נרקן ניישן / איור: דניאל גולדפרב
לקראת סוף שנות ה-80, כשלמדתי בתיכון בעיר פרובידנס שברוד איילנד, כללה מערכת הלימודים שיעור שבועי שנקרא "בריאות". היו בשיעורים הללו כמה הסברים על תזונה נכונה ותיאורים מרוחקים ומבוישים של התפתחות מינית, אבל בעיקר הפחדה. הנושאים החמים היו כמובן איידס, כניסה לא רצויה להיריון וסמים. כדי להטיל עלינו את אימת האיידס, הראו לנו דיווחי חדשות עגומים והציפו אותנו במספרים. על מנת להזהיר מכניסה לא רצויה להיריון, היה מספיק לאזכר את שמו של התיכון הצמוד שבו למדו בעיקר שחורים והיספאנים, ושכלל בתוכו פעוטון לילדי התלמידות. אבל בשביל להרחיק אותנו מסמים - ורוב השעות הוקדשו לניסיונות עיקשים לגרום לתלמידים להתרחק מהם - המורה כבר היו ממש יצירתי.
אמריקה השמרנית של עידן רייגן התמודדה במהלך אותו עשור עם מגפת קוקאין וקראק, ועל אף שכל אירוע חברתי של התיכון הראה עד כמה כושלת המלחמה נגד הסמים, אני לא יכול לומר שלא ניסו להסביר לנו מדוע הם כה מסוכנים, וכיצד בסופו של דבר הם גם יביאו עלינו איידס ותינוקות לא רצויים. סיפרו לנו על אנשים שלקחו LSD וזינקו מגגות. הראו לנו תמונות של זרועות מנוקבות ממחטים. אפילו הביאו מכור לשעבר לקוקאין שהדגים באמצעות ממחטה שהושחלה לנחיר אחד והוצאה מהשני מה הסם עשה לאפו. אין מה לומר, באמת השקיעו.
אבל שיעור אחד אני זוכר במיוחד. מיסטר קארטייה - שלימד אותנו גם ספרות אנגלית, וכיוון שהיה בוגר מלחמת וייטנאם אי אפשר היה לומר עליו שהוא לא ראה דבר או שניים בחייו - השמיע לנו את Mother's Little Helper של הרולינג סטונז. השיר, שיצא לאור ב-1966, עוסק במגפת ההתמכרות לואליום וכדורי הרגעה אחרים ששטפה באותן שנים את הבורגנות הבריטית והאמריקאית. לאחר תיאור המנגנון ("דוקטור בבקשה, תן לי עוד מאלו", ואז: "מחוץ לדלת היא לקחה עוד ארבעה"; הוא גם מזהיר את המאזינים מהסכנה האורבת "אם תיקחי עוד מאלו תקבלי מנת יתר").
אולם בניגוד ל-Running to Stand Still של U2 שמתאר מכורים להירואין בדבלין, ושהעלה דמעות בעיני התלמידים, המורה הרגיש שהכיתה לא מתחברת לשיר של הסטונז. אולי זה קרה בגלל הלחן הקופצני, ואולי בגלל השעשוע שבו מיק ג'אגר ירה את המילים, אבל כשהוא שאל כמה מאיתנו מה דעתנו עליו, התשובות שהוא קיבל היו בסגנון "נו באמת, אתה מנסה להפחיד אותנו עם שיר על כדור קטן וצהוב שאימהות לוקחות כדי לא להתעצבן על הילדים שלהן? תעשה לנו טובה".
מיסטר קארטייה התעצבן ופרצופו האדים. "חבר'ה, חוץ מהדפוקים ביותר מביניכם שאולי יהיו טיפשים מספיק להזריק, תאמינו לי שאני לא דואג יותר מדי מזה שתתמכרו להירואין. ההורים שלכם עשירים מדי בשביל זה ואתם מפונקים מדי", הוא אמר לנו. "לגבי התמכרות לתרופות מרשם, לעומת זאת, הלוואי שהייתי כל-כך אופטימי. אני מציע לכם להקשיב למיק קצת יותר טוב. לא צריכים להיראות כמו הסקס פיסטולז או לשמוע את המוזיקה המחורבנת שלהם כדי למות מסמים".
"צונאמי של גופות"
30 שנה לאחר אותו שיעור, ברור שמיסטר קארטייה צדק. אני לא יודע אם מישהו מהכיתה שלי בפרובידנס התמכר לתרופות, אולם נתונים חדשים מראים כי ארצות-הברית נמצאת עמוק בתוך משבר הסמים הגרוע ביותר בתולדותיה, כאשר תרופות מרשם מסוג אופיואידים הן המחולל שלו. נתונים עדכניים של משרד הבריאות האמריקאי שהתפרסמו בשבוע שעבר, הראו כי תוחלת החיים בארצות-הברית נמצאת בירידה זו השנה השנייה ברציפות לראשונה מאז תחילת שנות ה-60. הסיבה לירידה היא זינוק בשימוש באופיואידים - חומרים נרקוטיים חזקים שחלקם מבוססים על צמח הפרג וחלקם מופקים באמצעים סינתטיים.
ב-2016 מתו בארצות-הברית לא פחות מ-63 אלף בני אדם ממנות יתר של סמים - עלייה של 26% לעומת 2015. מספר מקרי המוות ממנות היתר המיוחסים לאופיואידים עלה בשנה שעברה ב-28%. רוב קורבנות האופיואידים - 42,249 במספר - היו גברים בני 25 עד 54. מקרי המוות הרבים הללו הצליחו להאפיל על שלל גורמים אחרים, שאמורים היו להעלות את מספר השנים שהאמריקאי הממוצע חי, וגרמו לירידה של עשירית השנה בתוחלת החיים, ל-78.6 שנים.
באוקטובר האחרון הכריז הנשיא טראמפ על מגפת האופיואידים כ"מצב חירום לבריאות הציבור". הפעם הקודמת שבה הוכרז המצב הייתה ב-2009, בשיא התפרצות שפעת החזירים במקסיקו. בעוד שהגדרת המצב כך אפשרה להעביר כספים ומשאבים פדרליים כדי להילחם בתופעה, טראמפ לא עמד בהבטחה קודמת שלו ולא הגדיר את המגיפה כ"מצב משבר לאומי", דבר שהיה מאפשר להעביר הרבה יותר משאבים לטיפול בה.
מגפת האופיואידים כה חמורה, עד כי מנות יתר הן גורם המוות העיקרי לאמריקאים בני פחות מ-50. מנות יתר הרגו בשנתיים האחרונות יותר אמריקאים מכלי נשק ומתאונות דרכים יחדיו, והן מתרחשות בכל מקום ובקצב גבוה מזה שבו מתו בני אדם בארצות-הברית בשיא מגפת האיידס. ב-2015 למשל מתו מדי יום 142 אמריקאים כתוצאה ממנות יתר - פי 5 ממספר מקרי המוות ממנות יתר של קראק בשנות ה-80 וה-90.
אף שבאזורים מסוימים בארצות-הברית מקרי המוות גבוהים במיוחד, מגפת האופיואידים רחוקה מלהיות בעיה מבודדת. בשנה שעברה חלה עלייה במספר מקרי המוות ממנות יתר ב-40 מתוך 50 מדינות האיחוד, וב-17 מתוכן חלה עלייה של מעל 25% במספרם. ב-2015 כמעט 2% ממקרי המוות בארצות-הברית - אחד מכל 50 בני אדם - היה קשור לשימוש בסמים.
לתופעה יש לעיתים השפעות מורבידיות מפתיעות. כך, למשל, בכמה מקומות בארצות-הברית התפרסמו בשנתיים האחרונות דיווחים על בתי חולים שהתפקעות מקררי הגופות בהן גרמה לצוותים רפואיים לאלתר ולאחסן גופות במכולות מקוררות, שמוצבות במגרשי החניה שלהם. במקומות אחרים נוצרה תופעה של פתולוגים שפורשים מהמקצוע בגלל חוסר יכולת נפשית להתמודד עם מה שהם מכנים "צונאמי של גופות". משפטנים אומרים שהם חוששים שהתור ההולך ומתארך לנתיחות לאחר המוות בגלל מספר הגופות הגדול, יביא לכך שמהימנות ממצאי הנתיחות תוטל בספק ועקב כך תיפגע אמינות המערכת המשפטית והמדינה.
האדם הממוצע אומנם נוטה לחשוב שאנשים שמתים ממנות יתר הם בעיקר נרקומנים שחיים בשולי הערים הגדולות, אולם המגפה הזאת אחרת. רוב האנשים שמתמכרים למשככי הכאבים והופכים בהדרגה לנרקומנים שעשויים לסיים את חייהם בגללם, הם אמריקאים נורמטיביים: כורי פחם וגננות, פועלים ומוכרות, מורים וסוכני ביטוח. באזורים מסוימים בארצות-הברית מדווחים מעסיקים שהם לא מסוגלים למצוא נהגים או פועלים שמצליחים לעבור את הבדיקות הנדרשות כדי לקבל אותם לעבודה.
"חלקם הגדול הם אנשים נורמטיביים", אומר הפסיכיאטר ד"ר שאולי לב-רן, שמנהל את המרכז לטיפול בהתמכרויות ותחלואה כפולה במרכז הרפואי לב השרון. "בארצות-הברית יש דיווחים רבים על מעבר בין אופיואידים שניתנים כתרופות מרשם אל הרואין בגלל קלות ההשגה של ההירואין, בעיקר באיזורים עירוניים. בגלל קושי של אנשים להמשיך ולקבל מרשמים דרך הרופא ובעיקר בגלל שהוא לא יקר כמו התרופות. בנוסף לכך, פעמים רבות עם ההחמרה של ההתמכרות נדרש חומר שפועל בצורה עוצמתית יותר על הקולטנים משום שיש התרגלות של הגוף. זה מוביל לצורת נטילה מסוכנת יותר. זה מתחיל בתרופה בבליעה, יכול לעבור לתרופה בהסנפה ואז זה יוכל לעבור לתרופה בהזרקה או הירואין בהזרקה".
הכול התחיל בפציעה באימון
המסלול שהאנשים הללו עושים בדרך למטה די דומה. הם סובלים מבעיה רפואית שגורמת לכאבים, הרופא שלהם רושם להם משככי כאבים חזקים ממשפחת האופיואידים, כמו למשל אוקסיקונטין וויקודין. הם מתמכרים אליהם, ואז מגבירים את המינון ואת תכיפות השימוש. בשלב הבא הם מנסים לתחמן את המערכת ולהשיג כדורים נוספים במרמה, וכשהם לא מצליחים לעשות זאת שוב ושוב, או לא עומדים בעלויות, הם רוכשים את הכדורים מסוחרי סמים או עוברים להשתמש בהירואין או בפנטניל (אופיואיד סינתטי שחזק פי 50 עד פי 1,000 ממורפיום ואחראי למספר גבוה ממנות היתר הקטלניות). החומר התפרסם מאוד כשהתברר שמנת יתר שלו הרגה את הזמר פרינס באפריל 2016.
בצד הנוצץ פחות של החיים, סיפורו של ניקולס דהספולברץ' מקונטיקט מהווה הצצה טרגית לתהליך שאמריקאים מן השורה עוברים בדרכם להפוך לסטטיסטיקה במגפה הנוכחית. במבט מהצד, דהספולברץ' חי חיים בורגניים מושלמים, עם אשתו ועם בנו הפעוט בקונטיקט, ועבד כדיקן התלמידים בבית ספר תיכון במנהטן. עד שבוקר אחד מצאו אותו שוטרים במכוניתו כשהוא מחוסר הכרה לאחר מנת יתר של הירואין. "למחרת אשתי התעוררה וראתה כותרות בעמוד הראשון של העיתון, שבו היא גילתה שהיא נשואה למכור להירואין", הוא סיפר לאחרונה ל"פורבס".
המפגש הראשון של דהספולברץ' עם אופיואידים היה כשהוא קיבל מהרופא שלו מרשם למשככי כאבים לאחר שנפצע בגבו במהלך אימון באומנויות לחימה. הוא אהב את האפקט שלהם ומהר מאוד החל להרגיש את תסמיני הגמילה, אם הוא לא הלך והגביר את כמות הכדורים ואת התכיפות שבה נטל אותם. דהספולברץ' מספר שהוא היה מחסל בשבוע כמות שניתנה לו לשלושה חודשים, וכשזו אזלה, הוא מצא בקלות רופא חדש שרשם לו מרשם חדש.
הוא מספר שרק פעם אחת רופא עימת אותו עם התמכרותו, לאחר שהוא שלף ממאגר מידע "עמודים על גבי עמודים" של בקשות למרשם שהוא מילא באותה שנה. שלוש שנים לתוך ההתמכרות, כשהשגת תרופות מרשם הפכה לקשה יותר, וכשהאפקט של הכדורים לא הספיק לו, דהספולברץ' עבר להירואין. "הייתי מכין חוסמי עורקים בבית שלי כשהבן שלי ישן בחדר הסמוך ומזריק בשירותים בבית הספר", הוא סיפר. רק לאחר מנת היתר שכמעט חיסלה אותו, הוא הצטרף לתוכנית גמילה בסיוע משפחתו וחבריו, אבל יודע שלרבים אחרים שהגיעו למצבו אין את רשתות התמיכה החברתיות הללו או את הכסף הדרוש כדי להיגמל.
מדוע שיעור ההתמכרות לאופיואידים גבוה בארצות-הברית יותר מבכל מדינה אחרת בעולם? מדוע רבים כל-כך מתים מהם ומדוע המגפה התפרצה דווקא בשנים האחרונות, ובכזו עוצמה? התשובה מורכבת, אולם הסיבות קשורות בעיקר לשילוב של נסיבות היסטוריות, לאופיו הייחודי של הקפיטליזם האמריקאי ולתרבות האמריקאית.
בעוד שהתמכרות לאופיואידים היא תופעה שמוכרת כבר מאות שנים והופיעה במקומות שונים בעולם, חוקרים ורופאים מסמנים את נקודת ההתחלה של הגלגול האמריקאי שלה בתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת. סדרה של מחקרים משפיעים (שכיום נחשבים במקרה הטוב לשנויים במחלוקת), הראו שסכנת ההתמכרות לאופיואידים נמוכה וכי אפשר להקל באמצעותם על סבלם של חולים רבים מספור. תוצאות אותם מחקרים שווקו בצורה אגרסיבית לציבור בפרסומות בעיתונות, בטלוויזיה וברדיו, אבל שווקו בצורה אגרסיבית אף יותר (ובתוספת תמריצים) לרופאים, שנועדו לרשום אותם לפציינטים. התוצאה: ידם של רופאי המשפחה האמריקאים נהייתה קלה מאוד על ההדק ומרשמים גדולים מאי פעם ניתנו בתכיפות רבה מאי פעם.
בעוד שניתן היה להניח שהבעיה תזוהה בשלב מוקדם (אחרי הכול, התמכרות לאופיואידים היא דבר שניתן לזהות תוך כמה חודשים), עם השנים הסכר רק נפתח. על-פי נתוני המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), מאז 1999 מספר משככי הכאבים שרופאים רושמים לחולים בארצות-הברית עלה פי 4.
ד"ר סילביו בריל, שעומד בראש יחידת הטיפול בכאב במרכז הרפואי איכילוב, אומר שלא רק שהרופאים האמריקאים אינם מעבירים את החולים שלהם בהדרגה למשככי כאבים חזקים לפי הצורך, אלא שהכמויות שהם רושמים עצומות. "קודם כול", הוא אומר, "מקובל שם שמי שסובל מכאב צריך לקבל טיפול שימחק לו את הכאב מיד. בכל העולם המערבי עוברים מהקל לכבד, אבל אצלם זה לא ככה. הם נותנים כמות גדולה ולכמה חודשים - מיד רצים לדבר הכי כבד מהרגע הראשון. לחץ מחברות התרופות יש בכל העולם, אבל בחברה האמריקאית זה אחרת, וגם מבחינת הכמויות. אם אני לוקח את כל הכמות של מרשמי האופיואידים בארצות-הברית ומחלק אותם לאוכלוסייה, ואז עושה את אותו הדבר בישראל, באופן יחסי, ההבדל הוא לפחות פי שלושה".
סיבה נוספת לעלייה בהתמכרות בשנים האחרונות היא המלחמות שבהן הייתה ארצות-הברית מעורבת מאז 2001. שיעור גבוה מהמתמכרים בשנים האחרונות הם חיילים לשעבר שחוזרים משדות הקרב עם פגיעות פיזיות ונפשיות, שמאפשרות להם לקבל מרשמים למשככי כאבים. "לכל מלחמה שם יש השפעה כי אנחנו מדברים על מאות אלפי אנשים שחוזרים הביתה ומקבלים טיפולים", אומר בריל.
"הטיפול הטוב ביותר: מניעה"
בעוד שמגפת האופיואידים בארצות-הברית אינה מראה כל סימנים של האטה, המצב בישראל מורכב יותר. מחקר שנערך לפני שנתיים על-ידי ד"ר לב-רן וד"ר בריל - יחד עם הקולגות ד"ר איתי גור אריה וד"ר דניאל פיינגולד משיבא וכן ד"ר יעל גדליהו מאברבאנל - מצא כי בישראל ישנה עלייה במספר הסובלים מהתמכרות לאופיואידים, אבל לא ניכרת מגמה של עלייה במספר מקרי המוות כתוצאה משימוש בהם.
לב-רן אומר כי משום שרבים מקבלים משככי כאבים דרך רופאי המשפחה שלהם ולא עוברים דרך מרפאות הכאב, אין בנמצא מספרים מדויקים לגבי מספר המכורים, אך הוא מעריך שמדובר בעשרות אלפים. לדבריו, "המחקר שלנו הראה שמתוך חולי הכאב הכרוני שמטופלים במרפאות ומקבלים אופיואידים, יותר מ-15% מפתחים דפוסים של שימוש לרעה. לעומת זאת, במחקר נוסף שהתפרסם החודש מצאנו שיש בישראל ירידה במספר מקרי המוות בישראל כתוצאה משימוש באופיואידים, לפחות על-פי מה שגילינו בניתוח עשר שנים של תעודות פטירה". עם זאת, הוא מסייג ואומר כי "יש הרבה דברים שיכולים להשפיע על תיעוד של סיבת מוות בישראל: למשל, יש פחות נכונות לנתיחות אחר המוות לעומת מדינות מפותחות אחרות וגם במקרים של התאבדות נזהרים מאוד לא לתעד את המעשה ככזה בגלל נושאי קבורה".
לב-רן מוסיף כי המצב בארצות-הברית חייב לגרום להעלאת המודעות לסכנת ההתמכרות אצל כל רופא ומספר שלפני כמה חודשים הוציאה ההסתדרות הרפואית נייר עמדה לגבי רישום משככי כאבים לחולי כאב כרוני.
"הטיפול הטוב ביותר הוא מניעה", אומר לב-רן. "לפני שרושמים בפעם הראשונה למישהו תרופה אופיואידית, כדאי להעביר למטופל שאלון קצר שיכול לנבא מי נמצא בקבוצת סיכון לפתח התמכרות. גם אחרי שאדם קיבל בפעם הראשונה מרשם, חשוב לברר איתו את הרגלי השימוש כדי לזהות הפרעת שימוש בשלבים מוקדמים".
בנוסף, לב-רן אומר כי על מנת לטפל בבעיה בצורה יעילה, צריך משרד הבריאות ליצור מערך שיאפשר לאנשים מן היישוב לקבל עזרה מבלי לפקוד מסגרות גמילה שמיועדות לטיפול בהתמכרות בסמים ומאוכלסות לעיתים קרובות באוכלוסיות שוליים. "אם אני יושב אצל רופא משפחה והוא אומר לי שהוא חושב שיש בעיה והוא מפנה אותי למרכז ייעודי שבו רוב המטופלים סובלים מהתמכרות לסמים ושיש שם הרבה שיטור, יש סיכוי מאוד נמוך שאני אגיע לשם. אם לעומת זאת יאמר רופא המשפחה שבחדר לידו יושב פסיכיאטר שמתמחה בטיפול בהתמכרויות, הסיכוי ש'ישראל ישראלי' ייצא מהחדר וייפנה לדלת ליד הוא הרבה יותר גדול".
"מגפה 'לבנה' באופייה"
מה הקשר בין ההתמכרות ובין מצביעי דונלד טראמפ?
ההיסטוריון ד"ר אלי קוק, שעומד בראש התוכנית ללימודי ארצות-הברית באוניברסיטת חיפה, מכניס את ההתמכרות האמריקאית להקשר תרבותי. לדבריו, "מה שאנחנו רואים פה זו תופעה של קפיטליזם קיצוני. קודם כול חברות התרופות, שמפעילות המון לחץ על רופאים לתת את המרשמים הללו. מעבר לזה, הרפואה המערבית בכלל, והגלגול האמריקאי שלה בפרט, פשוט לא יודעת להתמודד עם כאב, אז מה שעושים זה לתת משכבי כאבים מיד כדי שהחולה יפסיק להתלונן. מעבר לזה, יש בארצות-הברית אי שוויון מטורף, וכשאתה מסתכל איפה המגפה הזאת מכה בצורה הקשה ביותר, אתה רואה שזה קורה באזורים של מעמד עובדים לבן.
"לפני 40-30 שנה, לאנשים באזורים הללו הייתה עבודה טובה ויציבה באיזה מפעל, והם היו חלק מאיגוד מקצועי, אבל מאז המפעלים נסגרו והאנשים באזורים הללו עובדים משמרות כפולות בוולמארט או במסעדות ובקושי מצליחים לסגור את החודש. החיים שלהם קשים ומדכאים, ואני חושב שזה קשור גם לבדידות האמריקאית באזורים הללו. ב'לשחק כדורת לבד' של רוברט פטנאם, הוא מראה איך לפני המהפכה הניאו-ליברלית, האמריקאים היו הרבה יותר משפחתיים והיו להם רשתות קהילתיות מפותחות יותר. הוא מראה איך בשנות ה-50 וה-60 אנשים שיחקו כדורת בליגות וזו הייתה פעילות מאוד חברתית. במשך השנים מה שקרה זה שחלה ירידה מטורפת בכמות האנשים בליגות, כשבמקביל אין ירידה בכמות האנשים שמשחקים כדורת. מה שקורה זה שאנשים פשוט בודדים והכדורת היא מטאפורה יפה להתפוררות של המרקם החברתי, ואני בטוח שזה משחק תפקיד במגפה הזאת".
עוד תופעה שעליה מצביע קוק קשורה ישירות לגזענות האמריקאית ולחוליי מערכת הבריאות שלה. "אחת התופעות המעניינות של המגפה הזאת היא שהיא 'לבנה' באופייה", הוא אומר. "אני חושב שאחת הסיבות שדוחפות אותה קדימה זה עניין הנגישות. הסיכוי שייתנו לשחורים אופיואידים הוא פשוט נמוך יותר בגלל גזענות של הרופאים. הם אומרים לעצמם 'אני לא אתן לשחורים אופיואידים כי הם פשוט יתמכרו וימותו, כי אין להם שליטה עצמית', אבל זה לא רק זה. יש גם מחקרים שמראים שללבנים - גם אם הם עניים - יש גישה של 'מגיע לי' שלשחורים אין. אם אדם לבן מגיע לרופא, הוא יודע לבקש משהו. שחורים חוששים לדבר מול דמויות סמכותיות ולהתעקש על דברים. מעבר לזה, השחורים אומנם נמצאים בגיהינום שלהם בלב הערים האמריקאיות, אבל זה גיהינום אחר מזה של הלבנים. על אף שהמרקמים החברתיים שלהם במצב איום ונורא, הם יותר חזקים מאלו של הלבנים באזורים המבודדים".
קוק אף קושר בין הייאוש ששטף בשנים האחרונות את מעמד העובדים הלבן והביא אותם להעלות לשלטון את טראמפ, לבין מגפת האופיואידים. "כששאלו אנשים מדוע הם מצביעים לטראמפ, הם אמרו שהם רק רוצים שינוי בגלל שהם היו מיואשים מהחיים שלהם", הוא אומר. "אתה רואה שהמקומות שבהם המגפה הזאת הכי קשה הם בדיוק אותם אזורים שהצביעו בהמוניהם לטראמפ. אני חושב שאחת הסיבות לכך שטראמפ הכריז על המגפה הזאת כמצב חירום היא שהיא פוגעת כל-כך קשה במצביעים שלו".