הכתבה בשיתוף משפטיפ

בשנת 2012, עת כיהן כשר הרווחה והשירותים החברתיים, קיבל שר האוצר דהיום, משה כחלון, את המלצת הצוות שמונה בזמנו בקשר עם בדיקת שם חלופי למינוח פיגור שכלי, והוא שונה ל"לקות שכלית". מאז מופיע המינוח בכל המסמכים הרשמיים.

פיגור שכלי היא הפרעה נוירו-התפתחותית, המאפיינת את הלוקה בה בתפקוד אינטלקטואלי נמוך בהשוואה לאדם ממוצע המשתייך לאותה קבוצת גיל, באיחור/קושי משמעותי ברכישת מיומנויות תקשורת ולמידה ובכלל, כאלה הדרושות לניהול אורח חיים של שגרה תקינה.

המועד האופטימלי לאבחון לקות שכלית הוא שנות הלימודים בבית הספר, כאשר לאבחון יש 4 שלבים: 1. בדיקת תפקוד אינטלקטואלית ורכישת מיומנויות הסתגלותית; 2. בדיקה פסיכולוגית-רגשית; 3. בדיקה פיזית-בריאותית; 4. זיקה למאפיינים כמו משפחה, חברות והשפעתם על רמות המסוגלות והתפקוד.

יש 5 דרגות של פיגור שכלי. כל דרגה מתייחסת לרמת הסתגלנות, המשכל והסיוע לו זקוק הלוקה בשכלו: לקות גבולית, קלה, בינונית, קשה ועמוקה.

המשרד האמון על תחום הלקות השכלית בישראל הוא משרד הרווחה, במסגרתו פועל האגף לטיפול באדם הלוקה בשכלו. בישראל מפעילות מסגרות ממשלתיות, ציבוריות ופרטיות עשרות מערכי דיור מוגן, הוסטלים ומעונות.

הוראות החוק בישראל נתנו גושפנקא להארכת תקופת חינוך החינם עבור תלמידים הלוקים בשכלם, כך שכעת זכאים לחינוך מיוחד ולמסגרת יום לימודים ארוך בעלי לקות שכלית בגילאי 21-3.

בעשורים האחרונים ניכרת השתדלות מצד משרד החינוך לשלב תלמידים בעלי לקות שכלית קלה בבתי ספר רגילים, מתוך מגמת שילוב חריגים בחברה ובמערכת החינוך הרגילה. חלק מן התלמידים משולבים, הרבה יותר מפעם, בבתי ספר ובכיתות רגילות, אך חינוכם דורש הקצאת משאבים אחרים, נוספים, כמו סיוע ממורה לחינוך מיוחד (לקבוצה, או ליחיד). חלקם מעביר את יום הלימודים בכיתה מיוחדת.

כשמדובר במקרים של לקות שכלית בינונית וקשה, ישולבו התלמידים בבית ספר לחינוך מיוחד. לקות שכלית עמוקה מאפיינת ילדים בעלי רמת מסוגלות תפקודית נמוכה, משוללת עצמאות, כזו שמצריכה לרוב טיפול סיעודי. במקרה כזה ישולבו התלמידים במערכת בעלת משאבים טיפוליים סיעודיים.

תביעות קבלת תגמולי סיעוד לילדים הלוקים בלקות שכלית

לדברי עו"ד תומר בכר, העוסק בתחום דיני הנזיקין וייצוג מול חברות הביטוח במסגרת תביעות סיעוד, "על אף שהמינוח רוכך מ'פיגור' ל'לקות', חייהם של הלוקים ושל משפחותיהם לא הפכו קלים יותר, לא בהיבטים האופרטיביים ובטח לא הכלכליים. הסיוע שמסופק להורים לילדים בעלי צרכים מיוחדים בידי רשויות הרווחה והמוסד לביטוח לאומי הוא מועט, הקצבאות נמוכות, ואין בהן כדי 'לכסות' את העלויות היקרות מאוד, הכרוכות בגידול הילדים, המצריכות, בנוסף לכל, רכישת מכשור בסכומי עתק והעסקת משגיח על הילדים, על-מנת שההורים יוכלו להתפרנס בכבוד". 

הוא מוסיף כי רבים טועים לחשוב שאין קשר בין ילד הלוקה בשכלו (או ילד אוטיסט) ובין ילד סיעודי, במקרה שהילד מתפקד פיזית ומבצע פעולות יומיומית שבשגרה כמו קימה, ישיבה, מקלחת, אכילה וכיוצא בזה. אולם פעמים רבות, במקרים של לקות שכלית או אוטיזם, הילד מנותק מן העולם החיצוני, שקוע בעולמו שלו, זה הפנימי, מבלי שמודע קוגניטיבית, לצרכים של גופו כמו אכילה, שתייה, התפנות וכיוצא בזה. כאן ישנו, ללא ספק, צורך בהשגחה "מסביב לשעון" וסיוע בכל. את ההתמודדויות הללו, על כל הכרוך בהן, חייבים לאגד בזכויות ובתנאים באמצעות הנפקת פוליסת ביטוח סיעודית על שם הילד.

עו"ד בכר מסביר כי ההגדרה של חולה סיעודי היא הגדרה כללית שנקבעת על-ידי רשויות המדינה ולמעשה אינה מפרידה בין מצב סיעודי בקרב ילדים או קשישים. ההגדרה הרלוונטית לילדים קובעת כי אדם יוגדר וייחשב סיעודי כאשר בבדיקת כשירות וביומיום הוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 פעולות חיים בסיסיות מתוך רשימה של 6 פעולות מוגדרות כאלה (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות). 

מהסיבות הללו ובשל הגדרת החולה הסיעודי בישראל, ניתן לרכוש ביטוח סיעודי לילדים רק החל מגיל 3 - כי עד גיל זה, כל הילדים עונים בפועל על ההגדרות הסיעודיות. 

גם בפוליסות שבהן היה צירוף אוטומטי ו/או טרם גיל 3 (דוגמת קולקטיבים של קופת חולים), פוליסות הגדירו באופן מפורש בפרק הסייגים כי המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי ביטוח במקרים מסוימים:

1. שמקרה הביטוח אירע בשתי שנות חייו הראשונות של המבוטח.

2. מקרה הביטוח נגרם כתוצאה ממום מולד או מחלה, עקב סיבות תורשתיות או אחרות, ולרבות מום או נזק שנגרם עקב הריון או לידה - ובלבד שהוא נקבע באבחנה רפואית מתועדת בשתי שנות חייו הראשונות של המבוטח.

לדבריו, "חברות הביטוח מנצלות את עייפות החומר של המשפחות ואת העובדה שהן מעדיפות לוותר על חזית נוספת ומערימות קשיים שימנעו מן המבוטחים לקבל את גמלת הסיעוד לה ראויים", טוען עו"ד בכר, ומוסיף כי "כשמדובר בילדים עם פיגור ו/או אוטיזם, אף אחד לא מחתים על הצהרת בריאות - אם יש הצהרה שכזו, היא טלפונית ונעשתה כשהילד קטן מדי בכדי להיות מאובחן במכלול הבעיות. לאחר שיש אבחון של פיגור או אוטיזם, אף חברה לא תהיה מוכנה לבטח, ואין כלל קשר למצב התפקודי".

כמו כן, הורים לא מודעים לכך שהילדים זכאים ברוב הקופות חולים לביטוח סיעודי חינמי (ללא כל תשלום) עד שהילד מגיע לגיל 18 - כל מה שהם צריכים לעשות זה להפעיל את הפוליסה. יש לציין כי בעבר לא היה צריך להפעיל הפוליסות - הדבר נעשה אוטומטית ברגע שהילד צורף לקופת-החולים עם הלידה.

עו"ד בכר מסכם ואומר "חורה לי מאוד להיות עד להשלכות של ניסיונות האיזון של ההורים לילדים בעלי לקות לנהל חיים שגרתיים, ככל הניתן, ולספק לילד את הטיפול הטוב ביותר. הורים רבים 'מאזנים' בין השניים באמצעות צמצום בשעות עבודה שהתגמול בעדן הוא אקוטי, היעדרויות תכופות ממקום העבודה הגוררות הפחתות שכר וויתור על מקום העבודה והקריירה במקרה הגרוע.

"חשוב שהורים כאלה, החווים כל-כך הרבה קשיים, יוכלו ליהנות מנורמטיביות מסוימת, כמו שימור מקום עבודה ופיתוח קריירה, שיאפשרו גם הכנסה קבועה ומימון של הוצאותיהם. שכירת שירותיו של עורך דין מיומן ומנוסה בתחום תביעות הסיעוד תקשה על חברות הביטוח את התנערותן מתשלום גמלת סיעוד ועשויה לאפשר להורים את כל אלה", מסכם עו"ד בכר. 

עו"ד תומר בכר עוסק בייצוג בתביעות לקבלת קצבת סיעוד

המאמר לעיל הוא על דעת מערכת משפטיפ והכותבת, ואין בו משום תחליף לקבלת ייעוץ משפטי כנדרש.