כמה באמת אתם משלמים עבור תרופות המרשם שאתם רוכשים, מתוך העלות הכוללת שלהן? לכאורה, שאלה פשוטה: ההשתתפות העצמית של מבוטח מפוקחת ונקבעת מול משרד הבריאות - לרוב על 15% או 14 שקל (הגבוה מביניהם).
אלא שהתשובה פשוטה הרבה פחות, ורק מעטים מהצרכנים, שאין להם נגיעה לענף התרופות, מודעים לקיומה: על מרבית התרופות אנחנו משלמים הרבה יותר - עשרות אחוזים מהמחיר שבו נקנו על-ידי קופות-החולים, במקרה הטוב, ובמקרים אחרים אף מאות אחוזים מעל למחיר הקנייה בפועל.
ככל הנראה, הרווחים האלה לא הולכים לכיסו של אף אחד. ענף תרופות המרשם הוא הדרך של קופות-החולים להחזיק את הראש מעל לגירעון. במלחמה ארוכת-השנים בין האוצר לבין משרד הבריאות, המצב הזה נוח לכולם.
בשורה התחתונה, מדובר בכספי ציבור שחוזרים לציבור - ואם לא היו נגבים ממנו בדרך הזו, היו נגבים בדרך אחרת: אם בהעלאת מחירי השירותים ואם בדרישה לתקציבים ממשלתיים נוספים, המשולמים גם הם מכיסנו.
אלא שדרך ה"גבייה" הנוכחית מגלמת בתוכה חוסר שקיפות רב בהצגת הדברים מול הצרכן: הוא סבור כי הוא משתתף בשיעור מסוים מערכן של התרופות, כשבפועל הוא משלם הרבה יותר, ובמקרים מסוימים - כמו שאיש בקופות או במשרד הבריאות לא מכחיש - אף יותר ממה שמשלמת הקופה בפועל עבור התרופה.
"זוהי הסתה של סכומים מתקציבי מדינה לכיסו של הצרכן", אומר גורם בענף, "וכדאי שהוא יהיה מודע לזה".
ההוצאה על תרופות מרשם מהווה, להערכת גורמים בענף, כ-70% מכלל ההוצאה של משק-הבית על תרופות. על-פי דוח של מרכז "אדווה", בשעה שההוצאה הלאומית לבריאות כמעט לא השתנתה בין השנים 1995-2008, ההוצאה של משקי-הבית לבריאות גדלה בקרוב ל-30% - והגורם העיקרי לכך הוא העלייה במחירי התרופות לצרכן.
שוק התרופות בעייתי במיוחד: כשהצרכן בא לקנות תרופת מרשם אין לו יכולת להשוות מחירים, לבחור בין תרופה גנרית זו או אחרת או בכלל לקבל החלטה כלשהי. קופות-החולים הן היחידות שיכולות לסגור הסכמים עם חברות התרופות, מה שהופך את השוק ללא תחרותי: הן קובעות לבית-המרקחת איזו תרופה לספק מאיזה ספק, גם אם לתרופה יש חלופיות גנריות.
"4 אנשים במדינת ישראל קובעים אילו תרופות נצרוך", אומר גורם בענף. "הספק נתון לתכתיבי הקופה, אין שוק אלטרנטיבי".
בתי-המרקחת אינם שחקנים במקרה זה ומשמשים רק "סבלים" של התרופות המקבלים מהקופות עמלה על כל מכירה.
משווים להולנדים
איך מתנהל המנגנון? הנה כך: מחירי תרופות המרשם נקבעים במחירון ירפא - מחירון שמגבש משרד הבריאות עם חברות התרופות על-פי "המודל ההולנדי" - המסתמך על ממוצע מחירי אותה תרופה במדינות שונות באירופה או המחיר בהולנד, הזול מביניהם. המחיר הזה קובע את העלות לבית-המרקחת ואת המחיר לצרכן לפי מרווח שנקבע בחוק.
אלא שבפועל, בין מחירי ירפא למחיר שבו קונות קופות-החולים את התרופות יש פערים עצומים. בשל כוח הקנייה העצום של קופות-החולים מול החברות הן מוזילות משמעותית את המחיר, אולם משאירות אותו "על הנייר" במחיר המחירון, כדי שאותה השתתפות עצמית שלנו - המבוטחים, תיגזר מהמחיר הגבוה. את ההפרש תקבל הקופה מחברות התרופות רק לאחר הרכישה, בצורת "בונוס", בהתאם לכמות שנמכרה.
על אף שדוחותיהן הכספיים של הקופות חשופים ומתפרסמים לעיני כל, נתוני הרכש מול החברות נותרים סוד עלום אפילו בפני משרד הבריאות.
במקרה של תרופות מקור מול תרופות גנריות (העתק של תרופה שתוקף הפטנט עליה פג), המקרה מוקצן עוד יותר. אם בתחילת הדרך התרופה נמכרת במחיר יחסית גבוה, צונח מחירה עם כניסת תחרות גנרית. ברחבי העולם יורד המחיר ב-50% עד 80%, ולעתים אף יותר. אולם בארץ נותר מחיר המחירון גבוה יחסית ואינו משקף את הירידה הזו - מה שגורם לצרכן להמשיך לשלם מחיר גבוה, גם אם עבור הקופה המחיר השתנה מהותית.
"על-פי חוקי מדינת ישראל, תרופה גנרית מגיעה לשוק מהר יחסית", מחדד חגי שור, הרוקח הראשי ומנכ"ל רשת בתי-המרקחת שור טבצ'ניק. "אם בארה"ב תרופה גנרית נמכרת ב-50% עד 80% פחות, והלקוח בוחר אם הוא מעדיף את המקור או את הגנריקה, כאן בארץ זה לא קורה. מי שקובע זו קופת-החולים, וכשהתרופה הגנרית מגיעה לשוק המחיר לצרכן נקבע על אותו מחיר, בהפרש של מספר אגורות אולי".
"עיוות כלכלי גדול"
כשהחלופות הגנריות אינן קיימות במדינות אירופה, אין בכלל על-פי מה לקבוע את מחיר המחירון במודל הקיים.
"הישראבלוף הזה הוא שערורייה", טוען שור, "הוא גורם לעיוות כלכלי גדול מאוד במחירי התרופות, במיוחד עבור המעטים שלא קונים דרך הקופה, וישלמו את המחיר המנופח ללא הצדקה. משרד הבריאות מכיר את התופעה אבל לא מצליח או מנסה לטפל בה. הרגולטור היה צריך להגיע למצב שבו ייקבע מרווח מסוים שבו תרופה גנרית זולה מהתרופה המקורית או לחלופין - לאסור על קופות-החולים לקבל מחברות התרופות תגמולים עוקפי בתי-מרקחת - כלומר, ההחזרים בדיעבד כדי להשאיר את המחירון".
"נניח שתרופה עולה 100 שקל", מסביר גורם בענף, "כעבור שנים המוצר נהיה גנרי, ומחירו יכול לרדת ב-90%. קופות-חולים עדיין מתנהלות לפי מחירון של 100 שקל, אבל קונות אותה ב-10 שקלים. הלקוח, לעומת זאת, ישלם 14 שקל עבור התרופה".
"קיימים פה למעשה שני סוגי חשבונאות", אומר יוסי שניר, מנכ"ל הסתדרות הרוקחים בישראל. "חשבונאות גלויה שעל-פיה מחייבים את הצרכן והלקוח - וחשבונאות סמויה המשמשת את הקופות לקחת כסף מהצרכנים. בקופות מעדיפים לעשות הכול כדי לא לחשוף כמה באמת עולות התרופות. בפועל הן יכולות להעדיף תרופה יקרה יותר במחיר המחירון שנמכרת במחיר גבוה יותר, אבל תכניס להם יותר כסף".
חשוב להדגיש כי התמונה הכוללת אינה שחורה: בהקשר הזה איש אינו רוצה שנהיה כמו ארה"ב - בעלת התחרות החופשית ומחירי התרופות הגבוהים להחריד. ישראל נחשבת למי שנותנת מכלול שירותי בריאות טוב בעלות נמוכה או סבירה, על-פי רוב; ההוצאה הלאומית על תרופות בארץ נמוכה ורמת השירותים הרפואיים גבוהה יחסית.
הבעיה היא בחוסר השקיפות כלפי הצרכן - ולא רק כלפיו: "לא יכול להיות שבמדינה לא תהיה שקיפות מלאה על הרכש של קופות השייכות לציבור", מחדד שניר. "זה אחד הסודות השמורים יותר במדינה כיום. אף החלטה רצינית של המדינה לא יכולה להתקבל בלי הנתונים האלה, ואם הדברים לא גלויים יכולים להיעשות כאן עוד הרבה דברים בעייתיים.
"בדיון סביב סל התרופות התמחור לא אמיתי, ונעשה על-פי המחירון - כשבפועל הסל יכול להכיל יותר. אני לא מבין למה מתנפלים על הצבא ומבקשים שקיפות, כשקופות-החולים מתנהלות בדרך הזו; אין לי ספק שיכולים לחסוך כאן אותם סכומים כמו במערכת הביטחון".
משרד הבריאות: "הקופות קונות בזול"
האחראי על פיקוח על קופות-החולים במשרד הבריאות, יואל ליפשיץ, אינו מכחיש את הנתונים המתוארים, אך מסביר את המצב במדיניות כוללת ובתפיסה רחבה יותר של המשרד.
"ברור לנו שהקופות נוהגות כך, ואנחנו מעודדים אותן להתמקח ולהוריד מחירים", אומר ליפשיץ, "הקופות רוכשות מצוין, הן קונות בזול. אנחנו אוהבים את זה ולא רוצים לשנות את זה. אנחנו יודעים שיש פערים בין המחיר המרבי למחיר הרכש, אבל ההשתתפות העצמית היא למעשה אגרה המתקזזת עם תרופות המסובסדות במלואן, כמו תרופות אונקולוגיות שאדם פשוט לא יכול לממן.
"קופות-החולים מושתתות על עקרונות של צדק וסוציאליות - אנחנו מממנים תכשירים זולים שהקופה לפעמים קונה ב-5 שקלים ואתה משלם עבורם 14, אבל ממנים את היקרות שהציבור לא יכול לעמוד בהן. את משרד הבריאות לא מעניין שתקבל אנטיביוטיקה ב-12 שקל ולא ב-14 שקל, אלא מעניינת התרופה האונקולוגית ב-0 שקל.
"הבעיה היא האוכלוסיות החלשות, שגם את ה-14 שקל לא יכולות לשלם, וצריכים לראות שאין חסם שגורם להן לא לרכוש תרופות. עבור חולים כרוניים אנחנו פועלים להרחבת הפטורים (לקשישים, ניצולי שואה וכד'). את ההשתתפות העצמית בתכשירים גנריים הפחתנו מ-15% ל-10%, בגלל שהגנריקה נכנסת מהר לארץ, והפער לא תמיד מתבטא במחירונים.
"צריך להקים מנגנון שמחד לא פוגע במוטיבציה של הקופות להוריד מחירים, ומאידך מאפשר לבדוק שההשתתפות עצמית נגזרת ממקום מפוקח ללא מניפולציות. את הציבור לא צריך לעניין בכמה נקנות התרופות, אלא שההשתתפות העצמית המקסימלית מפוקחת".
"הטענה על ניגוד עניינים במשרד מוטעית מיסודה", מוסיף ליפשיץ, "אנחנו מסתכלים על המבוטח, וכן, כחלק מהעניין יש לנו אינטרס שקופות-החולים יגדילו רווחים. מבחינת המבוטח - מ-1998 הוא רואה אותה השתתפות עצמית. מ-2006 ועד היום מחירי התרופות ירדו במדינת ישראל ב-37%. גם אם היינו מאפשרים תחרות, בתי-המרקחת לא מסוגלים להביא לצרכן תרופות בזול יותר".
כך עובד התמחור
- קופות-החולים סוגרות הסכמים עם חברות התרופות, המתחלפות מעת לעת בהתאם לתנאים המוצעים.
- בית-המרקחת מזמין את התרופה שקופת-החולים מורה לו להזמין, ומשלם לחברת התרופות את מחיר המחירון שנקבע בירפא (מחירון שמגבשים משרד הבריאות וחברות התרופות).
- הלקוח משלם את ההשתתפות העצמית (10%-15% ממחיר המחירון או 14 שקל), שלעתים גבוה יותר מהמחיר שבו קונה הקופה בפועל את התרופה.
- קופת-החולים משלמת לבית-המרקחת את מחיר עלות התרופה (לפי המחירון) וכן עמלת ניפוק.
- קופת-החולים מקבלת רטרואקטיבית החזר מספק התרופות בהתאם למחיר שסגרה איתו.
- הפער בין המחיר ששילמה לבית המרקחת למחיר שנסגר עם הקופה, נשאר בקופה.
תגובות: "קופות-החולים אינן קובעות את מחירי התרופות"
* שירותי בריאות כללית: "מחירי המחירון של תרופות (ליתר דיוק - מחירים מרביים) אינם נקבעים על-ידי קופות-החולים אלא על-ידי משרד הבריאות. לקופות-החולים אין כל נגיעה לכך. דמי ההשתתפות העצמית הנגבים עבור תרופות הם בגדר אגרה (כשם שגובה אגרת הטלוויזיה והרדיו אינו נגזר מעלות אספקת השירותים על-ידי רשות השידור), כך גם דמי ההשתתפות עבור תרופות. ככל שקופה מצליחה להפחית את מחירי הרכישה של התרופות המסופקות ללקוחותיה, כך נוצרים לה מקורות כספיים לצורך שיפור השירות. הכללית, ככל קופות-החולים, פועלת שלא למטרות רווח, וכל הכנסותיה הן קודש לשיפור השירותים לחבריה ומנותבים לשיפור השירות. כלומר, מחירי רכישה נמוכים של תרופות הם אינטרס מובהק של הציבור. קופת-חולים אינה גוף עסקי: כל שקל בקופתה משמש למימון השירותים הרפואיים שהיא מספקת ללקוחותיה. הלקוח משלם בדיוק את שיעור ההשתתפות המוצהר ומפורסם".
* מאוחדת: "ההשתתפות העצמית שגובות הקופות היא בהתאם לתוכנית הגבייה שאושרה בכנסת. בפועל, כל הקופות מצויות במצב של גירעון בתקציבן. עם זאת, כשמאוחדת מצליחה להשיג מהספקים מחירים מיטביים, היא דואגת להפנותם לטובת מימון אספקת שירותים נוספים למבוטחיה. הפערים במחירי הרכישה של התרופות משתנים משנה לשנה ומתרופה לתרופה. הקופה רוכשת תרופות במחירי נטו וגם במחירי המחירון הרשמי לרוקח, ועם זאת קיימים כמובן הסכמי סודיות מסחרית בין הקופות וחברות התרופות. ההוצאות על תרופות עולות לאין שיעור על ההכנסות. הנתונים גלויים לעין הציבור ומפורסמים בדוח השנתי של משרד הבריאות שפורסם לאחרונה".
* מכבי: "בהתאם לתוכנית הגבייה שאושרה עם משרד הבריאות, ההשתתפות העצמית נגזרת ממחיר המחירון לצרכן. מכבי תומכת בהפחתת ההשתתפויות העצמיות שנקבעו על-ידי המדינה תוך מציאת מקור תקציבי אחר. ועדת הכספים של הכנסת בהמלצת שר הבריאות קובעת את הדרך לגביית השתתפות עצמית. קופות-החולים פועלות בהתאם לכך ובהתאם לתוכנית הגבייה שאושרה על-ידי משרד הבריאות. ההוצאה על תרופות גבוהה בהרבה מן ההכנסה לכאורה שמגיעה דרך ההשתתפויות העצמיות. מכבי מוציאה למעלה מ-1.5 מיליארד שקל בשנה על רכישת תרופות, ואילו ההשתתפות העצמית על כלל התרופות עומדת על כ-40% מכך. פערי מחירי הרכישה בפועל הם מידע בעל חשיבות מסחרית בקשר מול הספקים".
* לאומית: "מחירי המחירון נקבעים על-ידי ועדה במשרד הבריאות ולא על-ידי הקופה. לא קיים מושג של 'זיכוי מהמשווקים', אלא קיימים הסכמים מסחריים עם הספקים. לאומית מספקת את כל התרופות הקיימות בסל הבריאות ללקוחותיה ואף מעבר לכך".
