רנן נצר , גלי וינרב / צילום: ענבל מרמרי
את הרתיעה הציבורית מבדיקת הקולונוסקופיה החודרנית, ד"ר יואב קמחי מכיר מקרוב: אפילו שסבתו נפטרה בגיל 49 מסרטן המעי הגס, הוא לא הצליח לשכנע את אביו לעבור את הבדיקה לגילוי מוקדם של המחלה הממאירה השלישית בשכיחותה בארץ (אחרי סרטן השד בקרב נשים וסרטן הערמונית בקרב גברים). האב נימק זאת בכך שחבר שלו כמעט מת דווקא בעקבות סיבוך של הבדיקה, אבל "לא חסרות דוגמאות לאנשים שלא רוצים לעבור קולונוסקופיה", אומר קמחי, דוקטור להנדסה רפואית, בוגר הטכניון, והמייסד והמדען הראשי של צ'ק-קאפ (Check-Cap), סטארט-אפ בן 13 כבר, שמנסה להציג אלטרנטיבה ידידותית הרבה יותר לבדיקה הפולשנית, בדמות גלולה לבליעה ובתוכה מצלמה החוקרת את הנעשה בתוך המעי הגס.
"הבנתי שהבעיה העיקרית היא ההכנה הנדרשת לקולונוסקופיה והצורך בריקון המעיים", משחזר קמחי. "חשבתי לפתח גלולה שתצלם את המעי, אך לא בצילום אופטי כמו שעושה הקולונוסקופיה (שלה נדרשת החדרה של צינורית אל המעיים דרך פי הטבעת ובהרדמה מקומית), ולכן יש לרוקן את המעיים - הרי דרך תוכן המעיים לא רואים דבר. רצינו לדמות את המעי בטכנולוגיה של תהודה מגנטית גרעינית, ואחר כך החלטנו על טכנולוגיה של רנטגן, כך שהגלולה היא בעצם מכ"מ קטן שמדמה את המעי גם דרך כל דבר שיש בתוכו.
"בתחילת שנות האלפיים", ממשיך קמחי, "אחרי שבדקתי את הנושא לעומק, הבנתי שהבסיס הפיזיקלי יכול לעבוד. בנאיביות רבה חשבתי לעצמי שאם הבסיס עובד - כל השאר יסתדר", הוא מחייך.
אז כבר הומצאה קפסולת האבחון של גיוון אימג'ינג הישראלית, החברה הראשונה שפיתחה טכנולוגיה של אנדוסקופייה באמצעות גלולה. גיוון הצליחה עם המעי הדק, אבל הסתבכה בניסיונותיה לדמות את המעי הגס, אף שזה היה החזון שלה.
"נכון. המעי הדק הוא מקום פחות מעניין מהמעי הגס, והוא הרבה יותר פשוט לדימות כי הוא לא זקוק לניקוי. במעי הגס החיים קשים יותר. זה כמו לצלול במפרץ חיפה בלילה - ויצא לי לצלול שם. בעבר, זה היה כמו לשחות בתוך זיהום; מה שהיה שם דומה בבסיס למה שיש במעי. היום המצב טוב יותר בקישון", אומר קמחי, איש חיל הים לשעבר. "המעי כמובן עדיין מלא".
עם התמונה הזאת יצא קמחי לגייס הון לקידום הרעיון. בישראל, הוא מספר, זה לא כל-כך הצליח בהתחלה, "ואז חבר הכיר לי את ד"ר וולטר רוב, שהיה סמנכ"ל פיתוח עולמי בג'נרל אלקטריק (GE). פגשתי אותו בבר בניו יורק ואחרי עשר דקות הוא אמר - 'הבנתי את הפיזיקה, אבדוק עם הרופאים'. אחרי שבועיים הגיע הצ'ק הראשון מקרן משותפת שרוב הקים עם קרנות הפנסיה של GE. זה יצר את הקשר הראשון עם GE (תאגיד הענק שמחזיק כיום כ-3% בחברה, ובשיתוף פעולה עמה גם בייצור הטכנולוגיה)".
ב-2005 ייסד קמחי את צ'ק-קאפ בעוספיה. "חיפשנו אזור פיתוח א' (שם ניתן לקבל הטבות כלכליות מהמדינה), וחיפשנו מקום קרוב לעיר המגורים שלנו - חיפה", הוא מספר. מאז מפתחת צ'ק-קאפ את קפסולת ההדמיה, שמשוטטת במעי הגס במשך יומיים ומאתרת פוליפים טרום סרטניים או גידולים. הייחוד שלה על פני פיתוחים כמו הגלולה של גיוון אימג'ינג או קולונוסקופיה הוא שאין צורך בהכנות מוקדמות. בהיבט הזה, גורסים בחברה, אין להם עדיין מתחרים.
"זו פריצת דרך שיכולה לשנות את העולם", סבור גם פרופ' נדיר ארבר, מומחה לרפואה פנימית וגסטרואנטרולוגיה, מנהל המרכז המשולב למניעת סרטן במרכז הרפואי איכילוב, והחוקר הראשי של צ'ק-קאפ בתחום הניסויים הקליניים. "הדיוק שלה אומנם צריך להשתפר, יש עקומת למידה ואנחנו משכללים את המחקר, אבל אם צ'ק-קאפ תצליח, זה יעשה שינוי גדול. הקהל יצביע ברגליו, ואי-אפשר יהיה להתעלם מזה".
איך תיראה פריצת הדרך הזאת ביומיום?
"בכך שרופא משפחה יוכל להגיד למטופל, אני רואה שעברת את גיל 50, קח גלולה לבדיקה. זה יהיה 'בלע ושכח', זמין ונוח. וזה הדבר החשוב - המניעה. אפשר לזהות פוליפים ולמנוע סרטן בניגוד לשאר הבדיקות שקיימות היום, שנועדו לזהות סרטן או לעשות גילוי. צריך לזכור שמדובר בסרטן שמצד אחד אפשר למנוע אותו, אבל מצד שני כמעט ואי-אפשר לרפא. מעבר לכך, בעתיד, ייתכן שהקפסולה תמצא פוליפ ותדע גם לכרות אותו, או לקחת ממנו ביופסיה. המדע כל-כך מתקדם; אנחנו חיים בתקופה מסעירה".
רק 44% זיהוי מדויק כרגע
באיכילוב, כמו גם במרכזים רפואיים נוספים בארץ - כמו לניאדו בנתניה, העמק בעפולה ורמב"ם בחיפה - ומחוץ לארץ, ניסו את הגלולה כבר למעלה מ-250 איש במסגרת ניסויים קליניים. השיטה פועלת כך: המטופל מגיע למרפאה ולגבו מוצמד התקן המכיל חיישנים. מאותו רגע, ההתקן נמצא על גופו למשך כל זמן הבדיקה - בבית, בעבודה, בזמן שינה ואפילו במקלחת. את גלולת ההדמיה - שגודלה 34 מ"מ וקוטרה מעט יותר מ-11 מ"מ - הוא נוטל עם מים, עם חומר ניגוד (מה שמקובל בבדיקות הדמיה ומאפשר הדגמה טובה יותר של רקמות), וכן עם תוספת של סיבים תזונתיים המאפשרים תנועה יחסית רציפה.
במשך 50 השעות הבאות בממוצע תשוטט הגלולה במעי הגס ואחר כך תיפלט מהגוף באופן טבעי (באמצעות הצואה, מן הסתם). הגלולה כוללת מנוע מבוקר תוכנה, המסובב שלוש אלומות רנטגן באמצעות מנגנון מכני. האלומות סורקות את חלל המעי הגס, וחיישנים קולטים החזרים מתוך המעי. "בגלולה יש מעין מכ"מ רנטגן", חוזר ומדגים קמחי. "אנחנו מסתכלים על החזרים מהתוכן של המעי ומהדופן שלו וכך ניתן לקבל תמונה גם ללא ריקון המעיים. למעשה, אנחנו קולטים כל פוטון רנטגן בנפרד ומבצעים מיון על-פי האנרגיה".
משדר שנמצא בגלולה מעביר מידע גולמי למקלט - קמחי מציין כי "אנחנו רואים שהגלולה נוטה לנוע לאט יותר באזור שבו יש יותר פוליפים, והתנועה שם שונה לעומת אזורים נקיים" - משם המידע נטען לתחנת פענוח, שבה מבוצע שחזור דו-ממדי ותלת-ממדי, שמיועד לפענוח על-ידי רופא.
לדברי קמחי, מדובר בכמות קרינה "נמוכה מאוד; בערך שתי טיסות לארצות הברית או עשרה ימים על כדור הארץ, או שיקוף חזה אחד. למנגנון הרנטגן יש אפשרות להיות פתוח או סגור. רוב הזמן הוא סגור ואין קרינה".
לעובדה זו, אגב, שמנגנון הרנטגן רוב הזמן סגור, יש גם חסרונות, ולראיה: הניסויים הקליניים עד כה, שבהם הושוו תוצאות בדיקת הגלולה לאלו של קולונוסקופיה שעברו הנבדקים בסמיכות, הראו זיהוי נכון ב-44% בלבד.
זה אומר ש-56% ממי שיש לו פוליפ לא מזוהה על ידכם. אחוז עצום. איך תשפרו את שיעור הרגישות של הבדיקה?
קמחי: "מה שמשפיע על הרגישות הוא אלגוריתמיקת הסריקה שלנו, שקובעת את תזמון פקודות הסריקה לגלולה - מתי היא מצלמת ומתי היא סגורה. בבדיקות קטנות יותר שערכנו, גלולות שסרקו למעלה מ-50% מהמעי הדגימו רגישות של כ-78% וגלולות שסרקו 70% הדגימו רגישות שהגיעה ל-100%. בניסויים שהתקיימו לצורך האישור האירופי, האלגוריתמיקה הייתה בגרסה פחות מתקדמת מהגרסה הנוכחית וחלק מהגלולות לא סרקו בצורה אופטימלית. מאז, השתפרנו מאוד והכיסוי שלנו משמעותית טוב יותר. כשנגיע לשלב המסחור באירופה ובישראל, רופאים צפויים לקבל את הגלולה עם הביצועים המשופרים".
"מאז הניסוי שאלו היו תוצאותיו, שיפרנו את התוכנה של המכשיר", אומר גם אלכס עובדיה, סמנכ"ל התפעול, הפיתוח והמחקר של צ'ק-קאפ, שהצטרף לחברה לפני כחמש שנים ולפני כן שימש כדירקטור גלובלי של תחום מערכות סי.טי בפיליפס. "בניסוי הזה הוכחנו שהקונספט של המערכת עובד. היא איתרה פוליפים בגודל של 5 מ"מ ומעלה. עכשיו אנחנו צריכים להגיע למדגם יותר גדול של נבדקים ולעשות אופטימיזציה של המערכת לקהל היעד. אנחנו רוצים להגיע קרוב ככל הניתן לביצועים של קולונוסקופיה, בלי להיות נדרשים להכנה ולניקוי של המעי. אנחנו עובדים על שיפור הביצועים ועל הורדת עלות מוצר".
חובת ההוכחה, כמו בכל מכשור רפואי, היא כמובן על החברה. ובכל זאת, גם עם הביצועיים הנוכחיים, עברה החברה בינואר האחרון משוכה משמעותית וקיבלה אישור לשיווק מהרשויות באירופה (אישור CE). המסחור באירופה, מציין עובדיה, לא ייצא לפועל לפני 2019. לדבריו, בחודשים הקרובים מתכננת החברה לערוך ניסוי פיילוט בארצות הברית ולאחר מכן ניסוי גדול יותר, לצורך אישור ה-FDA.
"ברגע שה-CE האירופי מאושר וה-FDA יאושר - כל העולם יקבל אותנו", כך עובדיה. "לכל החברות ומובילי הדעה בקרב הרופאים שאנחנו נפגשים עמם נפקחות העיניים. החדשנות הגדולה שלנו היא בהימצאות מקור הדימות והגלאים בתוך הגלולה; הכיוון ההפוך ממה שמוכר בעולם האימג'ינג - כאשר לרוב מעבירים את הקרינה מצד אחד של המטופל אל גלאי שנמצא בצד השני. שיטת ההדמיה מחייבת אלקטרוניקה מאוד ייחודית, ולהכניס את כל זה לתוך גלולה זה מאוד מורכב".
מה יאמרו חברות הביטוח?
"סרטן המעי הגס הוא אחד מסוגי הסרטן היחידים שניתן לזהות בו את השלב הטרום סרטני, ואם מגלים אותו מוקדם, מדובר ב-90% ריפוי", אומר פרופ' ארבר מאיכילוב. "גם אם אני מגזים, והמספר עומד על 80% או 70% - זה המון, וזה מטורף שלא כולם רצים לבקש לעשות קולונוסקופיה, שיכולה להציל יותר אנשים בשנה מאשר אנשים שמתים בתאונות דרכים ונפגעי פעולות איבה גם יחד. זה הסרטן הכי הורג בארץ - 1,500 מתים בכל שנה בישראל, 3,400 מקרים חדשים בשנה בארץ, 1.2 מיליון מקרים חדשים מדי שנה בעולם".
בדיקת הסקר המקובלת בישראל לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס היא דם סמוי בצואה, שאותה ממליץ משרד הבריאות לבצע פעם בשנה מעל גיל 50, אך היא נחשבת לא מאוד מדויקת ורבים לא מבצעים אותה, אפילו ש"כל בדיקה יותר טובה מכלום", כך ארבר.
כיום, המדע מנסה לנפק בדיקת דם - כשגם ארבר מנסה לעשות זאת במעבדה שלו - ולאחרונה אף הושקה בארצות הברית בדיקה המבוססת על ריצוף דנ"א בצואה של אקזקט סיינס, חברה ששווה כבר למעלה מ-6 מיליארד דולר. אולם, גם בדיקת דם וגם בדיקת דנ"א נועדו לאתר את הסרטן בשלב ראשוני או פוליפים מתקדמים. לעומת זאת, קולונוסקופיה יכולה לאתר פוליפים בשלבים ראשוניים, וכך למעשה למנוע את הסרטן לפני שאפילו התחיל.
קולונוסקופיה נחשבת לבדיקה הטובה והיעילה ביותר עם זיהוי מדויק שנע בין 80% ל-95% בתנאים אידיאליים. מעבר לאבחון, במהלך הבדיקה ניתן להסיר פוליפים - יתרון שאבחון בגלולות לא יכול להציע, לפחות לא בשלב זה. למרות זאת, הבדיקה אינה נמצאת בסל הבריאות ואין המלצה סדורה לבצעה, אלא אם מדובר באנשים הנכללים בקבוצת סיכון גבוה ועם היסטוריה משפחתית.
פרופ' ארבר מעריך ששיעור הנבדקים בישראל בקולונוסקופיה מעל גיל 50 עומד על 15% בלבד. "אין ספק שזו הבדיקה הכי טובה - אבל זה לא קורה", הוא אומר ומספק דוגמה חריגה: בניו יורק, לדבריו, הצליחו להגיע לשיעור של כ-70% מאוכלוסיית היעד שעוברים את הבדיקה. שאר העולם רחוקים מזה מאוד. "יש שם יותר מודעות ויותר כסף. בארץ אין תוכנית מסודרת".
ההמלצה האישית שלו היא לעבור קולונוסקופיה פעם בחמש שנים מעל גיל 50 "ואפשר גם לדבר על הורדת הגיל ל-40; הסרטן אומנם מגיע בגילאי 50 ומעלה, אבל פוליפים מתחילים להופיע מגיל 40. צריך לזכור שאין תסמינים מוקדמים והדבר הכי חשוב הוא לעשות גילוי מוקדם", הוא מדגיש. "חוץ מהבדיקה, אפשר להפחית את הסיכון לסרטן המעי הגס על-ידי הפסקת עישון והקפדה על פעילות גופנית, שעליהן אי-אפשר להתפשר. מעבר לכך - תזונה נכונה שכוללת הרבה פירות וירקות ולהימנע מבשר אדום, בעיקר צלוי. אם לא נמנעים לגמרי, אז להיות מודעים ולאכול אותו במידה; אני מסכים שצריך גם ליהנות מהחיים".
על אף החזון השאפתני, בצ'ק-קאפ מדגישים שהם לא מתיימרים להחליף את בדיקת הקולונוסקופיה. לא בשלב זה, בכל אופן. נכון לעכשיו, מטרתם היא להוות אלטרנטיבה טובה ובטוחה למי שאינו מוכן לעבור קולונוסקופיה, או אינו יכול לעשות זאת בגלל רגישות לחומרי הרדמה, חולי דיאליזה או בעלי מעי מפותל.
את החזון הזה היא מנסה לממש בעזרת משקיעים דוגמת ענקית ההשקעות הסינית פוסון, General Electric וקרן פונטיפקס בניהולם של רן נוסבאום ותומר קריב (חתנו של מייסד טבע המנוח אלי הורביץ), שאף משמש חבר דירקטוריון.
מה שמביא לשאלת השאלות לגבי שיווק הגלולה של צ'ק-קאפ, והוא סוגיית השיפוי הביטוחי. קמחי ועובדיה אומנם סבורים כי אם יקבלו התוויה מה-FDA כי המוצר מתאים למי שאינו יכול או אינו רוצה לבצע קולונוסקופיה, הם יעלו על דרך המלך, אולם צריך לומר כי ה-FDA וחברות הביטוח לא תמיד רואות את הדברים באותה הצורה - וכי העובדה כי ה-FDA יאשר את המוצר, עדיין לא מבטיחה שחברות הביטוח ישלמו עליו.
"סביר להניח שהמוצר יקבל כיסוי ביטוחי", אומר עובדיה. "אנחנו מצפים שנגיע בהמשך לעלויות שהן הגיוניות עבור חברת הביטוח. העלות של הבדיקה כיום יותר גבוהה מקולונוסקופיה, כי כל ערכה מיוצרת ביד, אבל אנחנו רוצים להגיע למצב שהעלות תרד לפחות מקולונוסקופיה. השאיפה היא גם שהבדיקה תיכנס לבדיקות סקר".
עם הפנים לאירופה
מה שמביא אותנו אל אספקט נוסף, שבלעדיו לאף רעיון, פורץ דרך ככל שיהיה, אין תוחלת - והוא האספקט הכלכלי. ב-2010 שקלה צ'ק-קאפ, שמעסיקה כיום 50 עובדים, לבצע הנפקה בתל אביב, אך בסופו של דבר ויתרה על המהלך, משום שהציבור לא היה מוכן אז לקבל חברת מכשור רפואי בשלב מוקדם כל-כך, וגם בשל ביצועים בעייתיים של חברה אחרת (אפוסנס), שהנפיקה קרן פונטיפקס זמן קצר לפני כן.
ב-2011 ביצעה החברה גיוס חלופי לזה שלא צלח בבורסה, של 10 מיליון דולר מהמשקיעים הקיימים - פונטיפקס ו-GE Counterpoint (הקרן שהוקמה בשותפות בין תאגיד GE לבין המשקיע הפרטי יוצא GE, וולט רוב, שכאמור היה הראשון להאמין בחברה), ומקרן פריווט אקוויטי בשם PXR. ב-2012 הסבב הורחב כך שנכנסה עוד זרוע של GE, קרן הון הסיכון התאגידית שלהם.
בפברואר 2015 הצליחה החברה לרכוב על הנפקות הביומד הישראליות שכבשו את וול סטריט והיא הונפקה בנאסד"ק לפי שווי של 71 מיליון דולר, אחרי הגיוסים (כיום נסחרת לפי שווי שוק של 14 מיליון דולר בלבד).
"ב-2014-2015 בדקנו חלופות פרטיות וציבוריות", אומר ליאור תורם, סמנכ"ל הכספים של החברה. "העדפנו את האופציה הציבורית בין היתר משום שהיא אפשרה לפשט את מבנה ההון, שהיה קצת מסובך בגלל ריבוי בעלי מניות. גייסנו 13.5 מיליון דולר מהציבור ועוד 12 מיליון בהובלת ענקית התרופות הסינית פוסון פארמה". עד היום גייסה החברה סכום כולל של 61 מיליון דולר.
מאז ההנפקה, השווי שלכם ירד מתחת להיקף הגיוס שלכם בבורסה. כיצד תוכלו לממן ניסוי קליני גדול ואת החדירה לשוק באירופה?
"יש לנו נכון לסוף ספטמבר 2017, כ-6.9 מיליון דולר בקופה, ואחרי כן עוד גייסנו כ-2.5 מיליון דולר ברוטו. אלה יספיקו לניסוי הפיילוט, והוא עשוי להעלות את המניה כך שנוכל לגייס הון עבור הניסוי הפיבוטלי".
ניסוי פיבוטלי גדול עולה עשרות מיליוני דולרים?
"לא, הוא לא בהכרח יגיע לסכומים כאלה".
ומה לגבי ההשקה באירופה?
"אנחנו חושבים לשווק שם באמצעות מפיץ או שותף אסטרטגי".
ב-2015, נחזור שוב לרגע בזמן, מונה ביל דנזל למנכ"ל החברה במקומו של גיא ניב. לפני כן ניהל את ביקון אנדוסקופיק, שנרכשה על-ידי קובידיאן האירית, אותה חברה שרכשה את גיוון אימג'ינג שנתיים קודם לכן לפי שווי של מיליארד דולר (בסופו של דבר, נרכשה קובידיאן אף היא בידי מדטרוניק בעבור 43 מיליארד דולר).
מה היה השיקול למנות לחברה מנכ"ל אמריקאי שיושב כיום בבוסטון?
"החברה נסחרת בנאסד"ק ומנכ"ל אמריקאי מסייע מאוד בקשר עם השוק, עם המשקיעים ובנושא הרגולציה", משיב עובדיה. "הקשר בין ההנהלה בארץ לבינו הוא מצוין".
איך הצלחתם להביא מנכ"ל מנוסה לסטארט-אפ ישראלי קטן יחסית?
"החברה מאוד מפתה. השוק ענק, המוצר מהפכני, וכולנו חושבים שנהפוך לחברה חזקה".
בינתיים, נראה שהשוק לא כל-כך קלט אותה, הן מבחינת סחירות והן מבחינת גיוס כספים.
"13 שנה זה לא פרק זמן כל-כך ארוך. במערכת מורכבת כזאת, מחויבת המציאות, נעשו במשך השנים קפיצות מדרגה אדירות ולוקח זמן להגיע להבשלה של המוצר ולמסחור שלו. ההסתכלות שלנו היא לטווח ארוך ולא קצר. אין שום סיבה נראית לעין שלא נגיע למקום שאליו אנחנו רוצים להגיע".
קיבלתם הצעות רכישה?
"אנחנו לא יכולים להתייחס לנושא".
זו השאיפה?
קמחי: "אנחנו מקימים חברה. הייתי שמח שהמרכז יישאר בישראל".
ושאלה אחרונה לממציא השיטה: גם אתה בלעת את הגלולה?
"לא גלולה אחת אלא שש, לאורך השנים והפיתוחים", משיב קמחי. "לא רציתי שאף אחד יבלע לפני שהייתי שקט שזה בסדר. אני כבר שקט".