מחאה נגד ביטול אובמקר בוושינגטון / צילום: רויטרס
בכל מדינה, הממשלה משחקת תפקיד בעיצוב ובניהול מערכת הבריאות. תפקיד קטן או גדול? זה כבר תלוי בין השאר בתפיסות אידיאולוגיות של רווחה וחלוקת העושר במדינה. בעולם המערבי, התגבשו מודלים שונים של מערכת בריאות. איזה מהם טוב יותר? אמנם ארגון הבריאות העולמי (WHO) ו-OECD הגדירו כמה מדדים אבסולוטיים לבחינה של מערכות בריאות, אבל הדירוגים הקיימים חסרים מאוד וישנם הבדלים גדולים בהערכות של המודלים האלה בין גופים שונים.
יש דבר אחד לפחות שמאחד בין מערכות הבריאות במדינות השונות: אין אחת שנהנית מקונצנזוס בקרב האזרחים שהיא משרתת. למרות המגוון בגישה ובמחיר, מארה"ב ועד בריטניה וגרמניה, רק בשנה האחרונה ראינו שורה של מחאות ודוחות מבקרים שהן הביאו על עצמן. גם רפורמות מרחיקות לכת בעשורים האחרונים הותירו אחריהן הרבה מאוד מטופלים ופוליטיקאים לא מרוצים.
איך מודדים את איכותה של מערכת הבריאות
כדי לפענח מה היא מערכת הבריאות הטובה ביותר, ארגונים ומדינות משתמשים במדדים שונים. ארגון הבריאות העולמי בוחן את תוכנית הבריאות העולמית, את סקרי הבריאות, מצב האוכלוסיות המתבגרות, זמינות השירות והדיאלוג ברמת המדינה ותוצאותיו.
ארגון OECD ו-Commonwealth Fund, המתמקדים במדינות המערב, או המדינות העשירות, מעריכים מערכות בריאות על ידי בחינת היקף הכיסוי שנותן הביטוח לאזרחים, הנגישות לטיפול, הוצאות המדינה על בריאות כשיעור מהתמ"ג, הסכום שמוציאים האזרחים מכיסם כדי לממן את הכיסוי הרפואי שלהם, מספר רופאים ומכשירים רפואיים מתקדמים לאלף איש, הוצאות בתי חולים, זמני המתנה לרופא, תמותה, איכות הטיפול הניתן לחולים כרוניים והיקף וזמינות של רפואה מונעת.
הדגשים הניתנים למדד זה או אחר משתנים בין מערכות בריאות, ולעתים הם באים אלה על חשבון אלה. כך, מדינה אחת תעדיף לצמצם את הוצאות האזרחים על בריאות על חשבון התורים לרופאים מומחים, ובמדינה אחרת יפעלו לקצר את זמני ההמתנה על חשבון הכיסוי הביטוחי והנגישות לרפואה.
סדרי העדיפויות של ממשלות ואופן התקצוב של מערכת הבריאות של מדינות מושפעים גם מאתגרים ייחודיים למדינות מסוימות. לדוגמה, שיעור השמנת היתר הגבוה בארה"ב או שיעור המעשנים הגבוה בגרמניה.
החינמית והיקרה: הבריטים קורסים, האמריקאים חולים
בעולם המערבי התגבשו ארבעה מודלים עיקריים של מערכת בריאות: בוורידג' בבריטניה, ביסמרק בגרמניה (גרסה שלה מיושמת גם בישראל), ביטוח בריאות ממלכתי אוניברסלי בקנדה ומערכת בריאות פרטית בארה"ב. וריאציות על המערכות האלה מיושמות במדינות שונות.
שני הקצוות בעולם המערבי הם ארה"ב ובריטניה, אף שבשתיהן תפיסת השוק החופשי והקפיטליזם נוכחת במלוא עוזה. הראשונה מביאה מאות אלפים לפשיטת רגל והשנייה על סף פשיטת רגל בעצמה.
מודל בוורידג' הבריטי, הנקרא כך על שם דוח בוורידג' שפורסם אחרי מלחמת העולם השנייה, נפוץ באזורים נרחבים באירופה ובדרום מזרח אסיה. הדבר המייחד את מערכת הבריאות הזאת, מעבר להיותה מרוכזת, מנוהלת וממומנת על ידי הממשלה, הוא שהמדינה אחראית לספק את השירותים הרפואיים בעצמה. בפועל, זה אומר שמערכת הבריאות הלאומית בבריטניה, ה-NHS, היא המעסיק הגדול ביותר במדינה ואחד המעסיקים הגדולים בעולם - עם 1.6 מיליון עובדים ותקציב עתק העומד על 128 מיליארד ליש"ט בשנה.
הביטוח עצמו הוא נרחב במיוחד וכולל שירותי מניעה, אשפוזים, שירותי רופא, טיפולי שיניים הכרחיים, הוצאות אמבולנס, ניתוחים מורכבים וטיפול סיעודי, נפשי ושיקומי. לחולים יש גם זכות לקבל תרופה, אם זו אושרה על ידי מערכת הבריאות והיא מומלצת על ידי המטפל. הכול ניתן בחינם על ידי הממשלה, שמממנת 98.8% מפעילות זו באמצעות מסים לאומיים ועוד 1.2% מתשלומי מטופלים. רק כ-10% מהאזרחים רוכשים ביטוח בריאות פרטי - שיעור שצמח בתקופת ראשת הממשלה מרגרט ת'אצר. ילדים, אנשים בני 60 ומעלה, אנשים בעלי הכנסה נמוכה, נשים הרות ואלו שילדו ב-12 החודשים האחרונים וחולי סרטן פטורים מתשלום עבור הביטוח.
ה-NHS כונתה בעבר "הדבר הקרוב ביותר לדת שיש לבריטים". מדובר במוסד הפופולרי ביותר בבריטניה על פי סקרי דעת קהל, יותר מהצבא או המלכה עצמה. השיטה נשענת על התפיסה שטיפול רפואי הוא זכות אדם בסיסית שעל המדינה להעניק "מהעריסה עד הקבר" לכל אזרח באופן שווה.
אלא שבמציאות התפיסה היפה הזאת פוגשת גירעון של 960 מיליון ליש"ט. ארגון NHS נמצא כעת במשבר כספי הנובע מעלייה בתוחלת החיים, הגידול באוכלוסייה המזדקנת והמשבר הפיננסי העולמי. בין ההשלכות של משבר זה הם הקצבות בתרופות, תורים ארוכים, דחיית אלפי הליכים לא דחופים, תפוסה כמעט מלאה של מיטות בית חולים (96%) ולעתים העדפת צוותי הרפואה לעמוד ביעדי תקציב על חשבון איכות הטיפול.
הלחץ על מערכת הבריאות הביא לסערה ציבורית. רק לאחרונה התקיימו כמה צעדות ל"הצלת ה-NHS", שבהן דרשו המפגינים טיפול משופר ומימון נוסף למערכת. בכיר ב-NHS לא עזר להרגיע את האווירה כשיצא בהצהרה לציבור הרחב לקראת החורף ובה ביקש "להשתמש בשירותי הבריאות באופן אחראי, כדי להבטיח טיפול זמין לכל מי שיזדקק לו".
בארה"ב, הסיפור שונה לחלוטין. גם אדם עם כיסוי רפואי מכובד עלול להתקשות בתשלום הטיפולים הרפואיים שלו, אם במקרה הוא נזקק לאחד שלא נכלל בפוליסה. בארה"ב, המעצמה הכלכלית הגדולה בעולם, בריאות אינה נחשבת זכות בסיסית, אף שהאו"ם רואה בה ככזאת. הזכות לחיים, כפי שמגילת העצמאות האמריקאית קובעת, מוגבלת באמצעים הדרושים להשגתה. לא פלא, שאלה שלא יכולים - לא משיגים: נכון להיום לכ-33 מיליון אמריקאים אין כיסוי רפואי כלל, ולמיליונים רבים נוספים יש כיסוי ממשלתי - מדיקר או מדיקאייד - חסר מאוד.
המחיר של היעדרם המוחלט כמעט של שומרי סף הוא עלויות בריאות גבוהות במיוחד. ההוצאה הרפואית לאדם מגיעה בארה"ב לכ-10,000 דולר בשנה (17% מהתמ"ג), פי שתיים וחצי מאשר באירופה. רופאים ואחיות מרוויחים כמעט כפול מבמדינות אחרות ושוק התרופות סובל מתת-פיקוח חריף.
התוצאה היא ש-22% מהמבוטחים מוותרים על ייעוץ רפואי בגלל עלויות, 18% לא רוכשים את תרופות המרשם שלהם, וכמעט חצי מכל המשפחות שהן בעלות הכנסה נמוכה דיווחו על בעיות רפואיות לא מטופלות בגלל העלויות. לפי ארגון הבריאות העולמי, ארה"ב מדורגת במקום 37 ביעילות מערכת הבריאות שלה, אחרי פחות או יותר כל מדינות המערב ועוד כמה אחרות. לפי ה-Commonwealth Fund, קרן אמריקאית פרטית שמטרתה המוצהרת היא שיפור והנגשה של מערכת הבריאות, האיכות, התוצאות והנגישות של הרפואה בארה"ב הם הנמוכים ביותר מעשר הכלכלות המערביות המובילות בעולם: 27% מהמבוטחים סורבו על ידי חברות הביטוח לתשלום על הליך רפואי, 32% ויתרו על הליך הקשור לרפואת שיניים (לעומת 11% בבריטניה) ו-60% דיווחו על קשיים בתשלום הוצאות רפואיות (לעומת 1% בבריטניה). כמו כן, יש בארה"ב שיעורים גבוהים של "תמותה הניתנת למניעה" ושל תמותת תינוקות.
לפי כתב העת המדעי "לנסט", ארה"ב מדורגת 29 בעולם מבחינת איכות המערכת. האבסורד הוא שכאשר כבר מגיעים לטיפול, הוא נחשב טוב. לפי סקר של גאלופ, 80% מהאמריקאים חושבים שמערכת הבריאות טובה או מצוינת ו-69% קבעו שהכיסוי הביטוחי מצוין. הבעיה היא בעיקר של נגישות.
מאז נכנס לתוקפו The Affordable Care Act (המוכר בשמו "אובמקר"), ב-2010, לראשונה ישנה הכרה בכך שלממשלה, למעסיקים ולאזרחים יש אחריות משותפת להבטיח שלכל אמריקאי תהיה גישה לביטוח בריאות במחיר סביר. תחת אובמקר מכוסים המבוטחים בעשר קטגוריות חיוניות (לדוגמה שירותים אמבולטוריים, שירותי חירום, אשפוז, שירותים ליולדות, שירותי בריאות הנפש ותרופות מרשם). כל מדינה מנהלת את תוכנית הבריאות במסגרת ההנחיות הפדרליות הרחבות ומעמידה בין היתר סובסידיות (חלקיות) לבעלי הכנסה נמוכה במיוחד. הביטוח הציבורי ממומן ממסים ומהכנסות פדרליות, אף שפוליסות הביטוח הרפואי עצמן הן הוצאות פטורות ולכן לא תורמות להכנסות ממסים.
תוכנית אובמקר עברה לא ללא מאבק, וגם אחריה יש עדיין מיליוני אמריקאים ללא ביטוח בריאות (10%). שינוי מערכת הבריאות במדינה הוא אחד הנושאים השנויים במחלוקת וחלק בלתי נפרד ממסעות בחירות של מושלים, סנאטורים, חברי קונגרס ונשיאים.
בקנדה התורים ארוכים, גם לחולים עשירים
בין ארה"ב לבריטניה נמצאת קנדה. לא מבחינה גיאוגרפית כמובן, אלא אידיאולוגית. בקנדה קיימת מערכת רפואית אוניברסלית מפוקחת, אך לצדה מתנהלת מערכת פרטית משגשגת. איזון זה נועד לשמור על עצמאות בתי החולים והקופות ולהפחית את עלויות המדינה בניהול מערכת בריאות עצומה.
13 הטריטוריות והפרובינציות בקנדה נושאות באחריות העיקרית לספק את שירותי הבריאות, להוציא כמה קבוצות מיוחדות שהמדינה אחראית לטיפול בהן, כמו האינואיטים. הטריטוריות והפרובינציות נסמכות על תקציב שמוענק פעם בחמש שנים וממומן באמצעות מסים פדרליים ומקומיים, מסי חברות ומכירה, והן מחויבות לפעול במסגרת חוק הבריאות הקנדי הקובע את הסל הרפואי שכל אזרח זכאי לו במימון מלא. שני שלישים מהאזרחים הקנדים מחזיקים בביטוח בריאות פרטי המכסה שירותים שלא נכללים בסל הציבורי, אך המדינה מפקחת על מחירי הפרמיות ודואגת שלכל אחד תהיה גישה מלאה לכיסוי ולטיפול רפואי.
מערכת בריאות כזאת למעשה נהנית מכל העולמות. מצד אחד שיעור התמותה הניתנת למניעה נמוך יותר (78 ל-100 אלף מיתות בקנדה, לעומת 112 ל-100 אלף בארה"ב) בקרב האוכלוסייה המתבגרת, שיעור הזוכים לרופא מטפל גבוה פי ארבעה מאשר בארה"ב, ובקרב הצעירים, פי שניים זכו לטיפול רפואי במהלך השנה החולפת. מצד שני, 28% מהקנדים דילגו על טיפול שיניים בגלל עלויות ו-30% התקשו לשלם הוצאות על הליכים רפואיים, 21% דיווחו על תורים ארוכים בהמתנה לטיפול אחרי אבחנה (לעומת 9% בארה"ב או 31% בבריטניה) ו-30% המתינו יותר מחודשיים לרופא מומחה (לעומת 6% בארה"ב).
מבחינת הקנדים, מערכת הבריאות שלהם היא מקור לגאווה לאומית. טומי דאגלס, שנחשב אבי הרפואה הציבורית בקנדה, הוכתר על ידי הציבור כקנדי החשוב ביותר בכל הזמנים (אפילו חשוב יותר מהקנדי צ'ארלס בסט, ממגלי האינסולין). אחת האמרות המפורסמות היא ש"לקנדים לא אכפת לעמוד בתור, כל עוד הקנדים העשירים והקנדים העניים צריכים לחכות בתור אותו זמן".
גרמניה וישראל: אותו מודל, לא אותה רווחה
מערכת הבריאות הציבורית הראשונה בעולם נהגתה בכלל בגרמניה, במאה ה-19, על ידי הקנצלר ביסמרק. קיומה רב השנים הפך אותה למודל של מדינות רבות, ובהן גם ישראל. כמו במערכת הקנדית והבריטית, גם בגרמניה טיפול רפואי נתפס כזכות בסיסית ואסור למנוע אותו מאף אדם. בהתאם לכך, כל תושבי גרמניה - אזרחים, סטודנטים ומי שעובד בה כחוק - חייבים להחזיק בביטוח רפואי. הם יכולים לקבל אותו מ-124 קופות חולים ממשלתיות (Krankenkassen) או באמצעות ביטוח פרטי (PKV). ביטוח החובה מבוסס על רעיונות של מדינת רווחה, כלומר, כל אזרחי המדינה תורמים 14.6% מהשכר ברוטו שלהם, המופרש באופן שווה על ידי המעסיק והעובד. מי שמרוויח מתחת לסף מסוים, אינו חייב בתשלומי הביטוח הרפואי. 48% מהמיטות בבתי חולים הן ציבוריות, 35% הן פרטיות ללא מטרות רווח ו-17% הן פרטיות למטרות רווח.
כ-86% מאזרחי גרמניה מבוטחים באמצעות הביטוח הרפואי הממשלתי. נכון ל-2019, מי ששכרו השנתי עולה על 60,750 יורו או שהוא עצמאי, יכול לבחור לפרוש מהביטוח הציבורי ולבטח עצמו בביטוח רפואי פרטי, אך עליו להביא בחשבון שקשה מאוד לחזור אחר כך לביטוח הציבורי. הביטוח הפרטי מרחיב את סל השירותים ומאפשר לבחור בין מגוון רחב יותר של רופאים ומומחים בכירים.
מאחר שהעובדה שהעשירים יכולים לפרוש מהמערכת הציבורית יוצרת עול מימוני על המערכת ומעלה את החשש לתעדוף שלהם במתן טיפול רפואי, המדינה מקשה בביצוע הצעד הזה. הפרישה מהמערכת הציבורית מותנית בכמה תנאי סף קשיחים, וחברות הביטוח הפרטיות מוגבלות ברווחי ברוטו קבועים.
השיטה עובדת. בכל מדד הקשור לגישה ולהוצאות טיפול, גרמניה מדורגת גבוה. לפי Commonwealth Fund, רק 7% מתושבי גרמניה סבלו מחסמי גישה בעקבות עלויות, 14% ויתרו על טיפול שיניים בגלל עלויות ו-4% התקשו לשלם את החשבונות הרפואיים שלהם. 99% נהנים מרופא קבוע ורק 3% המתינו יותר מחודשיים לרופא מומחה. זמני ההמתנה לרופא כה נמוכים, שהמדינה כלל לא מודדת אותם.
בישראל, מערכת הבריאות דומה לזו הגרמנית, אך בשונה ממנה, חלקה של המדינה בכלל ההוצאות הרפואיות הוא 62% - אחד השיעורים הנמוכים בקרב מדינות OECD. בגרמניה ובבריטניה, שיעור ההוצאה של המדינה הוא כ-80%. בארה"ב - 50%.
תושבי ישראל יכולים לבחור בין ארבע תוכניות בריאות (קופות חולים) שאחראיות בתורן להעניק גישה לסל הרפואי כפי שנקבע על ידי הממשלה, אך יותר מ-87% רוכשים סוג מסוים של ביטוח פרטי משלים, כולל ביטוח סיעודי, טיפולי שיניים למבוגרים או אפילו תרופות מצילות חיים מסוימות - שוב, אחד הנתונים הגבוהים ב-OECD. ישראל היא גם אחת המדינות המערביות היחידות בעולם שתוחלת החיים בה התקצרה בשנה החולפת.
הבעיה שמטרידה את כולם: הזדקנות האוכלוסייה
בחודש האחרון הציבור הקנדי סוער. סרטון ובו אישה צעירה מספרת כיצד לא אובחנה אצלה סרטן במשך שנתיים, הפך לוויראלי. הסיבה לעיכוב באבחון, אומרת הצעירה, היא שלא הייתה לה גישה לרופא משפחה. עד שאובחנה והחלה בטיפול, היא כבר הפכה עקרה. אוהבים לתת את קנדה כדוגמה למדינה נהדרת ואחת העשירות, השוויוניות והבטוחות בעולם. והנה, אפילו שם יש בעיות במערכת הבריאות. הבעיות, כך נראה, נמצאות בכל מקום.
במובנים מסוימים, האסון הגדול ביותר של מערכות הבריאות הטובות הוא ההצלחה היחסית שלהן. תוחלת החיים העולה והציפייה לטיפול רפואי איכותי מובילה לעומסים יוצאי דופן על רופאי המשפחה, בתי החולים והטיפול הסיעודי. השאיפה להמשיך לתת טיפול איכותי מעמיסה על תקציבי המדינה וגורמת משברים מימוניים מתמשכים.
התשובה לשאלה מי ייפגע במצב הזה משתנה ממדינה למדינה. במערכות בריאות כמו אלה בגרמניה ובישראל, שכר הרופאים לא ישקף את העומס עליהם, והם ישאפו לעבוד יותר בשוק הפרטי. בקנדה, בבריטניה ובישראל התורים מתארכים ומספר המיטות הפנויות בבתי החולים מצטמצם, ובארה"ב הכיסוי הרפואי הופך קטנוני יותר ויותר.
במציאות הנוכחית, ממשלות נדרשות למחשבה מחודשת על מערכת הבריאות שלהן: האם היא מקיימת את התפיסה הלאומית לגבי הזכות לטיפול איכותי? מעבר לוויכוח האידיאולוגי, יש לשאלה הזאת השלכות כלכליות אדירות, המחייבות קונצנזוס רחב - דבר המותיר את הסיכוי לרפורמות גדולות די קטן.