אבד כושר העבודה? תפוצה רק אם לא ניתן לעבוד בעיסוק אחר

התנאים המקובלים לקבלת תגמולי ביטוח בפוליסת אובדן כושר עבודה רגילה הם שהמבוטח איבד את כושרו לעבוד בשיעור העולה על 75% ואינו מסוגל לעבוד בכל עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו ■ למדריך מעודכן – אובדן כושר עבודה

תאונת דרכים / צילום: איל יצהר
תאונת דרכים / צילום: איל יצהר

י' הינו נהג אמבולנס ובעל עסק עצמאי בתחום האמבולנסים, שביטח עצמו בפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה. לי' התגלה פרפור פרוזדורי הלב, שבגינו קיבל תגמולי ביטוח מלאים מחברת הביטוח למשך כמה חודשים, בגין פגיעה מלאה בכושר עבודתו.

עם זאת, לאחר כמה חודשים חדלה חברת הביטוח לשלם לי' תגמולי ביטוח וטענה כי הוא מסוגל לשוב לעיסוקו (כמנהל עסק של אמבולנסים), הוא לא איבד את כושר עבודתו כדי 75% ולחלופין לא נפגעה יכולתו לעבוד במקצועו או בעיסוק סביר אחר. י' הגיש תביעה לבית המשפט וטען שעיסוקו הוא "נהג אמבולנס", ואילו חברת הביטוח טענה שעיסוקו מוגדר בפוליסה "מנהל עסק של אמבולנסים" (בבעלותו שני אמבולנסים). האם צדקה חברת הביטוח שסירבה לפצות את המבוטח? מהי משמעות הגדרת העיסוק בפוליסה? מהי עמדת בתי המשפט והלכות בית המשפט העליון?

התנאים המקובלים לקבלת תגמולי ביטוח בפוליסת אובדן כושר עבודה רגילה הם שהמבוטח איבד את כושרו לעבוד בשיעור העולה על 75% ואינו מסוגל לעבוד בכל עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו.

במקרה זה קיבל בית משפט השלום את תביעתו של י' וציין כי הפוליסה תחומה לעבודה כנהג אמבולנס ולכן יש לבחון את הפגיעה בכושר עבודתו של י' כנהג אמבולנס, ויכולת זו נפגעה לחלוטין ולצמיתות, לכן יש לשלם לי' תגמולי ביטוח. חברת הביטוח, שלא השלימה עם פסק הדין, ערערה לבית המשפט המחוזי, שקיבל את ערעורה וקבע, בין היתר, כי עיסוקו של י' מוגדר בפוליסה "מנהל עסק של אמבולנסים", לכן י' יכול לנהל את העסק ולא צריך לנהוג בעצמו.

"בחינת נסיבות העניין לאור מבחני הפסיקה העלתה כי ניהול עסק למתן שירותי אמבולנסים מהווה עיסוק חלופי סביר לנהג אמבולנס מבחינה אובייקטיבית וסובייקטיבית, והרי הוא קשור בקשר ישיר לעיסוקו הקודם של י' ('מבחן הזיקה')". י' הגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון, שדחה את הערעור וציין כי "העיסוק הסביר החלופי עבור י' הוא ניהול עסקי אמבולנסים, קביעה העולה בקנה אחד עם חוות הדעת הגורסת שי' כשיר לעבוד בניהול אמבולנסים, להבדיל מנהיגה בהם".

פ' הינה מאמנת טניס שולחן במקצועה ובעלת תואר שני בחינוך גופני, שנפגעה בתאונת דרכים עת נהגה ברכבה הפרטי. במועד האירוע הייתה פ' מבוטחת בביטוח חיים, שכלל, בין היתר, כיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה. בעקבות התאונה הכירה חברת הביטוח בחבותה על פי הפוליסה ושילמה לפ' תגמולי ביטוח במשך כ-4 שנים. בתום תקופה זו הודיעה חברת הביטוח לפ' כי היא יכולה לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים המתאימים להשכלתה בהיקף העולה על 75%, באופן הפוטר את חברת הביטוח מחבות תגמולים.

חברת הביטוח טענה כי בפועל פ' הצליחה לעשות הסבה מקצועית למתווכת דירות, תוך השתכרות נאה, העולה על השתכרותה כמאמנת טניס שולחן. בעקבות הפסקתם של תגמולי הביטוח הגישה פ' תביעה בבית המשפט להמשך תגמולי הביטוח על פי הפוליסה. בית המשפט קבע כי פ' הוכיחה שאיבדה את כושר עבודתה במקצועה בשיעור של 75%, שכן היא סובלת מפגיעה משמעותית הגורמת לסחרחורת וחוסר יציבות, ועל כן אין בידה להמשיך ולעסוק בספורט בכלל, ובעיסוקה כמאמנת טניס שולחן בפרט. עם זאת, לפ' יכולת וכושר למידה נאים למדי, הצליחה לרכוש מקצוע חדש כמתווכת דירות, היא מתפקדת בו היטב ומשתכרת בו יותר ממה שהשתכרה כמאמנת טניס שולחן.

בית המשפט פסק כי עיסוקה הנוכחי של פ' כמתווכת דירות הוא "עיסוק חלופי סביר", המתאים להשכלתה ולכישוריה. פ', שלא השלימה עם פסק הדין, ערערה למחוזי, שקיבל את ערעורה בחלקו וקבע כי פ' עמדה בנטל ההוכחה שאיבדה 75% מכושר עבודתה כמאמנת טניס שולחן, אך הוסיף וקבע שעיסוקה כמתווכת דירות, על אף שהיא בעלת תואר שני בחינוך גופני, הינו עיסוק סביר אחר, שאף שכר נאה בצדו יותר ממה שהשתכרה כמאמנת טניס.

עיסוקה הנוכחי של פ' הינו עיסוק "שווה ערך" לעיסוקה הקודם והינו בבחינת "עיסוק סביר אחר", בנסיבות העניין. "אין הכרח בקיומו של קשר הדוק בין עיסוקו של המבוטח בעבר לבין העיסוק הסביר המצויין בחוזה הביטוח". בית המשפט קבע כי יש לפצות את פ' בתגמולי ביטוח בשל פגיעתה הקשה עד מועד התחלת העיסוק האחר. חברת הביטוח הגישה בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון, שדחה את בקשתה.

ש' הינו רואה חשבון במקצועו, אשר בפועל הועסק כחשב. חברת הביטוח ביטחה את ש' בכמה פוליסות ביטוח חיים עם הרחבה לביטוח אובדן כושר עבודה. באחד הימים, בעת שש' הוזמן להשתתף בפגישת עבודה, הוא נתקל בעוצמה בדלת זכוכית שקופה וכתוצאה מכך נחבל בפניו, בראשו וברגלו.

לאחר שחברת הביטוח סירבה לפצותו בגין אובדן כושר עבודה, הגיש ש' תביעה לבית המשפט. חברת הביטוח טענה כי בהתאם לחוות דעתו של המומחה, ש' איבד את כושר עבודתו לעתיד כחשב אך לא את יכולתו לעסוק בעיסוק סביר אחר (רואה חשבון). בית המשפט קיבל את תביעתו של ש' וקבע כי יש לפצותו בגין אובדן כושר עבודה: "לא ניתן לומר שעיסוק בראיית חשבון כפשוטו הינו עיסוק סביר, שכן אינו מתאים לאורח חייו ואף אינו מתאים לנתוני השכלתו, הכשרתו וניסיונו".

חברת הביטוח לא השלימה עם פסק הדין וערערה לבית המשפט המחוזי, שדחה את הערעור וציין כי אין די במבחן הזיקה (בין העיסוק הסביר האחר לבין העיסוק שבו עסק ש') ויש לבחון, בין השאר, גם את ההשלכות הכספיות כתוצאה מהתאונה או מהמחלה. דהיינו, סבירותו של העיסוק החלופי והתנאים הנלווים תיבחן, בין היתר, לאור גובה המשכורת שיכולה להיות משולמת בגינו. עיסוק אחר, שהכנסתו רחוקה עשרות מונים מיכולת ההשתכרות טרם התאונה (חשב בחברות גדולות), אין בו כדי לשקף עיסוק סביר אחר ואין בו כדי לשקף ניסיון, הכשרה או השכלה. בית המשפט העליון דחה אף הוא את בקשת רשות ערעור של חברת הביטוח ונקבע באופן תקדימי כי עיסוק כרואה חשבון מהשורה אינו סביר עבור מי שהיה חשב בחברה גדולה.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, היועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא הסיפורים הגדולים של השבוע?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988