המהפכה ברפואת הילדים: האם המערכת מוכנה לעומס?

פרופ' פרנק אוברקלייד, ממובילי טרנד רפואת הילדים ההתנהגותית בעולם, מתכוון להכשיר את הרופאים באיתור בעיות התפתחותיות והתנהגותיות ולהפוך אותם בין השאר ליועצי הנקה ושינה

פרופ' פרנק אוברקלייד / צילום: יחצ
פרופ' פרנק אוברקלייד / צילום: יחצ

רופאי ילדים רואים הרבה גרונות. הרבה גרונות והרבה אוזניים. פרופ' פרנק אוברקלייד, רופא ילדים מאוסטרליה, רוצה "להוציא מהגרון" את הרופאים ולשנות באופן משמעותי את הגדרת התפקיד שלהם, והוא רוצה להתחיל את המהפכה הזאת בישראל.

בעולם קוראים לטרנד שאוברקלייד מוביל "רפואת ילדים התנהגותית והתפתחותית", והכוונה היא לכך שרופא הילדים יהיה כתובת למגוון רחב של בעיות, כמו הפרעות אכילה, קשיי תקשורת, התפתחות מוטורית, הפרעות שינה, הרטבה, חרדות ועניינים נוספים שעד היום רופא הילדים לא היה כתובת לגביהם, לפחות לא בעיני רוב הציבור בישראל.

למעשה, סקר שנעשה באחרונה גילה שבכל השאלות הללו הורים פונים קודם כול לגננת, אחר כך לחבר או בן משפחה, אחר כך לאינטרנט ורק בעדיפות שלישית לרופא הילדים. גם הרופאים עצמם לא מרגישים שהם כתובת בעניינים כאלה, שלא הוכשרו בהם כלל.

"פרויקט גושן" שמניע אוברקלייד בישראל ומיזם "ביקור בריא" בקופת חולים מאוחדת שבה הוא מעורב אמורים לשנות את פני הדברים. בחזונו של אוברקלייד, רופא ילדים המקבל ילד לטיפול בגלל דלקת בגרון או כל דבר אחר יפנה להורה וישאל, "יש עוד משהו שמטריד אותך?" וגם יוכל לתת מענה ראשוני לכל בעיה שתעלה.

לפי אותו חזון, רופא יוכל לברר אם הילד חרדתי ועצבני משום שאינו ישן או שאולי הוא אינו ישן משום שהוא עצבני; האם ילד אינו אוכל כי יש לו בעיית עיכול או שמדובר בבעיה התנהגותית. הרופא יוכל להנחות את ההורים כיצד לפעול, ורק אם התערבותו הראשונית לא תועיל יפנה את הילד והוריו לגורם מקצועי אחר.

קיראו עוד ב"גלובס"


היום, הורים פונים לגורם מקצועי פרטי או מופנים ישירות לשירותי התפתחות הילד מטיפת חלב. "אם לרופא יהיו מעט כלים הוא יוכל אולי לפתור חלק מהבעיות לפני ההגעה למערך התפתחות הילד, שבו התורים ארוכים", אומרת ד"ר חוה גדסי, המיישמת את התוכנית בישראל, לצד אוברקלייד. "התורים ארוכים עד כדי אי רלוונטיות בחלק מהמקרים, כי אם ילד צריך להמתין חצי שנה כדי שיעזרו לו להתפתח, בינתיים הוא כבר התפתח, ולאו דווקא כפי שרוצים".

חלון ההזדמנויות: טיפול עד גיל 5

אוברקלייד פועל מתוך תחושת דחיפות עזה. הוא מאמין גדול וקיצוני למדי בתזה שלפיה יש חלון הזדמנויות מסוים מאוד להתפתחות תקינה. לדבריו, ילדים מגבשים את הבסיס העיקרי לחייהם מכל בחינה - בריאותית, קוגניטיבית והתנהגותית - עד גיל חמש, ומה שלא נעשה עד אז, קשה מאוד לתקן בהמשך.

מבחינת אוברקלייד, כל הילדים בסכנה. "המוח הצעיר הרבה יותר רגיש לזיהום, לסטרס, להיעדר גירויים", הוא אומר ל"גלובס". הוא מביט בילדים בני 3-4 שצורכים ממתקים, ורואה את הסוכרת שיפתחו בגיל 50; בילד משועמם בסביבה נחשלת הוא רואה את חוסר היכולת לניוד חברתי בעתיד; בהפרעת קשב קלה הוא רואה את הפוטנציאל של ילד להפוך לפושע או מובטל אם לא יטופל.

אוברקלייד מאמין שניתן לעצור את כל אלה בשלב מוקדם. "לעולם לא נוכל לרפא את הבעיות שאפשר למנוע", הוא מצהיר. "מסגרות התיקון כמו בתי חולים, בתי סוהר ומערכות הוראה מתקנת - כולן על סף קריסה, והדרישות מהן רק מתגברות. אין לנו ברירה אלא לעצור את הבעיות הללו כשהן קטנות כדי ליצור כלכלה בת קיימא".

תחושת הדחיפות הזאת מתנגשת באסכולת "המוח הגמיש" של מומחים בתחומי הפסיכולוגיה והנוירולוגיה, ולפיה חלון הזמן הקריטי הוא פחות קריטי מכפי שחשבנו. לפי אסכולה זו, בני אדם יכולים תמיד להשתנות ולכן אולי כדאי להימנע מהתערבות מוקדמת מדי, כדי לאפשר לדברים להסתדר מעצמם ובתוך כך לחסוך באופן משמעותי במשאבים ובלחץ.

"גמישות המוח אף פעם לא נעלמת לגמרי, אבל נחלשת מאוד עם כל שנת חיים אחרי השנים הראשונות", עונה על כך אוברקלייד. "אפשר ללמוד שפה בגיל 60, אבל הדבר ידרוש מידת מאמץ שונה לגמרי וגם התוצאה תהיה אחרת. יש דוגמאות קיצוניות יותר, כמו לימוד שפה לילד חירש. אם לא מתערבים בזמן, עד גיל 3 לכל המאוחר, תישאר בילד פגיעה שפתית קשה.

"בעבר דיברנו על 'חלונות קריטיים' והיום מדברים יותר על 'חלונות רגישים' (sensitivity windows) שבהם ההתערבות היא האפקטיבית ביותר. זה נכון לא רק להתפתחות המוח. למשל, יש מחקרים המראים שרצפטורים של טעם ומנגנוני הרעב והשובע מתקבעים בגיל מאוד מוקדם ואחר כך קשה מאוד לשנותם".

10 דקות לתור: זה חייב להשתנות

אוברקלייד מנהל מרכז אקדמי במלבורן, אוסטרליה, שפועלים בו 200 חוקרים של שיטות להעצמה קהילתית שתשפר את בריאות הילד. המטרה המוצהרת של המרכז היא לרדת ממגדל השן ולהשפיע על בריאות הקהילה בפועל. אוברקלייד ביצע תוכניות התערבות כאלה במדינות רבות. הוא עבד במדינות אפריקה, בסביבות נחשלות בארה"ב וגם בסביבות עשירות יותר.

הרומן שלו עם ישראל החל לפני 6-7 שנים, כשהיה פרופסור אורח באוניברסיטת בן גוריון. באותה תקופה נשא הרצאה בפני רופאים במחלקת הילדים של בית החולים הדסה ועורר התלהבות. מתוך הקשר שנוצר נולד "פרויקט גושן", על שם המסעדה שבה הוקם ובה נפגשו רופאי ילדים בכירים.

הפרויקט הוא מיזם משותף של בית החולים לילדים של הדסה, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, החברה הישראלית לרפואת ילדים אמבולטורית, משרד הבריאות וקופות החולים, והוא מתמקד בהכשרת רופאי ילדים בהתערבות התפתחותית-התנהגותית.

"אנחנו מתכננים לפעול בשלוש רמות", אומר אוברקלייד. "ברמה הראשונה, כל רופא ילדים בישראל יקבל הכשרה קצרה וממוקדת בהתפתחות ילדים ויהיו לו תשובות לשאלות על בכי, גמילה מחיתולים, הנקה וליקויי התפתחות; ברמה השנייה, ניצור שכבת רופאים 'מומחי התפתחות', שיקבלו הכשרה נרחבת בשיטה שלנו.

ברמה השלישית, נפנה רופאים לפרויקטים ספציפיים של הצלת ילדים משכבות מוחלשות, למשל במגזרי החרדים והערבים. באוכלוסיות הללו פועלים היום מלכ"רים איכותיים, אבל ילדים רבים באים במגע קודם כול עם רופא המשפחה ולעתים רק בגיל מאוחר הולכים לגן עירוני או לגן רשמי. לכן הרופא חייב להיות קשוב למגוון הבעיות שלהם, לא רק הבריאותיות".

"שירותי הרפואה והרווחה בישראל מצוינים", מוסיפה גדסי, "אבל הבעיה היא בחיבור ביניהם. רופא יכול לשבת 100 מטר ממועדונית ובכלל לא לדעת שהיא קיימת. הורים משתפים אותו בבעיות שקשורות לרווחה, ואין לו שום תשובה לתת להם".

בהשראת החזון של אוברקלייד החליטו בקופת חולים מאוחדת להקצות לכל ילד פגישה של חצי שעה בשנה עם רופא ילדים במטרה לאתר מחלות כרוניות ובעיות התנהגותיות-התפתחותיות. חצי השעה הזאת אמנם מכבידה על המערכת, אבל לדברי אוברקלייד זו רק ההתחלה. בהמשך יקצו לכך זמן רב יותר.

- אתה רואה את רופא הילדים משמש גם כיועץ הנקה ותזונה?

"כן, כי לא כל ההורים יכולים להגיע ליועצים הללו ולא כולם בכלל מודעים לכך שיש בעיה, אז אף שהדבר מעמיס על הרופאים והם לא תמיד רואים את זה כחלק מהמקצוע שלהם, אין ברירה, כי אין לנו דרך אחרת להגיע עם הנושאים הללו לציבור הרחב.

"את הסיפור הזה של 10 דקות לתור חייבים בכל מקרה לשנות. אני לא חושב שהייתי מסוגל להיות רופא ילדים במערכת כזאת. מה התענוג בלהיות רופא ילדים אם אינך יכול ליצור קשר עם ילד? הרי אני הגעתי למקצוע כדי להיות בקשר עם אנשים ובאופן ספציפי עם ילדים. זה האתגר של מערכת הבריאות, והוא יחסוך כסף בהמשך".

פרופ' אלי סומך, ראש איגוד רופאי הילדים, מסכים עם הטענה שמעבר לרפואת ילדים התפתחותית והתנהגותית היא כורח המציאות. "אפילו רביצה מוגזמת מול הטלוויזיה היא עניינו של רופא, כי היא מובילה להשמנה ובעיות בריאות", הוא אומר, אבל הוא גם מודה שהרופאים יתקשו להתמודד עם העומס ודרושה חשיבה מעמיקה על התקצוב. "אנחנו צריכים גיבוי. זו הדרך היחידה שנוכל ליישם את רפואת הילדים החדשה", הוא אומר.

"אנחנו היום במו"מ עם הקופות וזה באמת נושא רגיש", אומרת גדסי, "מערכת התגמול של רופאי הילדים היום ממש לא ערוכה לזה. המערכת מתמרצת אותם להגיע לאבחנה רפואית במהירות האפשרית ולא להשאיר הרבה מקום לשאלות - לא לשאלות שלהם להורים ולא לשאלות של ההורים אליהם. אנחנו מסבירים שהחיסכון במשאבים למערכת הבריאות הוא לא רק בעתיד הרחוק, כשנמנע מן הילדים של היום סוכרת ולחץ דם. הוא גם מיידי, כי בבעיות הפתירות יחסכו הפניות מיותרות להתפתחות הילד ובבעיות גדולות, למשל אוטיזם, הזיהוי המוקדם יוביל לטיפול יותר יעיל".

טיפת חלב: למה לא להשקיע בה?

לשאלה אם בהעברת התחומים הללו לאחריות רופאים, לא נגלוש לעולם של רפואת יתר של ילדים ונסתכן בהפיכת כל בעיית התנהגות לעניין רפואי, עונה אוברקלייד: "זו באמת הבעיה כשמאבחנים ילדים בבדיקות סקר נוקשות בלי לתת ביטוי להבדלים בין-אישיים. דווקא בעולם של היום, כדי לקבל שירות צריך דיאגנוזה. כדי לקבל תמיכה של מומחה תקשורת, צריך הגדרה של 'אוטיזם'.

כדי לקבל הכוונה בגמילה, צריך אבחנה של 'לא שולט בצרכים'. הדיאגנוזה ברגע הראשון מועילה לכולם. ההורים מקבלים מסלול טיפול ברור והרופאים עושים את מה שהוכשרו לו בבית החולים. אבל מה שהילד צריך הוא לפעמים לא טיפול רפואי ממש אלא תשומת לב וטיפול תומך. העובדה שמתאים לעשות זאת אצל רופא לא אומרת שהטיפול צריך להיות 'רפואי' ממש, צריך פשוט לשנות את אופן החשיבה של כולם".

- אולי איש הקשר הראשוני לא צריך להיות רופא הילדים, אלא גורם אחר שכולם צריכים לפגוש חצי שעה בשנה - פסיכולוג או עובד סוציאלי. כך לא נהפוך רופאים למה שאינם וגם נחסוך משאבים, כי רופא זה עניין יקר.

גדסי: "לרופא ממילא כולם הולכים, וכך אנחנו גם מפחיתים את הסטיגמה דווקא. כולם מטופלים באותו מקום".

- מה תפקידה של "טיפת חלב" במערכת הזאת?

סומך: "בטיפת חלב מטפלים בילדים עד גיל שנתיים, והבדיקות מבוצעות במקביל לחיסונים. לאחר מכן יש היענות מאוד נמוכה לתורים ואנחנו מאבדים את המומנטום בשנים קריטיות. אבל טיפת חלב היא מערכת מצוינת וייתכן שהמומחים המיוחדים שלנו לרפואה התפתחותית יישבו דווקא שם".

יעל סגל, פסיכולוגית קלינית המנהלת את המכון לקשר הורה-תינוק ע"ש זיאמה ארקין במרכז הבינתחומי הרצליה, חושבת שהיה עדיף להשקיע את המשאבים בטיפוח של מרפאות טיפת חלב. "הרעיון הבסיסי של התוכנית מצוין, הפיצול בין המקצועות של הפסיכולוג והרופא בעייתי והניסיון לחבר ביניהם חשוב", היא אומרת, "אבל מניסיוני, התוצאות הטובות ביותר עבור הילד מושגות כאשר נמצאים בקשר ותיאום עם רשת מרפאות טיפת חלב.

"אם יוסיפו ויטפחו את הכשרת העובדים שם התוצאות יהיו טובות עוד יותר. זו הרשת שבה צריך להשקיע את המשאבים - ברופאים ובאחיות. אין לי ספק שלאחר חיזוקה הורים יגיעו לשם לייעוץ והדרכה. יש בקהילה צמא גדול לשירות כזה. מדוע להעמיס על רופא הילדים ייעוץ הנקה? אחות טיפת חלב תעשה זאת מצוין לאחר שהרופא שיושב לצדה יפנה את הילדים אליה. הערך המניעתי של שיתוף פעולה עם טיפת חלב ראוי לתשומת לבם של יוזמי התוכנית. חבל שמזניחים את המערכת החשובה ביותר ברפואה הראשונית והאפקטיבית ביותר באיתור מוקדם ומניעה".

סגל תוהה גם על מהות ההכשרה של הרופאים. "אם ההכשרה תהיה פורמלית בלבד, כלומר מערך קורסים חד-פעמי, ההצלחה תהיה חלקית בלבד. כדי לשמור על רמה מקצועית הולמת חייב להיות שיתוף פעולה יומיומי בין המומחים השונים, שיתוף המתאפשר במיוחד במסגרת התחנות של טיפות החלב".

ד"ר ליזה רובין, מנהלת המחלקה לאם וילד במשרד הבריאות, האחראית על מערך טיפות חלב, דווקא בעד הכשרת רופאים לטיפול ראשוני בבעיות שאינן לגמרי רפואיות. "חשוב שהרופאים שעובדים בקהילה יידעו להתמודד עם הבעיות ההתפתחותית וההתנהגותיות, אבל הטיפול המעמיק צריך להיות במכונים להתפתחות הילד. רופאי ילדים בקהילה הם שותפים שלנו. יש בעיות לא מעטות שניתן לטפל בהן טיפול ראשוני, למשל בעיות שינה לא חמורות, שניתן לפתור על ידי הדרכה קצרה יחסית. זה לא במקום מכונים להתפתחות הילד".