לכתבה הקודמתכשסימן מסחרי פוגע בתחרות הוגנת- "Design Center" אינו זכאי להגנה כסימן מסחר לכתבה הבאההאתר בבנייה: מה חשוב לדעת לפני שמקימים אתר?

היתרונות והחסרונות בפוליסה קבוצתית

יתרונות חסרונות ומה באמת חשוב לבדוק בפוליסה

Cisco בפייבוק
רפואה / צלם: Yanik Chauvin/Shutterstock.com. א.ס.א.פ קראייטיב
רפואה / צלם: Yanik Chauvin/Shutterstock.com. א.ס.א.פ קראייטיב

הדאגה לעתיד הרפואי, הן מבחינת ההיבט הבריאותי והן מבחינת ההיבט הכספי (יוקר הטיולים) הופכת לממשית יותר עם תהליך ההתבגרות , שכן העלייה בגיל מביאה עימה עלייה בצרכים הרפואיים שלנו. בשנים האחרונות ניכרת עלייה במספר האזרחים הרוכשים ביטוחי בריאות משלימים לאור העובדה שסל השירותים של קופ"ח איננו עומד לרשות האזרח בכל מקרה וללא הגבלה כספית. במסגרת מגמה זו, אנו עדים אף לעלייה במספר הרוכשים ביטוחי בריאות הנוספים לביטוח המשלים של קופות החולים.

ביטוחי בריאות הם חלק מרכזי מההוצאות השוטפות שלנו בתחום הבריאות. ביטוחים אלו הפכו למצרך יקר ערך, אשר משמש חברות רבות ומעסיקים כדרך לתגמל עובדים על ידי הצעת פוליסות קבוצתיות לכל העובדים. יותר ויותר ארגונים מכניסים לתנאי ההעסקה של העובדים פוליסות קבוצתיות, בין אם מטעם החברה עצמה ובין אם מטעם העובדים. לרוב, מדובר בארגונים בעלי כמות גדולה של עובדים, לרוב עשרות ומעלה אשר מהווים כוח צרכני מול החברות המבטחות, ויכולים לרכוש ביטוחים אלו בתנאים מועדפים, לרוב אף מדובר בתנאים שלא ניתן היה לקבלם במסגרת פוליסה פרטית.

בין הארגונים אשר עושים שימוש בפוליסות קבוצתיות ניתן למנות את משטרת ישראל , ארגוני המורים, חברות היי טק ועוד. פוליסות אלו כמובן שונות האחת מהשנייה בתנאים השונים ובהסכמי ההתקשרות עם חברת הביטוח, אך באופן קטגורי ניתן לומר כי הן מציעות רמות כיסוי שונות הבאות לפצות על מקרים בהם הפוליסה הרגילה לא תכסה.

מה הן בעצם הפוליסות הקבוצתיות ?

פוליסה קבוצתית היא פוליסה אשר נרכשת עבור ארגון ומיועדת לחברים בו - כלל העובדים, מצטרפים חדשים, ולעיתים גם בני משפחות העובדים. הפוליסה הקבוצתית נוצרת בעקבות "הסכם מסגרת" בין הארגון ובין חברת הביטוח, כאשר על פי רוב אותו ארגון הוא בעל הכוח העיקרי ולפיכך גם בעל היכולת להכתיב את תנאי הפוליסה. רוב הארגונים הגדולים אף מסתייעים ביועצי ביטוח מיוחדים, שהינם בעלי ניסיון בניסוחי פוליסות ובניהול מו"מ לשיפור התנאים. הסכם מסגרת זה כולל בתוכו תתי הסכמים בין חברת הביטוח ובין כל מבוטח ומבוטח והם אחידים כלפי כל המבוטחים, כך שאין אפשרות למבוטח בודד להחליט כי הוא מבקש שיחולו עליו תנאים אחרים.

בניגוד לפוליסות הפרטיות הקיימות בשוק, העובדה שחברת הבית זכתה לבטח כמות נכבדת של לקוחות חדשים, הופכת את העסקה למשתלמת ולכן תנאי העסקה נוחים יותר - המבוטח אינו נדרש למלא הצהרת בריאות, ניתן כיסוי ביטוחי נרחב מאוד, וכמובן - התשלום החודשי נמוך ביותר או לעיתים לא נלקח מכיסו של העובד.

הצהרת בריאות

כפי שצויין, אחד היתרונות המרכזיים בפוליסות קבוצתיות הוא שרובן לא כוללות הצהרות בריאות. נסביר - אם אני , כאדם פרטי, אחליט לבטח עצמי בפוליסת בריאות פרטית, אצטרך לענות על מספר תנאים ולבסוף להצהיר הצהרת בריאות. הצהרה זו כוללות שאלות מפורטות על מצבי הרפואי, לרבות על שברים ישנים, ניתוחים שעשיתי בעבר, תאונות, מחלות וכו'. על סמך שאלות אלו בוחרת החברה האם לבטח אותי ובאילו תנאים. הליך זה נקרא בעגה המקצועית "הליך חיתום". כך, למשל, עשויה החברה להחליט לבטח אותי בתנאים הרגילים, או להחליט לבטח אותי בדמי ביטוח יקרים יותר (למשל בפרמיה שוות ערך ל 150% ובעגה המקצועית "בתוספת רפואית"), כן רשאית היא להחליט לבטח אותי, תוך שהיא מחריגה מן הכיסוי הביטוחי איבר מסוים או מצב רפואי מסוים כך שהביטוח לא יחול עליהם (למשל החרגת עמוד שדרה לאדם אשר סבל בעבר מפריצת דיסק, החרגת מחלת הסכרת ותוצאותיה) וכן עשויה החברה להחליט שלא לקבל אותי לביטוח רפואי כלל.

וויתורן של חברות הביטוח על שאלון הצהרת בריאות נובע הן משיקולים כלכליים למבטח (הליך בדיקת שאלון רפואי על ידי צוות רפואי הינו הליך יקר וכאשר עסקינן במאות ואלפי מבוטחים מדובר בעלויות אדירות) והן מתוך רצון להעניק למבוטח יתרון מיוחד, שכן מאפשר לכל אדם להתקבל לביטוח בלא קשר למצבו הרפואי, תוך שהוא כפוף לחריגים הכלליים של הפוליסה (כגון החרגת מצב רפואי ו/או מחלה שהיו למבוטח קודם להצטרפותו לביטוח, החרגת מומים מולדים, החרגת בעיות גנטיות וכו',חבלות יבשות ומחלות שגרתיות בד"כ לא יטרידו את המבטח). כך, מבוטח אשר סובל ממום מולד בלב, ככל הנראה לא יתקבל כלל לביטוח במידה וידרש למלא שאלון הצהרת בריאות. מדובר בסיכון שחברת הביטוח לא תסכים לבטח. מנגד, כאשר מבוטח זה יצטרף לפוליסה קולקטיבית, יתקבל הוא באופן אוטומטי לביטוח, אולם המבטחת לא תהיה חייבת בכיסוי ביטוחי בגין כל אירוע הקשור במום שבלב. ומהו היתרון במצב זה? למעט ליבו של המבוטח, כל יתר איבריו מבוטחים. אם למשל מבוטח זה ידרש לעבור ניתוח הקשור בעמוד השדרה, ליטול תרופה יקרה לטיפול במחלה אחרת, או לעבור השתלת כליות או כבד בחו"ל, הרי שאיברים אלו מבוטחים והוא יהיה זכאי כיסוי ביטוחי. מצב זה כמובן עדיף על פני דחייה מכניסה לביטוח. יחד עם זאת, יש לזכור כי אף בהעדר שאלון רפואי, חריגי הפוליסה הכלליים יחולו על כל המבוטחים.

יתרון נוסף בפוליסות קבוצתיות הינו שהן מאפשרות קבלה לביטוח כמעט בכל גיל. על פי רוב כאשר אדם רוכש ביטוח רפואי פרטי בגיל צעיר, מצבו הרפואי מאפשר לו קבלה לביטוח בלא תנאים מיוחדים או החרגות. ואולם בערוב הזמן אנו חווים תאונות, הידרדרות במצב הרפואי, כאבים, ניתוחים וכיו"ב- כל אלו ישפיעו על התוצאה החיתומית במקרה בו יבקש אותו מבוטח לעבור לחברת ביטוח אחרת. זו האחרונה, כאמור, תבצע הליך חיתום ורוב הסיכויים הם שהאוכלוסייה המבוגרת יותר תתקשה להתקבל בתנאים רגילים. לעומת זאת, הפוליסה הקבוצתית אינה מבחינה בין צעיר או מבוגר בשלב הקבלה לביטוח.

לא כל טיפול מכוסה

יחד עם כל היתרונות שהעלינו - אליה וקוץ בה, וכאן אנו מגיעים לחסרונות. אמנם במרבית הפוליסות הקבוצתיות אין צורך בהצהרת בריאות, אך מצבים בריאותיים מסוימים , המופיעים כסייגים בכתב הפוליסה, אינם מכוסים. לדוגמה - מומים גנטיים, פגמים מלידה וכו'. במצבים אלו, המבוטח לא יהיה מכוסה, ולכן חשוב להכיר את הפוליסה על כל מרכיביה. מבוטחים רבים, אשר לא הכירו את פרטי הפוליסה, נדהמים לגלות, בתקופות קשות, כי פוליסת הביטוח עליה הסתמכו, איננה מכסה את הטיפולים להם הם זקוקים. עובד במפעל גדול אשר פנה לקבלת פיצויים במסגרת הפוליסה , גילה כי מום בלב , ממנו סבל עוד מלידה, מונע ממנו לקבל פיצויים בגין מחלתו. בדיקת קפדנית של פרטי הפוליסה והצהרה של הפרטים המהותיים לעסקה, יכולים למנוע מצב עתידי שכזה.

מדוע מקומות עבודה מסוימים מציעים פוליסה קבוצתית בתשלום ואילו אחרים מציעים אותם ללא תשלום מצד העובד?

חלק מהפוליסות הקבוצתיות המוצעות לעובדים תלויות בתשלום חודשי קבוע, ואילו אחרות , כאמור, אינן תלויות בתשלום מצד העובד והמעביד לוקח את עלות הביטוח המלאה עליו. הסיבה לכך נעוצה בגודלו של הארגון, או בשפת הביטוח - הקולקטיב. ניתן לומר באופן כללי שככל שהקולקטיב הוא גדול וחזק יותר (כמו למשל חברת תקשורת גדולה, המעסיקה כמות גדולה של עובדים ומעניקה להם הטבות), הוא יהיה מסוגל לרכוש הביטוח עבור העובדים.

אפשרות אחרת הינה שקולקטיב רוכש עבור העובד פוליסה שהינה רובד בסיסי בלבד (למשל כיסוי לניתוחים, תרופות והשתלות) ואילו לעובד תהיה האפשרות "לשדרג" את הפוליסה ולרכוש כיסוי גם "למחלות קשות" (נספח אשר מזכה את המבוטח בסכום קבוע וחד פעמי כאשר מתגלית מחלה מבין רשימת מחלות סגורה כגון תקף לב, סרטן, טרשת וכו'), לרכוש פרק לכיסוי סיעודי וכיו"ב, כך שהעלות המוטלת על העובד בגין השדרוג הינה נמוכה יחסית (למעשה הוא לא קונה פוליסה מלאה אלא רק חלק ממנה) והוא מרוויח פוליסה בעלת היקף נרחב.

יתרון נוסף לגודלו של הקולקטיב היא כמובן בהשגת תנאי ביטוח מועדפים כגון תקופת אכשרה קצרה יותר, תקופת המתנה קצרה יותר וכו' .
נפשט את המונחים- תקופת אכשרה היא התקופה הראשונה לפוליסה שכל מה שקורה למבוטח במהלכה אינו בר ביטוח. למשל, אם מתגלית מחלה למבוטח יום לאחר שרכש את הביטוח ותקופת האכשרה היא לשלושה חדשים, אז המחלה לא תהיה מכוסה וגם כל דבר אחר המתגלה במהלך שלושת החודשים האלו. לעומתה, תקופת המתנה - היא תקופה שנכללת בתוך הביטוח, אולם התובע לא יקבל פיצוי בגין תקופה זו .כך, למשל, אם המבוטח הוא במצב של אבדן כושר עבודה למשך שלושה חודשים, אולם תקופת ההמתנה בסעיף זה הינה חודש שלם, אזי הוא יקבל פיצוי בעד חודשיים בלבד.

ניתן לומר, באופן כללי, כי ככל שהחברה גדולה יותר וחזקה יותר מול חברת הביטוח,תקופת ההמתנה תהיה קצרה יותר ועלות הפוליסה - זולה יותר .

מקומות עבודה גדולים , יוכלו לקחת את עלות הביטוח על עצמן, אך חשוב לומר כי גם כאשר העובדים נושאים בנטל תשלום הפוליסה, לרוב מדובר במחיר נמוך באופן יחסי לפוליסות אחרות ובאופן יחסי לתועלת העתידית .

איזה כיסוי מציעה הפוליסה הקבוצתית לבני המשפחה של העובד ?

מעבר להוספת כיסוי ביטוחי לעובד עצמו הפוליסה מביאה כיסוי גם למשפחתו ומאפשרת להכליל גם את בני המשפחה שהעובד בוחר לבטח . בן המשפחה הכלול בפוליסה , הופך למעשה למבוטח לכל דבר ועניין וזכאי לאותם הכיסויים ואותם התנאים לו זכאי המקורי המבוטח הראשי. כיסוי זה, התווסף למגוון הביטוחים הקיימים לכל תושב במסגרת שירותי קופת החולים ,הביטוח המשלים שלו, או ביטוחים פרטיים אחרים שעשה באופן פרטי. ואכן, במקרים מסוימים מכסה הפוליסה הקיבוצית של עובד טיפולים וביקורי רופא שהביטוח המשלים או ביטוח הבריאות הפרטי איננו מכסים. אך במקרים רבים, שתי הפוליסות מכסות את אותם הדברים, ומצב זה נקרא כפל ביטוח.

כפל ביטוח - חשוב לבדוק

רבים נוהגים לחשוב כי יוכלו לבטח עצמם בעזרת מספר גורמים שונים ובבוא היום ליהנות מכספי פיצויים ממספר רב של חברות ביטוח. למעשה, נקבע בחוק על ידי המפקח על הביטוח כי סך הפיצויים המשולמים לאדם לא יעלה על 75% המשכר הממוצע שלו ב 12 החודשים שקדמו לאירוע. ז"א, שאם ביטחתי עצמי בביטוח של אבדן כושר עבודה בשלוש חברות שונות , ואני מרוויח 10,000 ₪ בחודש, עדיין אקבל רק 7,500 ₪, כאילו הייתי מבוטח רק בחברה אחת. לכן, כאשר מוסיפים פוליסה קבוצתית על הפוליסה הקיימת, כדאי לבדוק אם אין חפיפה בין השתיים. יחד עם זאת, במקרים מאוד מסוימים, כמו למשל מוות, זכאי אדם (או המוטב) ליהנות מכלל הסכום. על מנת להכיר את מצבי כפל הביטוח, חשוב להתייעץ עם סוכן הביטוח ובכך להימנע משלם פרמיות כפולות. כדאי לבדוק שאין חפיפה בין הפיצויים, ואין טעם לשלם פעמיים פרמייה.

מהו נושא ההמשכיות בביטוחים, ומהי המשמעות של הרצף ?

פוליסות קבוצתיות על פי רוב מוגבלות בזמן (כל עוד תקף ההסכם בין המבטח ובין הקולקטיב). על מנת שלא יווצר מצב שבתום תקופת הביטוח יוותר אדם ללא פוליסה, קבע המפקח על הביטוח הנחיות לפיהן חברת ביטוח אשר ביטחה אדם בביטוח קבוצתי, חייב לאפשר לו -אם מבקש בכך- לעבור לפוליסת ביטוח פרטית הקיימת אצלה, תוך שימוש הרצף הביטוחי, כלומר ללא מילוי הצהרת בריאות חדשה והליך חיתום חדש. חשוב להבהיר- אין מדובר בהמשך לאותו ביטוח, בתנאי הביטוח הקבוצתי, אלא המבוטח רשאי לרכוש פוליסה פרטית אצל המבטחת, שהיא "מוצר מדף" הקיים אצל המבטחת, ובעלויות הקבועות אצל המבטחת לביטוח פרטי, לקבוצת הגיל של המבוטח במועד הכניסה. למעשה, מדובר כאן בזכות לרכוש ביטוח פרטי, תוך שימור הרצף הביטוחי. מדובר, כאמור, ביתרון שכן אם הארגון מחליט שלא לבטח מחדש את העובדים שלו, או שמחליט להעביר את העובדים לחברת ביטוח אחרת, או מסגרת פוליסה אחרת, הרי שהעובד יכול להחליט להישאר עם אותו המבטח וכל המחלות אשר צצו לו בתקופת הביטוח, לא יפגעו לו בכיסוי הביטוחי. הרצף הביטוחי מהווה יתרון חשוב, אשר מביא רבים לבחור בפוליסות הקבוצתיות .

כשמצטרפים לפוליסה קבוצתית - חשוב לבדוק

בשנת 2010 פרסם משרד האוצר נייר עמדה רשמי, שיועד למנהלי חברות הביטוח . הוא מצא כשלים רבים וליקויים חוזרים ונשנים בפוליסות השונות. מסתבר כי חברות הביטוח לא הציעו את המינימום הנדרש על פי התקנות לכל המבוטחים, לא הבהירו את תנאי הפוליסה במקרים רבים ולכן מורה משרד האוצר למנהלי חברות הביטוח לבצע את התיקונים באופן מיידי .

לעובד היחיד אין למעשה כוח מול המבטחת , כשלעצמו. הוא חלק מהקולקטיב, ולכן מצטרף להסכם שנחתם עם חברת הביטוח כמות שהוא והוא אינו יכול לשנותו. יחד עם זאת, צריך לשים לב להסכם עם ההצטרפות , לעבור על כל התנאים של הקולקטיב - החברה בה האדם עובד, בנושא הביטוח.שכן חברות שונות מחזיקות בתנאים שונים והסכמים קיבוציים שונים הנוגעים לדבר. החברה, כקולקטיב, אמורה לנהל מו"מ מול החברה המבטחת על התנאים ולטפל בבעיות שעלולות לצוץ , בעזרת ועד עובדים ו/או יועץ ביטוחי .

הדבר החשוב ביותר שעובד חייב לוודא, הוא אחריות החברה לנושא הביטוח - היועץ הביטוחי של החברה צריך להציב תנאי לחברת הביטוח החדשה שעליה לשמור על התנאים ועל ההמשכיות. ולבסוף כאמור, לוודא בעזרת בעל מקצוע, כי אין מצב של כפל ביטוחי.

עו"ד ערן יעקובוביץ’, שותף במשרד עו"ד צבי יעקובוביץ’ ושות' עוסק בדיני ביטוח ונזיקין

גלובס לחודש היכרות – כל הכתבות, המאמרים וטורי הדעה אצלך מדי ערב >>
 

 
 
 
מהפכה בטכנולוגיית המידע: צפו בסביבת העבודה החדשה
(The New Collaboration Workspace) ■ מהפכה זו מונעת ע"י מספר מגמות כגון גידול אדיר במספר הטלפונים החכמים, מחשבי לוח וטכנולוגיות רבות נהיות פשוטות יותר והמעבר לשירותים מבוססי ענן
טיפים לעסקים: כך תקימו את הרשת הנכונה לעסק שלכם
טיפים לבחירת הרשת הנכונה לעסק שלכם
מגמה חדשה: ליסינג גם לציוד תקשורת
מגמת רכישת הציוד בליסינג מעמיקה בשוק התקשורת בישראל
 
 
המדריך להישרדות בזמן מלחמה
4 טיפים לעסקים קטנים-בינוניים
שאלות ותשובות: זכויות העובדים באזור הלחימה בדרום
על רקע מבצע "עמוד ענן", משרד התמ"ת פרסם מקבץ שאלות ותשובות בנושא זכויות וחובות העובדים ■ האם עובד הנעדר מהעבודה בגלל המלחמה זכאי לפיצוי?
התמ"ת מפעיל מוקד לפניות הציבור בנוגע לזכויות עובדים במצב חירום
המוקד ייתן מידע בנושאים הנוגעים למערך מעונות היום, הנחיות לעובדים במפעלים חיוניים וחובת התייצבות במקומות עבודה, מידע וסיוע לעסקים קטנים ועוד
שלום שמחון חתם על צו לגיוס עובדים במפעלים חיוניים
עקב המצב בדרום, חתם שר התמ"ת על צו המאפשר גיוס עובדים במפעלים למתן שירותים קיומיים באזור שחלה עליו הכרזת שר הביטחון בדבר מצב מיוחד בעורף
 
 
דרושים עובדים בינוניים
" שהמנהלים אינם מבינים כי אתגר השירות אינו למצוא עובד נדיר באיכויותיו, אלא בניית מודל שירות המאפשר לעובד הממוצע לתת שירות מעולה באופן שגרתי"
מבחן המרשמלו של המנכ"ל והדירקטוריון
למרות שמנהלי חברות מבינים את חשיבות השירות ויצירת אמון עם הלקוח, הם אינם עומדים בפיתוי למקסם את הרווחים בטווח הקצר גם במחיר שבירת האמון עם הלקוחות
למי שייך הפטנט- לעובד או למעסיק?
עד לא מזמן התשובה לשאלה זו הייתה ברורה - למעסיק כמובן. אולם, לפני מספר שבועות דן בית המשפט העליון בסוגיה ומתברר כי התשובה לשאלה זו איננה כה ברורה.
תעודת ביטוח למפתחי אפליקציות
אילו אמצעים עומדים בפני מפתח התוכנה כדי להגן על יצירתו?
 
תוכן מקודם