ג'ון מאן / צילום: אוניברסיטת קולומביה
"כריס לא היה פוגע במשפחה שלו על ידי נטילת חייו באופן מודע", אמרה בשבוע שעבר ויקי קורנל, אלמנתו הטרייה של זמר הרוק כריס קורנל, שמותו נקבע כמה ימים קודם לכן. סיבת המוות הוגדרה על ידי המשטרה "התאבדות בתלייה", אך עורך הדין של המשפחה פרסם בהודעתו כי "המשפחה מאוד מוטרדת מהרמיזות שכריס התאבד באופן מודע ומכוון. המשפחה מאמינה כי אם אמנם הוא התאבד, הרי שהוא לא ידע מה הוא עושה, וייתכן שסמים או חומרים אחרים השפיעו על מעשיו".
כיצד יכול אדם לתלות את עצמו בלי להתכוון לכך? בת זוגו של קורנל נגעה בהצהרתה באחת הסוגיות הבוערות היום ביחס להתאבדות של אנשים עם רקע של הפרעה נפשית: האם ההתאבדות היא מעשה מודע ומושכל או שמא המחשבות האובדניות הן מעין דחף שאדם חווה כחיצוני לו ואינו תלוי בו.
אנשים שניסו להתאבד וניצלו מדווחים על רגשות ומחשבות משני הסוגים, אולם הקבוצה הדוגלת בהסבר הפיזיולוגי קיבלה חיזוק בשנים האחרונות, לאחר שהתברר שכמה תרופות פסיכיאטריות המיועדות לטיפול בהפרעות דיכאון וחרדה, וגם תרופות אחרות שאינן קשורות להפרעות נפשיות, מעודדות את הנטייה האובדנית (ראו מסגרת).
פרופ' ג'ון מאן, סגן יו"ר לתחום המחקר במחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת קולומביה בארה"ב, הוא אחד הדוברים הבולטים של האסכולה הגורסת שאובדנות אינה רק תגובה סבירה ורציונלית למצב נפשי קשה ולא סביר, אלא הפרעה נפשית בפני עצמה, עם פיזיולוגיה משלה. בהרצאה שנשא בכנס של איגוד המוח הישראלי (IBT), הוא תיאר את הידע שנצבר עד כה בנושא הזה.
בחירה או דחף בלתי נשלט?
פרופ' מאן מראה במחקריו שנטייה אובדנית, כמו הפרעות נפשיות אחרות, היא בעלת חתימה כימית וביולוגית ברורה במוחו של המתאבד. הוא התחקה אחר ההבדלים הביולוגיים בין אנשים המדווחים על נטייה אובדנית לבין אחרים הנמצאים במצב נפשי דומה, ללא נטייה כזאת, ואכן בין שני אנשים במצב נפשי דומה יכולים להיות הבדלים אדירים בנטייה האובדנית. יש מי שלעולם לא ישקלו זאת, יהיה מצבם הנפשי או הסביבתי גרוע ככל שיהיה, ויש מי שרעיון ההתאבדות מלווה אותם כאפשרות ריאלית כמעט בכל תקופה בחייהם.
פרופ' מאן סבור שאם נוכל לזהות את המקור למחשבות האובדניות ולנטיות האובדניות באנשים מסוימים, ניתן יהיה להתערב בפעילות הכימית והביולוגית הזאת וכך למנוע אותן. עד כמה זה אתי להתערב במוחו של אדם כך? התשובה תלויה כנראה בגישה שלכם לשאלת קדושת החיים אך גם בתשובה לשאלה אם התאבדות של אדם מסוים היא בחירה או דחף בלתי נשלט.
אם אמנם מגדירים נטייה אובדנית מחלה שיש להילחם בה, הרי שמדובר במחלה שכיחה יחסית. כמיליון בני אדם מתאבדים בכל שנה בעולם. בארה"ב, התאבדות היא סיבת המוות העשירית בשכיחותה. בישראל היא גורם מוות מספר 11 בשכיחותו בקרב גברים וסיבת המוות הרביעית בשכיחותה בקרב אנשים בני פחות מ-65. יותר מ-500 איש מתים בכל שנה בישראל כתוצאה מהתאבדות. כ-6,000 איש מבצעים ניסיון התאבדות.
לדברי פרופ' מאן, כ-90% מהמתאבדים במדינות מערביות עושים זאת על רקע של הפרעה פסיכיאטרית. "רובם סובלים מהפרעות פסיכיאטריות לא מטופלות", הוא אומר. "כשההפרעות מטופלות (הן בטיפול פסיכיאטרי והן בטיפול פסיכולוגי), שיעורי ההתאבדות יורדים". לרוב, המעשה יתבצע בתקופה שבה ההפרעה אינה מטופלת ולאחר התרחשות אירוע חריג כלשהו. אבל כאמור, הנטייה האובדנית קיימת בפלח מסוים מהסובלים מהפרעות פסיכיאטריות, וזיהוי שלהם יכול לעזור לגבש תוכנית התערבותית בנושא - תרופתית ולא תרופתית.
"מחקרים שלנו ושל אחרים זיהו ארבעה מאפיינים פסיכולוגיים של אנשים הנוטים להתאבד", אומר פרופ' מאן. "בתקופה שסביב התאבדות או המחשבות על אובדנות הם מתקשים לדווח על סיבות טובות לחיות, יש להם נטייה לפרשנות פסימית של המציאות (למשל הם ייטו יותר מאחרים לומר כי פרצוף מסוים הוא כועס, גם אם הוא דו-משמעי; הם מתקשים בקבלת החלטות ומתקשים בפתרון בעיות". לדברי פרופ' מאן, הם גם יתקשו יותר לפתור חידות באותה תקופה. לטענתו, גורמים פיזיולוגיים המובילים בסופו של דבר להתאבדות קודם כול מצמצמים את שדה החשיבה של אותו אדם, וכמו שהם אינם מאפשרים לו לחשוב "מחוץ לקופסה" כמתבקש בפתרון בעיות או חידות, כך הם לא יאפשרו לו לראות פתרונות אחרים לבעיותיו.
מחסור בחומרים כימיים במוח
מחקרים מצביעים על שלושה הבדלים פיזיים בין אנשים עם נטייה אובדנית לבין אלה שאינם בעלי נטייה כזאת, בתנאים דומים: הבדלים בחומרים הכימיים הנמצאים במוח, הבדלים במבנה המוח והבדלים באופן הביטוי של הגנים בתאי המוח. כל ההבדלים הללו קשורים אלה באלה.
החומר החשוד ביותר, לדברי פרופ' מאן, הוא HIAA-5. כבר ב-1976 התברר שרמות נמוכות של החומר הזה בנוזל השדרה מנבאות התאבדות. בהשוואת שתי קבוצות של אנשים הסובלים מדיכאון, האחת עם רמות 5-HIAA נמוכות והשנייה עם רמות נורמליות, נרשמו שיעורי התאבדות גבוהים יותר במובהק בקבוצה הראשונה. מחקר מ-2006 הראה שרמות 5-HIAA בנוזל השדרה ניבאו אובדנות טוב יותר מאשר שאלוני נטיות אובדניות בקרב דיכאוניים.
מחקר מ-2016 בחן מגוון רחב של פרמטרים אצל חולי סכיזופרניה כמנבאי אובדנות, והמשתנים שנמצאו כמנבאים במובהק היו רמות 5-HIAA והתעללות חברתית (Bullying) בילדות.
מהו אותו HIAA-5? מדובר בתוצר פירוק של חומר הרבה יותר מוכר - סרוטונין, אחד החומרים החשובים ברגולציה של מצב הרוח. רמות נמוכות של סרוטונין באזורים מסוימים במוח מיוחסות לדיכאון, אולם פרופ' מאן מדגיש כי לא רק שלדיכאוניים עם נטייה אובדנית יש רמות נמוכות יותר של סרוטונין במוח מאשר לא-אובדניים, הם "זכו" בכמות מוגברת של קולטנים המדכאים את פעילות הסרוטונין. "אנחנו רואים שבדיכאוניים הקולטן הזה מתבטא יותר מאשר בשאר האוכלוסייה ובדיכאוניים עם נטיות אובדניות, אפילו עוד יותר מאשר ב'סתם' דיכאוניים, ובבעלי נטיות אובדניות שההתאבדות שלהם קטלנית, הוא מתבטא אפילו עוד יותר".
החשיבות הגדולה של הבנת המנגנון הביולוגי הזה הוא במניעה. "תרופות נוגדות דיכאון פועלות גם נגד התאבדות, משום שכאשר צורכים תרופות המונעות ספיגה של סרוטונין, כלומר משאירים יותר סרוטונין במערכת, רצפטורים מסוג 5-HIAA פוחתים", אומר פרופ' מאן. "השימוש האפקטיבי בתרופות במקרה הזה מראה שבטיפול בנטיות אובדניות, לא תמיד מספיק לטפל רק ברגשות, אלא גם בנטיות האובדניות עצמן. נטייה אובדנית היא לאו דווקא מחלה רגשית או מחלה חברתית, אלא גם מחלה של המוח. אין לך מספיק נוירונים מסוג מסוים, והנה יש לך אותם, ואתה לא מתאבד".
למרבה הצער, זה לא פתרון מושלם. ישנם מטופלים שאינן עומדים בטיפול בתרופות הללו בגלל תופעות הלוואי שלהן, ויש גם רבים שהתרופות אינן מקילות עליהן.
אותם מנגנונים שהופכים אדם דיכאוני לכזה שמועד להתאבדות כנראה קשורים לשליטה בדחפים, ואכן פרופ' מאן מצא כי בעלי נטייה אובדנית מתפרצים בכעס בקלות רבה יותר והם אגרסיבים יותר מילולית ופיזית ביחס לסובבים אותם, וזאת בעיקר בתקופות החיים שבהן הנטיות האובדניות שלהם באות לידי ביטוי.
לדבריו, כאשר אנשים אימפולסיבים מסיבות כימיות, לרוב זה משום דבר מה מדכא את הפעילות של חומר כימי במוח בשם GABA, הנחשב מנגנון מעכב. לפיכך מעשה התאבדות בעקבות דחף שברגע מסוים לא ניתן היה לכבוש עלולה לנבוע מחוסר איזון זמני או קבוע במנגנון ה-GABA. קיימים אלפי קולטנים ל-GABA, אך התברר שלפחות אחד מהם חסר במוח הקדמי של אנשים שהתאבדו. "יש עדויות לכך שבתסמונת בי-פולארית ובדיכאון פחות נוירונים מגיבים ל-GABA", אומר פרופ' מאן.
לא תמיד הסיבה לביטוי החסר של הקולטן הזה היא גנטית. ייתכן שאירוע חיצוני מלחיץ או זיהום אוויר או מחלה הם אלה ששינו את המוח כך שייטה יותר למחשבות אובדניות ולנקיטת פעולה. גם נמצא שהדבר עלול לנבוע מלחץ נפשי משמעותי בגיל צעיר וכנראה גם ממצב התינוק ברחם. מתברר שתינוקות שנולדו לפני הזמן או במשקל נמוך יותר, או נמוכים יותר מהממוצע, הם בסיכון מוגבר לניסיונות אובדניים ולהתאבדות קטלנית בפועל. זה כמובן לא אומר שכל הפגים הם דיכאוניים או אובדניים ואף לא שיש להם נטייה לאימפולסיביות, אולם נראה כי זה אחד מגורמים רבים, שאצל אנשים מסוימים עשוי להתחיל את תנועת הגלגל.
מחקר נוסף, שנעשה על ידי קבוצה של חוקרים קנדים, מסמן גורם אחר כמנבא התאבדות: המבנה של תאים בשם אסטרוציטים במוח. בקרב אנשים שמתו כתוצאה מהתאבדות, האסטרוציטים היו גדולים ומורכבים יותר, ואילו אצל אנשים שמתו מסיבות אחרות, האסטרוציטים היו קטנים ומנוונים יותר. החוקרים ייחסו את מבנה האסטרוציטים אצל המתאבדים לדלקת, כלומר על פי גישה זו, התאבדות היא מחלה דלקתית של המוח.
יתרון הקטמין
האם יכולה להיות לכך תרופה? לדברי פרופ' מאן, אחת המהפכות האחרונות בתחום הטיפול בדיכאון היא השימוש בחומר קטמין. "כשנותנים לאנשים שמעוניינים להתאבד כרגע את החומר הזה, אנחנו רואים ירידה מיידית בדיכאון ובנטיות האובדניות. לצערנו, התגובה לא נמשכת זמן רב ויש תופעות לוואי בשימוש ממושך יותר, אך זו תרופה מצוינת לשימוש עד שטיפול ממושך יותר יהפוך יעיל או עד שניתן יהיה ליצור קשר עם פסיכולוג.
"במחקר שערכנו הכנסנו אנשים דיכאוניים למכשיר PET (מכשיר להדמיית פעילות המוח בזמן אמת). נתנו להם קטמין בעירוי לווריד והמשכנו לבדוק אותם. הם דיווחו בהדרגה על שיפור משמעותי בהרגשתם. במקביל, ראינו עלייה ברמות של חומרים שונים במוח, ובהם GABA. בדקנו חומר אחר בשם ציקלוסרין, שגם הוא פועל על הרצפטורים לקטמין, וראינו שגם הוא מעלה את רמתם של אותם חומרים במוח. אנחנו חושבים שזו התחלה של הבנה כיצד קטמין עובד".
בסיכומו של דבר, אובדנות היא מגדל בעל כמה קומות: בקומה הראשונה יש תחושות ורגשות קשים, לרוב ברמה המוגדרת מצב פסיכיאטרי. הרגשות הללו יכולים לנבוע מגורמים פיזיולוגיים או מגורמים חברתיים-סביבתיים, או ממשק ביניהם; בקומה השנייה יש מבנה מוחי המצר את מרחב האפשרויות הנתפס ומגביר חשיבה פסימית ואימפולסיביות. המצב המוחי הזה היכול להיות זמני או קבוע, והוא יכול לנבוע מגורמים שונים - מגורמים רגשיים ועד גורמים פיזיולוגיים כמו חשיפה לחומרים שונים בהיריון או מחלות זיהומיות; בקומה השלישית מתרחש אירוע שהוא טריגר להחמרת הדחפים. אירוע כזה יכול להיות אירוע חיצוני מלחיץ, למשל פיטורים, בעיות כלכליות, מריבה קשה עם בן זוג, אבל הוא יכול להיות גם "אירוע" כימי, כמו למשל נטילת תרופה המפירה את האיזון במוח. גם מצבים כמו חסך ממושך בשינה יכולים לגרום לחוסר איזון במוח.
עד כמה חשוב להגדיר אובדנות כמחלה ולהבחין בין בעלי נטייה אובדנית לבין אלה שאינם בעלי נטייה כזאת? מבחינה חברתית, עשויה להתלוות לכך סטיגמה ביחס לבעלי הנטייה האובדנית, ועם זאת תהליך כזה עשוי להסיר חלק מנטל ה"אשמה" על ה"בחירה" במוות. מבחינה רפואית-כלכלית, סימון האובדנות כמחלה מוגדרת הוא חיוני לפיתוח תרופות נגדה, שניתן יהיה לשווקן והמבטחים יסכימו לשלם עליהן.
תרופה וקוץ בה
מה שווה תרופה נגד דיכאון אם היא גורמת לך להרוג את עצמך? מתברר שמספר התרופות עם תופעת הלוואי הלא מתקבלת על הדעת הזאת הוא הרבה יותר גדול מכפי שהיה ניתן לחשוב. לא מדובר רק בתרופות לטיפול בבעיות נפשיות, אבל כשמדובר בתרופות פסיכיאטריות, קשה מאוד לסמן אותן כגורם להתאבדות, משום שהמטופלים בהן ממילא נוטים להתאבדות, בממוצע, יותר מאשר האוכלוסייה הלא-דיכאונית. מינהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) דרש ב-2007 שעל כל אריזות נוגדי הדיכאון תופיע אזהרה בולטת מפני סיכון מוגבר לאובדנות בקרב בני 18-24 בחודשי הטיפול הראשונים.
בעבר העריכו רופאים שהסיבה לאותה נטייה אובדנית מוגברת בחודשי הטיפול הראשונים היא דווקא שיפור מסוים במצב החולים. כל עוד הדיכאון נמשך, הם היו חסרי מוטיבציה אמיתית לעשות מעשה ולשים קץ לחייהם, כפי שהיו חסרי מוטיבציה לכל דבר אחר. אבל לאחר שמצבם השתפר מעט, הם עדיין מדוכאים אולם כבר מסוגלים לקום מהמיטה לזמן מספיק כדי למצוא את הדרך להתאבד. הגישה החדשה יותר טוענת שמשהו בתרופה עצמה גורם לנטייה האובדנית המוגברת, לאימפולסיביות, למחשבות על מוות שאינן מרפות.
ב-2013 הוציא ה-CMS, מכון חברות הביטוח הממשלתיות בארה"ב, הודעה שלפיה כל התרופות נוגדות פסיכוזה מהסוג הא-טיפיקלי מעלות את הסיכון לאובדנות. הערכת המכון הייתה שהתרופות הללו אמנם משפרות את הרגשת המטופלים אולם מגבירותאת הסיכון להתאבדות עד כדי פי שניים (למען הפרופורציות, עדיין מדובר בסיכון נמוך יחסית).
חלק מהתרופות לטיפול בחרדה שייכות גם הן למשפחה הלא-מאושרת הזאת. שתי הקטגוריות העיקריות של תרופות נוגדות חרדה - בנזודיאזפינים ו-SSRI, נחשבות למגבירות סיכון לאובדנות. הסיבה שממשיכים להשתמש בהן היא שאצל רבים מתרחש שיפור משמעותי באיכות החיים, ללא הגברת הנטייה לאובדנות, ולגבי אחרים, אם שומרים עליהם בתקופת הטיפול הראשונה והם צולחים את התקופה הקשה, התרופה יכולה לשפר את חייהם. למעשה, התרחיש הנפוץ יותר הוא שהתרופה דווקא מונעת מאנשים הסובלים מדיכאון או חרדה להתאבד, אולם עבור אנשים מסוימים, התרופות הללו אכן מצטרפות לשאר גורמי הסיכון ומובילות בסופו של דבר להתאבדות או לניסיון אובדני.
עדיין סיכון נמוך
כפי שצוין בתחילה, גם בתרופות שלא נועדו כלל לטיפול בהפרעות נפשיות נקשרו תופעות לוואי של נטיות אובדניות ואף אובדנות בפועל. כך לדוגמה ה-FDA חייב לציין אזהרות לגבי משפחת תרופות לאסתמה, שהמובילה ביניהן היא סינגולייר, ולגבי התרופה להפסקת עישון צ'מפיקס.
כמה תרופות נוספות סומנו כבעלות קשר אפשרי להתאבדות, אולם מחקרים טרם הוכיחו זאת. ביניהן ניתן למנות את טמיפלו לטיפול בשפעת, אקוטן לטיפול באקנה ופרופסיה לטיפול בהתקרחות. החברות הרלוונטיות מציינות שקיים סיכון גבוה יותר שאדם ילקה בדיכאון על רקע אקנה או התקרחות או ימות משפעת מאשר שיופיעו אצלו תופעת הלוואי הנדירה של מחשבות אובדניות בשימוש בתרופות הללו (אם אמנם יש כאלה). עוד הן מציינות, ופסיכיאטרים רבים מסכימים איתן, כי התאבדות אף פעם אינה מתרחשת בחלל ריק, ולרוב היא מגיעה על רקע של מצב נפשי קודם. כך, גם אם התרופה יוצרת שינוי שמעלה את הסיכון להתאבדות, זה לרוב לא יקרה לאדם שמעולם לא שקל התאבדות, אלא לאדם ששקל זאת ותרופה אולי כן ואולי לא היטתה את הכף.
לתרופות שונות יכולות להיות תופעות לוואי שונות, ולכן מומלץ תמיד לעקוב אחר המצב הרגשי והבריאותי ביתר תשומת לב, במיוחד אם קיים רקע של בעיות רגשיות.