לכתבה הקודמתהשכר בפיננסים: ולפעמים החגיגה נגמרת לכתבה הבאההבדלים בין קרן פנסיה לביטוח מנהלים

ביטוח התפור למידותיך- כיצד תתאים את ביטוח הפוליסה לסוג העיסוק שלך?

במקרים של אובדן כושר עבודה, פוליסה המותאמת לסוג העיסוק הספציפי של המבוטח יכולה להקל. כיצד נוכל להתאים את הפוליסה לעיסוק שלנו?

03/09/2012, 10:18
עו"ד ערן יעקובוביץ
Cisco בפייבוק
עו"ד ערן יעקובוביץ / צלם: יחצ

דני שימש נהג אמבולנס שנים רבות, עד שיום אחד חלה במחלה שאילצה אותו לרדת מההגה. הנהג, שביקש לפדות את פוליסת אבדן כושר עבודה, נתקל בסירוב מצד חברת הביטוח. לא הייתה מחלוקת בין הצדדים כי התובע לא יכול לחזור להיות נהג אמבולנס, אך יחד עם זאת טענה חברת הביטוח כי הוא יכול, ואף עובד בפועל, כמנהל תחנת אמבולנסים ולכן לא איבד את כושר עבודתו כהגדרתו בפוליסה. בית משפט השלום דחה את טענת חברת הביטוח וקבע כי שעה שהתובע אינו יכול לחזור להיות נהג אמבולנס הוא זכאי לתגמול חודשי. חברת הביטוח לא ויתרה וערערה לבית המשפט המחוזי בתל אביב. במהלך המשפט, הראתה החברה שלמעשה ממלא הנהג תפקיד של מנהל תחנת אמבולנסים והוא יכול להמשיך ולמלא תפקיד זה ללא נהיגה. בית המשפט המחוזי הסכים עם טענה זו, וקבע כי זוהי מהות הפוליסה בה היה מבוטח הנהג, אשר לא כיסתה את עיסוקו הספציפי אלא עיסוקים סבירים אחרים, ולכן לא יקבל את כספי הפיצויים אותם דרש.

אבדן כושר עבודה? תלוי איזה כושר

מבוטחים רבים לא מקדישים מחשבה מרובה להתאמה של פוליסת הביטוח שלהם, לעיסוק הספציפי בו הם עובדים. למעשה מדובר בפעולה קריטית שיכולה להכריע עתידו של אדם לרווחה או לחיי דוחק. אדם אשר אינו מחזיק בפוליסה המתאימה לעיסוק שלו, עלול למצוא עצמו נאבק בחברות הביטוח על מנת לקבל את הפיצוי המגיע לו. חברת הביטוח, מצידה, תציע לו לעסוק בתחום אחר. לכן, בעת רכישת פוליסת אובדן כושר עבודה, חשוב להתאים את הפוליסה לסוג העיסוק של המבוטח.

איך בעצם אפשר להתאים את הפוליסה לסוג העיסוק ?

אם אדם לא יוכל לעבוד מבחינה בריאותית ופרנסתו העתידית תהיה בסכנה עקב אירוע תאונתי, במידה והוא מבוטח, הוא זכאי יקבל תשלום חודשי מחברת הביטוח ובכך להבטיח את עתידו הכלכלי ואת עתיד משפחתו, לפחות חלקית.

ברכישת פוליסה הכוללת כיסוי למקרים של אובדן כושר עבודה, חשוב לשאול באופן מפורש על סוג הכיסוי לאובדן כושר עבודה בפוליסה.

שלושה סוגי ביטוח מיועדים למקרים של אובדן כושר עבודה :

הסוג הבסיסי - ביטוח לכל עיסוק או מקצוע.

ביטוח מסוג זה איננו מתייחס לכישורים ספציפיים ו/או הכשרה של המבוטח . לדוגמה: עובד היי טק, בעל פוליסת "לכל עיסוק או מקצוע", חלה במחלת עיניים כלשהי. בעקבות מצבו הרפואי, נבצר ממנו מלשבת מול מחשב ולמעשה לא יכול לעבוד בענף ההיי-טק או בכל עבודה אחרת מול מחשב. חברת הביטוח תטען, בבואו לבקש את כספי הביטוח, שהעובד אמנם איבד את כושרו לעבוד בחברת הייטק כבעבר, אולם הוא כשיר לעבוד במגוון עבודות אחרות מהן יוכל להתפרנס, כמו למשל שומר בחניון, ולכן תסרב לאפשר לו לממש את כספי הפיצויים שצבר בפוליסה. כך ייאלץ העובד לחפש תעסוקה בתחומים השונים מהותית מעיסוקו המקורי, ולמצוא בהם את פרנסתו העתידית.

עיסוק סביר אחר

סוג נוסף של פוליסה, טובה יותר, נקראת "עיסוק סביר אחר", המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו של אותו עובד.
לדוגמה, נגר חלה במחלה הגורמת לרעידות קשות בשתי ידיו ולמעשה מונעת ממנו לנסר קרשים לעבודתו. הנגר מחזיק בפוליסה מסוג "עיסוק סביר אחר", ולכן חברת הביטוח תציע לו להיות יועץ בנייה בחנויות 'עשה זאת בעצמך' בהם הידע שלו והניסיון יכולים לבוא לביטוי ללא צורך ממשי בביצוע העבודה הפיזית הספציפית הכרוכה בנגרות.


פוליסה עיסוקית

הפוליסה בדרגה הגבוהה ביותר היא הפוליסה העיסוקית - פוליסה המתאימה לעיסוק הספציפי של המבוטח. אם יוכיח שלאור המצב איננו יכול להמשיך ולעבוד בעיסוק הספציפי בו עסק קודם להיותו באובדן כושר עבודה, יקבל את התשלומים החודשיים הקבועים. לדוגמה, מורה בבי"ס או גננת אשר חלתה במחלה ואיבדה את יכולת הדיבור ואינה יכולה לעבוד כמורה או גננת, תזכה לכספי הביטוח כיוון שהחזיקה פוליסה עיסוקית שהותאמה לצרכיה.

אז למה לא כולם קונים פוליסה עיסוקית?

ככל שהפוליסה יותר ספציפית ומותאמת למבוטח , היא יותר יקרה, כי הסיכון של חברת הביטוח למקרה בו תאלץ לשלם למבוטח את כספי הביטוח, הוא יותר גדול. שנית, העיסוק עצמו - מקצועות מסוימים נחשבים למסוכנים יותר. מנקה חלונות בגורדי שחקים ו/או בנאי על פיגומים הינם מקצועות מסוכנים וסביר להניח כי אף חברת ביטוח לא תציע פוליסת עיסוק ספציפי כזה לעיסוקים אלה . פוליסות אלה מוצעות לרוב, לעובדי צווארון לבן - מנהלים למיניהם, עורכי דין, רואי חשבון.

באופן כללי שככל שההשכלה רחבה יותר והושקעו שנים ומשאבים ברכישתה, כך גדלה חשיבותה של פוליסה עיסוקית המותאמת למבוטח. פוליסה כזו תוכל למנוע מאבקים משפטיים במקרים של אובדן כושר עבודה, ולספק שקט נפשי לעתיד הבריאותי והמקצועי של המבוטח.

איך מחושבים הפיצויים?

תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה הינם לרוב סכום קבוע שנקבע מראש על ידי הצדדים ע"ס הצעת הביטוח (בקשת המבוטח ו/או בעל הפוליסה) ובהתאם לסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח בפוליסה.

סכום הביטוח לאובדן כושר עבודה יכול להיות סכום קבוע חד ערכי הצמוד למדד כשלהו (מדד מחירים לצרכן, רווחי השקעות וכו') או לחילופין יכול להשתנות מידי חודש בהתאם לגובה הפרמיה המשולמת. במקרה האחרון, המבוטח ו/או בעל הפוליסה קובעים אחוז פרמיה, וממנו נגזר השכר, כך שבמידה והשכר גדל, כך גם סכום הביטוח בהתאמה (במגבלת 10% מהשכר, שכן מעבר לכך, בד"כ נדרשת הצהרת בריאות חדשה).

במקרה וחברת הביטוח מכירה במבוטח במצב של אובדן כושר עבודה היא תשלם לו תגמול מידי חודש בחודשו ותשחרר אותו מתשלום פרמיות הביטוח (במידה ונרכש כיסוי לשחרור מתשלום פרמיות) כל עוד המבוטח במצב של אובדן כושר עבודה.

ברוב רובן של הפוליסות הכוללות כיסוי של אובדן כושר עבודה קיים סעיף הקובע תקרה פיצוי של 75% מההכנסה המוצהרת בפועל לרשויות המדינה ב- 12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, וזאת מכל הביטוחים ו/או קרנות הפנסיה שרכש המבוטח יחד. יצויין כי סעיף זה הוסף בהתאם להנחיה של המפקח על הביטוח.

לפיכך, על המבוטח לוודא כי הוא לא משלם פרמיות ביטוח עבור פיצוי יתר, שבבוא היום, לא יהא זכאי לו. לדוגמא, מבוטח ביטח עצמו בשלוש חברות ביטוח שונות כאשר בכל אחת מהן סכום הביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה הינו 5,000 ₪, ואילו שכרו הממוצע ב- 12 החודשים שקדמו להיותו באי כושר עמד ע"ס של 8,000 ₪, אזי יהא זכאי משלושת חברות הביטוח גם יחד לקבל 6,000 ₪ בלבד (75% מ- 8,000 ₪), חרף העובדה ששילם פרמיות עבור סכום ביטוח של 15,000 ₪.

כמו כן, יש לשים לב, כי בפוליסות מסוימות קיים סעיף קיזוז של התגמולים להם זכאי המבוטח מהמוסד לביטוח לאומי - כך שבמקרה של תאונת עבודה אשר תוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי המזכה בכספים מהביטוח הלאומי - אזי כספים אלה יקוזזו מהתגמול החודשי הקובע בפוליסה. צריך לזכור ולדעת, כי בד"כ חברת הביטוח מוכנה לבטל סעיף קיזוז זה בתוספת פרמיה.

נקודה אחרונה בעניין זה, יכול אדם לרכוש הרחבה לכיסוי של אובדן כושר עבודה הקובעת שגם אם המבוטח הינו באובדן כושר עבודה חלקי, עדיין יהא זכאי לתגמולי ביטוח אולם הפיצוי יהא חלקי ביחס לפגיעה בכושר השתכרותו, כך שאם הינו באי כושר בשיעור 35%, יוכפל סכום הביטוח ב- 35% וזה יהא הפיצוי החודשי.

עו"ד ערן יעקובוביץ’ שותף במשרד עו"ד צבי יעקובוביץ’ ושות' העוסק בדיני ביטוח ונזיקין

גלובס לחודש היכרות – כל הכתבות, המאמרים וטורי הדעה אצלך מדי ערב >>
 

 
 
 
מהפכה בטכנולוגיית המידע: צפו בסביבת העבודה החדשה
(The New Collaboration Workspace) ■ מהפכה זו מונעת ע"י מספר מגמות כגון גידול אדיר במספר הטלפונים החכמים, מחשבי לוח וטכנולוגיות רבות נהיות פשוטות יותר והמעבר לשירותים מבוססי ענן
טיפים לעסקים: כך תקימו את הרשת הנכונה לעסק שלכם
טיפים לבחירת הרשת הנכונה לעסק שלכם
מגמה חדשה: ליסינג גם לציוד תקשורת
מגמת רכישת הציוד בליסינג מעמיקה בשוק התקשורת בישראל
 
 
המדריך להישרדות בזמן מלחמה
4 טיפים לעסקים קטנים-בינוניים
שאלות ותשובות: זכויות העובדים באזור הלחימה בדרום
על רקע מבצע "עמוד ענן", משרד התמ"ת פרסם מקבץ שאלות ותשובות בנושא זכויות וחובות העובדים ■ האם עובד הנעדר מהעבודה בגלל המלחמה זכאי לפיצוי?
התמ"ת מפעיל מוקד לפניות הציבור בנוגע לזכויות עובדים במצב חירום
המוקד ייתן מידע בנושאים הנוגעים למערך מעונות היום, הנחיות לעובדים במפעלים חיוניים וחובת התייצבות במקומות עבודה, מידע וסיוע לעסקים קטנים ועוד
שלום שמחון חתם על צו לגיוס עובדים במפעלים חיוניים
עקב המצב בדרום, חתם שר התמ"ת על צו המאפשר גיוס עובדים במפעלים למתן שירותים קיומיים באזור שחלה עליו הכרזת שר הביטחון בדבר מצב מיוחד בעורף
 
 
דרושים עובדים בינוניים
" שהמנהלים אינם מבינים כי אתגר השירות אינו למצוא עובד נדיר באיכויותיו, אלא בניית מודל שירות המאפשר לעובד הממוצע לתת שירות מעולה באופן שגרתי"
מבחן המרשמלו של המנכ"ל והדירקטוריון
למרות שמנהלי חברות מבינים את חשיבות השירות ויצירת אמון עם הלקוח, הם אינם עומדים בפיתוי למקסם את הרווחים בטווח הקצר גם במחיר שבירת האמון עם הלקוחות
למי שייך הפטנט- לעובד או למעסיק?
עד לא מזמן התשובה לשאלה זו הייתה ברורה - למעסיק כמובן. אולם, לפני מספר שבועות דן בית המשפט העליון בסוגיה ומתברר כי התשובה לשאלה זו איננה כה ברורה.
תעודת ביטוח למפתחי אפליקציות
אילו אמצעים עומדים בפני מפתח התוכנה כדי להגן על יצירתו?
 
תוכן מקודם