זה כמה שנים שמדברים על ההתמכרות האמריקאית למשככי כאבים, אבל מוזר ככל שיישמע, המהפכה בתחום התרופות לכאב הייתה מאוחרת יחסית והתרחשה רק בסוף המאה הקודמת. עד אז, כאב נתפס כחלק מהחיים, כתופעת לוואי בלתי נמנעת של טיפול ואפילו כחלק חיוני בהחלמה מניתוח לדוגמה. בסוף שנות ה-90 החלו מנתחים, אונקולוגים, ארגוני חולים והממשלה לקרוא במקביל למציאת פתרון לכאב. כאב לא חייב להיות חלק מהחיים, הם טענו.
במקרה או לא במקרה, השינוי בגישה התרחש במקביל לשכלול משככי הכאבים המבוססים על אופיאטים, חומרים הדומים לאלה הנמצאים בבסיס סמים כמו הירואין. ב-1996 הציגה חברת פרדו פארמה את האוקסיקונטין, אופיאט בשחרור מושהה, ובסוף שנות ה-90 הוציאה לשוק ינסן, היום חברת התרופות של ג'ונסון אנד ג'ונסון, את הפנטניל במדבקת שחרור מושהה. ואלה רק שתיים מהדוגמאות.
20 שנה אחרי, ארה"ב בעיצומו של משבר התמכרות למשככי כאבים. מדובר בשינוי כמעט בלתי נתפס של הרגלים רפואיים במשך 20 שנה בלבד. נראה שהאופיאטים היו "סערה מושלמת": החולים רצו לצרוך אותם, הרופאים רצו מאוד לתת אותם וחברות התרופות כמובן רצו למכור אותם, וגם המדינה לא התקשתה לממן אותם, בהשוואה לטיפולים חלופיים בכאב. אלא שכמו סערות אמריקאיות אחרות, גם הגל הזה יצא משליטה. לפני כחודש הכריזה ממשלת ארה"ב על "מצב חירום לאומי" של ממש. משמעות ההכרזה עדיין לא ברורה לגמרי, אולם הנשיא כבר הודיע שיוקצו משאבים כספיים רבים לטיפול בתופעה.
פרופ' ג'יין בלנטיין, רופאה המתמחה בכאב, היא ממובילות המגמה של גמילת האמריקאים מאופיאטים. היא גדלה ולמדה בבריטניה, אך את רוב הקריירה שלה עשתה בארה"ב והיום היא מרצה באוניברסיטת וושינגטון. לאחרונה הגיעה לישראל לכנס אקרדיטציה של בתי החולים של ארגון הרופאים עובדי המדינה. תחום הכאב והאקרדיטציה (נהלים) קשורים זה בזה באופן הדוק, שכן הסימון של רמות כאב ממוצעות חולים כאחד מתווי התקן בניהול בתי חולים הוא אחד הגורמים שהובילו לשימוש כה נלהב באופיאטים.
ב-2015 היא פרסמה מאמר שבו תהתה אם מדידת עוצמת הכאב היא הדרך הנכונה להתייחס אליו. "הבעיה בכאב כרוני היא לא תמיד עוצמת הכאב אלא רמת הסבל הכרוכה בו", כתבה. "הנכונות לקבל את הכאב כחלק מהחיים והיכולת להמשיך בפעילויות אהובות למרות הכאב יכולות להפחית סבל ונכות בלי להפחית בהכרח מעוצמת הכאב. הטיפול צריך להיות פסיכולוגי ומקיף. השימוש במדד עוצמת הכאב כמדד יחיד בטיפול בכאב מוביל לתלות יתר באופיאטים".
בלנטיין ספגה ביקורת קשה בעקבות המאמר ההוא. רופאים וחולים קראו לה להתפטר מתפקידה וטענו ש"סירובה" לרשום תרופה נגד כאב למטופל הוא הפרה של התחייבותה לחולים, "היא מועלת בתפקידה כמו רופא לב שהיה מסרב לטפל בבעיות לב", נכתב. בלנטיין עצמה טוענת כי אינה מסרבת לרצון מפורש של חולה אלא רק מציגה את העובדות ומנסה לשכנע. כך או כך, בינתיים נראה שהמגמה ברפואה האמריקאית דווקא נוטה לכיוונה.
בראיון ל"גלובס", בלנטיין מפתיעה ואומרת שדווקא המהפכה בטיפול בכאב לא הייתה רעה בכלל. "עד אותה תקופה היה שימוש חסר בתרופות הללו להפחתת כאב לאחר ניתוחים ולהפחתת כאב אצל חולים סופניים. מגמת השימוש במשככי כאבים לצרכים האלה ותשומת הלב לכאב החולים הן מבורכות מאוד", היא אומרת. מבחינתה, הברכה נגמרת כשמשתמשים בתרופות הללו לטיפול בכאב כרוני. "בהתחלה זה עובד מצוין, הרופא מאושר והחולה מאושר, אבל אחרי 30 יום, משהו קורה. התרופה מאבדת מקסמה והסיכון להתמכרות עולה באופן משמעותי. אחרי שנה בערך, קורה משהו עוד יותר נורא".
עם אופיאטים, העולם נראה פחות יפה
מה קורה אחרי שנה? לדברי בלנטיין, התרופות מתחילות לשאוב מהמשתמשים בהן את יכולתם לתקשר עם העולם. "התמונה המדעית המלאה על מערכת הכאב בגוף והקשר שלה למערכת האופיאטית הולכת ומתבהרת ממש לאחרונה", היא מסבירה. "עד שנות ה-70, לא ידענו בכלל שלגוף יש מערכת אופיאטית פנימית. ההתפתחויות המדעיות אפשרו לנו להבין שמנגנוני ההתמכרות לאופיאטים ומנגנוני שיכוך הכאב הם אותם מנגנונים. פריצת הדרך הייתה כאשר הבנו שמערכת הכאב לא נועדה להזהיר אותנו בהכרח מנזק לרקמה, אלא מכל מיני סוגים של סכנה, כולל סכנה חברתית.
"בשימוש לטווח ארוך, האופיאטים מתערבים במערכת האוקסיטוצין, האחראית לאפקטים העדינים של תגמול חברתי, המאפשרים לנו להיות חלק מרקמת החיים. בעבר חשבנו שאוקסיטוצין הוא הורמון שאחראי רק על הקשר בין אמא לילד, ואחר כך התברר שהוא כרוך גם באהבה ובכל מערכות היחסים המתגמלות שלנו. אופיאטים מקהים את המערכת הזאת, ואנחנו לא מקבלים מספיק תגמול רגשי ממערכות יחסים חברתיות. לכן התמכרות למשככי כאבים מסוג זה מוציאה אנשים מהחברה. האופיאטים משפיעים למשל על המערכת הקשורה בצחוק, בהערכה לאמנות. המכורים לחומרים הללו צוחקים פחות והעולם נראה להם פחות יפה.
"אם בעבר חשבנו שאדם מכור הוא א-סוציאלי כי הקשב שלו נכבש על ידי הרצון להשיג את הסם וכי מערכות היחסים שלו נהרסו בגלל פעולות שעשה להשגת הסם, היום נראה שהשימוש בסמים הללו מחבל במנגנון שהופך את האדם ליצור חברתי".
מה שחברות התרופות לא רוצות לספר
בלנטיין מציינת שני הבדלים בהתמכרות לסמי רחוב המבוססים על אופיאטים כמו הירואין ולאופיאטים רפואיים כמו אוקסיקודון, אוקסיקונטין ופנטניל. "אם אדם מתמכר לסמים ברחוב, לרוב הדבר נובע מכך שיש לו אישיות מתמכרת. לעומת זאת אדם יכול להתמכר למשכך כאבים הניתן לו במרשם גם אם אין לו נטייה להתמכרות, משום שהרופא הורה לו להשתמש במוצר כל יום לאורך זמן והגביר את המינון בכל פעם שהוא התלונן שהוא לא מועיל עוד", היא אומרת. הבדל נוסף הוא בטריגר לחזרה לסם אחרי גמילה. אצל מכורים לסמי רחוב, יש סיכון של חזרה לסם אחרי חשיפה מחודשת אליו או לחברים שצרכו את הסם יחד איתו. אצל מכורים למשככי כאבים, הטריגר לנסיגה הוא הכאב. אצל שניהם, לחץ נפשי הוא טריגר חזק מאוד לחזור להתמכרות.
- מי נמצא בסיכון להתמכרות?
"זו נקודה מעניינת, כי אנחנו מזהים קבוצה עם רגישות כפולה - מצד אחד לכאב ומצד אחר להתמכרות. זה דבר שחברות הפארמה וגורמים אינטרסנטיים נוספים נטו להכחיש. המסר שלהם היה שמי שמתמכר למשככי כאבים היה מתמכר ממילא לסמים ואם משתמשים בהם לשיכוך הכאב בלבד הם אינם ממכרים. אבל הקבוצה שיש לה רגישות גבוהה לכאב כרוני נמצאת בחפיפה עם הקבוצה שרגישה מאוד להתמכרויות".
הסיבה לכך, אומרת בלנטיין היא שמערכת הכאב נמצאת בחפיפה גדולה עם מערכת התגמול החברתי. "אנשים הפגיעים להתפתחות של כאב כרוני, סביר יותר שסבלו ממצוקה מסוימת בילדותם - אולי התעללות בבית, אולי טראומה או מלחמה. המצוקה הזאת פגעה במידה מסוימת במנגנון התגמול החברתי שלהם, ובמקביל גם הפכה אותם פגיעים יותר לפתח כאב כרוני. ואז הם מגיעים למרפאה ואומרים להם 'קחו אופיאטים לטווח ארוך'. 80% ממי שייתקעו בסופו של דבר על התרופות האלה משתייכים לאוכלוסייה רגישה שמלכתחילה סובלת גם מדיכאון קל או קשה או מפוסט טראומה. זו גם האוכלוסייה שבה מתרחשים רוב המקרים הקטלניים, מנות היתר וההתאבדויות".
- וחברות התרופות מכחישות?
"לא מכחישות באופן אקטיבי, אבל אומרות שהמינונים הגבוהים הם שמובילים להתמכרות, ואם נשמור על מינונים סבירים בתחילת הדרך, זה פשוט לא יקרה. אנחנו אומרים שהבעיה היא לא המינונים, אלא העובדה שהחומרים הללו מגיעים לאנשים פגיעים לתלות והתמכרות מלכתחילה".
- האם יש סיכוי לפתח מוצר שמצד אחד יכול לשכך כאב ומצד אחר לא משתלט על מערכת התגמול החברתי?
"יש חוקרים שחושבים שאם ניתן אופיאט שיישאר רק בגוף ולא ייכנס למוח, הוא ישכך כאב ולא יגרום התמכרות, אבל אני לא מאמינה שזה אפשרי. אני בטוחה למדי, על פי המידע המדעי שיש לי, שגם הפעולה החיובית של האופיאט בהפחתת הכאב מתרחשת במוח. אנחנו רואים שהאופיאט לא מפחית את רמת הכאב אלא את הסבל הכרוך בו. כואב לך, אבל לא אכפת לך מהכאב".
תרבות שלא מסוגלת לסבול כאבים
יותר מכך, אומרת בלנטיין, אנשי רפואה האמינו במשך שנים שכאב כרוני נוצר כתוצאה מנזק כלשהו לרקמה או לעצבים, אבל היום התפיסה היא שכאב כרוני אינו כאב גוף אלא "כאב מוח", כלומר הוא נובע משילוב של סטרס בשלב מוקדם בחיים, סטרס נקודתי וכאב פיזי ששינו בהדרגה את המוח. לכן אי אפשר לטפל בו בתרופות שאינן מגיעות למוח. "אני בהחלט מאמינה שאפשר לטפל בכאב הזה בתרופות, אבל זה לא יהיה פתרון קל", היא אומרת. "כאב כרוני הוא לא ממש בעיה רפואית. מי שמכיר את התחום היטב כבר יודע שהוא כמעט תמיד מופיע עם בעיה נפשית או חברתית".
בלנטיין מודעת מאוד לאנטגוניזם שהגישה שלה עשויה לעורר. "חולים אולי אומרים 'עד שהתחילו לקחת אותי ברצינות, עד שאמרו לי, יש לך באמת בעיה רפואית שדורשת תרופה, עכשיו שוב אומרים לי אל תהיה מפונק, הכול בראש שלך? תהיה חזק ותלך להתעמל?'
"החולה האמריקאי רוצה שיתקנו אותו. זו התרבות. לפעמים כאב הוא חלק ממצוקה אנושית, ואין תרופה למצוקה. האלמנט התרבותי הוא זה שמתרגם את המצוקה לכאב. התרבות שלנו אומרת שהכאב הזה, המצוקה הזאת, פירושם שמשהו ממש לא בסדר ואתה חייב לתקן אותו, וזה לא תמיד נכון".
לא רק זאת, לדברי בלנטיין ארה"ב נפלה חזק בהתמכרות משום שזה השוק הכי רווחי והכי נגיש לחברות התרופות הגדולות. "היום החברות הללו מתחילות לפזול לאפשרות של שיווק אופיאטים בשחרור מושהה לטיפול בכאב כרוני בעולם השלישי, וזה פשוט נורא".
- במה השתמשו שם עד עכשיו?
"הם סבלו. בעולם השלישי יש היום תת-שימוש באופיאטים בטיפול בכאבים שהיה ניתן להפיג, ולא רק כי זה לא זול, אלא כי חוששים שם שיקרה להם מה שקרה לארה"ב".
- אז מה את מציעה למטופלים המגיעים אלייך עם כאב כרוני?
"כאשר הם מגיעים אליי, הם לרוב כבר מכורים למשככי כאבים שנתנו להם רופאי המשפחה. לכן התפקיד שלי הוא בעיקר להציע להם להיגמל ולבדוק כיצד ניתן לעשות זאת. מבחינתי, היה אידיאלי אם יכולנו להתערב מוקדם יותר ולהציע טיפול שמגייס את המערכת האופיאטית הפנימית של המטופלים, לדוגמה יוגה, דיקור, פיזיותרפיה, דמיון מודרך, מיינדפולנס. הכי חשוב לעודד מטופלים לחזור לחיים שמהם נהנו קודם לכן. כאב, ובמיוחד כאב כרוני ממקור גופני לא ברור כמו פיברומיאלגיה, משתפר עם הסחות דעת, עם הנאה, עם המשך החיים, והוא מחמיר מאוד עם אופיאטים. יש עוד דרכים להתייחס לכאב ברצינות ובכבוד, מלבד לתת משכך כאבים מזיק וממכר".
- לא פלא שהרפואה הקונבנציונלית מבקרת אותך.
"הרפואה הקונבנציונלית מבוססת על תרופות, אבל אלה לא עובדות בכאב כרוני. אני כמובן לא אומרת לחולה, 'אין לי מה לתת לך, לך להתמודד, שלום!' להיות היום רופא לכאב זה להיות עם החולה, להרגיע את החשש שלו שמשמעות הכאב היא שקורה משהו נורא לגוף שלו. במפגש שלי עם החולה, השיחה היא החלק הכי חשוב".
- מערכת הבריאות מתקשה לאפשר לרופאים לנהל שיחה כזו עם מטופלים.
"אי-אפשר לבצע שיחה כזאת בטיפול רפואי ציבורי. ברבע שעה של טיפול אתה בקושי יכול להבין ממה המטופל סובל. הזמן הוא אחד החסמים המהותיים לטיפול נכון בכאב. חסמים אחרים הם מחסור בכוח אדם לטיפולים היעילים והבטוחים יותר שאינם תרופות, חולים וחברות ביטוח שלא מוכנים לשלם על טיפול לא תרופתי וגם הסטיגמה שיש לטיפולים הללו והצורך של המטופל להשקיע בהם זמן וסבלנות עד שיראה תוצאות. מבחינת מערכת הבריאות, טיפול כמו יוגה או דיקור אינו רווחי כמו תרופה, ולכן מי שמשווק אותו הוא בעל כוח כלכלי קטן יותר".
- האם זה הוגן למנוע אופיאטים ממישהו שמבקש אותם?
"לצערי, כשמונעים אופיאט ממישהו שנחוש לקבל אותו, הוא לעתים קרובות ימצא את עצמו עם הירואין. אחת הרעות החולות ביותר היא שהיום מוסיפים להירואין, סם שמגיע מהפרג, עוד שני אופיאטים סינתטיים שמקורם בתעשיית התרופות: פנטיניל, שהוא משכך כאבים מוכר אבל יכול להיות קטלני מאוד בהזרקה עם הירואין ללא פיקוח, וקר-פנטיניל, שהוא תרופת הרדמה לשוק הווטרינרי ואחד האופיאטים הקטלניים בעולם.
"שני החומרים הללו עלולים להוביל למוות מיידי וקל לייצר אותם. החומרים הללו האיצו את כל התהליכים השליליים שקורים בגלל התמכרות לאופיאטים - הם משפיעים מהר יותר, ממכרים מהר יותר והם קטלניים יותר. הסוחרים גונבים אותם ממרפאות או מייצרים לבד, ואז מוכרים לאנשים שלא יודעים מה הם לוקחים. אם הרופא נותן מספיק מתרופת המרשם, הם לוקחים אותה, ואם לא - הם הולכים לרחוב".
- מגיע אלייך איש כזה. הוא יכול לעבור לטיפול במדיטציה?
"נראה שלא. תהיה שיחה מאוד קשה בינינו. מי שמכור לאופיאט נטוע עמוק במערכת אמונות שלפיה הוא לא יכול בלי זה, והוא צודק כשהוא אומר ששום מדיטציה לא תעזור לו, כי כרגע כל המערכת האחראית על יכולתו להפיק מזה הנאה 'נחטפה' על ידי האופיאטים".
- אז מה תעשי?
"כנראה טיפול רב תחומי - גמילה בהדרגה, קצת ייעוץ אישי, התעמלות היא קריטית, ואז אנחנו יכולים להוריד קצת את המינון. לפעמים נשתמש בסובוקסון, חומר שפותח נגד התמכרות וכנראה מצליח להצית קצת מחדש את מערכת האופיאטים הפנימית. אבל זה פתרון שרלוונטי רק למי שכבר מכור".
הנה סוכרייה לחברות התרופות שאולי תעביר אותן לצד שלך. הרי הפטנטים על אופיאטים בשחרור מושהה יפוגו יום אחד ולחברות יהיה כדאי לומר שמשהו אחר עדיף.
"אלה לא אותן חברות וממילא המינונים של סובקסון הם מוגבלים. אלה לא מינונים הולכים וגדלים כמו האופיאטים. חברות התרופות נהנו מכך שהחולים ביקשו מינונים הולכים וגדלים. האופיאטים בשחרור מושהה עדיין נמצאים עמוק בתוך חיי הפטנט שלהם, ואלה הגרסאות הכי ממכרות כי נוטלים אותן לאורך כל היום במקום רק כשיש התקף של כאב".
- נראה שאת דוגלת במעבר מטיפול בכאב כרוני לטיפול במצוקה, אבל איך מטפלים במצוקה?
"איך אפשר לטפל בה? כל העולם נמצא במצוקה. האמריקאים במצוקה כי הם חברה בניסיון, כמו ישראל. הניסיון בארה"ב הוא לתת יותר חופש על חשבון קהילתיות, ולא בטוח שאנשים מרוצים מזה. הם בודדים ומנוכרים, משפחות מתפרקות ומתרחקות פיזית, אין רשת ביטחון כלכלית ואנשים לא שמחים, ובחוסר שמחה קשה מאוד לטפל".
ג'יין בלנטיין
תפקיד: ראש מחלקת חקר הכאב באוניברסיטת וושינגטון בסיאטל
השכלה: תואר ראשון ברפואה מבית הספר לרפואה של בית חולים Royal free hospital בלונדון,מומחית להרדמה מבית החולים ג'ון רדקליף באוקספורד
קריירה: רופאת כאב בכירה בבית החולים Massachusetts General ובאוניברסיטת הרווארד
עוד משהו: מאמרה "האם עוצמת כאב היא המדד הנכון לאמידת כאב כרוני", שפורסם ב-New England Journal of Medicine יצר זעזוע בתחום והוביל למהפכה ביחס אליו, אך גם לביקורת חריפה.