מעבדת פארמה / צילום: shutterstock
1. כיצד להתמודד עם התייקרות התרופות?
100 אלף דולר - זו העלות של מחזור טיפולים אחד בווירוס הפטיטיס C, אחד הגורמים העיקריים לפגיעה כרונית בכבד. מחיריהן של תרופות לסרטן מסוגים שונים מטפסים ל-400 אלף דולר לשנה. טיפול T-CAR המתקדם לחולי סרטן, שנכלל השנה בסל התרופות הישראלי, עולה 1.1 מיליון שקל למטופל (הוא אושר לעד 83 חולים). בנוסף, במסגרת הסל תסופק התרופה "קולבם" לחולים בהפרעה מולדת בסינתזה של חומצת המרה. העלות לחולה היחידי בישראל: מיליון שקל בשנה.
אחת המגמות העקביות של העשור האחרון ברפואה היא התייקרות משמעותית של תרופות וטיפולים. מגמה זו משפיעה בעיקר על סובלים מ"מחלות יתום" (מחלות נדירות וקשות) וממחלות סרטן בשלבים מתקדמים: החברות משקיעות מאמצים רבים במציאת טיפולים ומולקולות מוגנות-פטנט לטיפול במחלות אלה, ואז נוקבות בתג מחיר גבוה במיוחד. עם זאת, מגמת ההתייקרות משפיעה גם על מי שנזקקים לתרופות בסיסיות, כמו אינסולין.
המצב הזה משפיע לא רק על החולים עצמם, אלא גם על מדינות המערב. במקרים רבים הן משלמות את מחיר ההתייקרות, במטרה להציע לתושביהן טיפול שווה והולם - כפי שבא לידי ביטוי בסל התרופות. דוח מ-2018 של ארגון הבריאות העולמי (WHO) מראה כי בשנים האחרונות ההוצאה על בריאות של מדינות מערביות, ובהן ישראל, גדולה פי שניים בממוצע מהצמיחה בתל"ג שלהן.
עליית מחירים זו מציבה בעיות אתיות רציניות לעתיד הטיפול הרפואי, שמשפיעות גם עלינו. לפי תחזיות דמוגרפיות, עד 2048 עשויה האוכלוסייה בישראל לצמוח ל-15 מיליון בני אדם. תוחלת החיים עשויה להתארך משמעותית בשלושת העשורים הקרובים, ולהגיע ל-88 שנה בממוצע לנשים ול-84 לגברים. אין ספק שהשילוב בין העלייה הצפויה בשיעור הקשישים לבין המחירים המטפסים של התרופות והטיפולים יחייב את המדינה למצוא מודל חדש, שיתמודד עם האתגר הכבד הזה.
בישראל ההצעות לפתרון הבעיה מתרכזות בשני כיוונים הפוכים. האחד הוא ביטול מגבלת סל התרופות, כך שהמדינה תסבסד אוטומטית כל תרופה או טיפול שהוכחו כמצילי חיים או מאריכי חיים. התוצאה, כמובן, תהיה הגדלה משמעותית נוספת של ההוצאה הממשלתית על בריאות. הפתרון השני הוא העברת האחריות לשוק הפרטי, על ידי ביטוחים פרטיים שיספגו חלק מעלות הטיפולים, עם מחירים מיוחדים ומנגנונים שאמורים לדאוג לשכבות החלשות.
קיימת גם אופציה שלישית, אופטימית יותר, שבה שני המנגנונים יתבררו כלא-נחוצים. חלק מהמומחים מעריכים שמחירי התרופות - אפילו למחלות נדירות - ילכו ויירדו עם פקיעת הפטנטים עליהן ועם התגברות הלחץ הציבורי והממשלתי על חברות התרופות. עם זאת, לא מדובר באפשרות שכדאי לבנות עליה: לפי מחקר עדכני, 78% מהפטנטים שאושרו בארה"ב לתרופות חדשות הם למעשה פטנטים מוארכים לתרופות ישנות. במילים אחרות, נכון לעכשיו נראה שחברות התרופות רק הולכות ומשתכללות בהגנה על הנכסים שלהן.
2. להנגיש טכנולוגיה למי שלא עשיר
פורום מומחים שכינס בעבר כתב העת הרפואי הנחשב בעולם, "לנסט", ביקש להגדיר מה הן הבעיות שעמן יתמודד עולם הרפואה באמצע המאה הנוכחית. מסקנת המשתתפים הייתה שפערים חברתיים בין עשירים לעניים יתורגמו בעתיד בצורה משמעותית יותר להבדלים בתוחלת החיים ובאיכות החיים. "בשביל העשירים, השאלה לא תהיה אם הם יוכלו לקבל טיפולים מאריכי חיים, אלא מתי הם יחליטו להפסיק אותם כדי למות באופן מכובד", סיכם ה"לנסט" את הדיונים, "בעוד העניים ייאבקו להשיג את הטיפולים הללו".
בישראל, הן מבחינה חוקית והן בפועל, הפערים בין עניים לעשירים בגישה לטיפול רפואי עמוקים פחות מאשר במדינות אחרות במערב. ובכל זאת, ישנו פער הולך וגדל בין שירותי הבריאות המקבלים מי שמחזיקים ביטוחים פרטיים ויכולים להרשות לעצמם רפואה פרטית, לבין השכבה הענייה ביותר והמצומצמת יחסית, שאינה מחזיקה ביטוחים כאלה.
פאנל "לנסט" חזה כי חינוך טוב יותר, שמירה על בריאות ומודעות טובה יותר יתרמו באופן כללי לבריאות התושבים במדינות המערב. גם בתחום זה, בישראל ישנו חינוך לבריאות הניתן באזורים מבוססים וישנו חוסר-חינוך במקומות אחרים. צריך רק לראות את הרגלי העישון של הגברים במגזר הערבי (44%), או את הרגלי התזונה עתירת הסוכר של ילדים בערים כמו יפו ולוד, כדי לראות שהחינוך לבריאות ספוג בפערים סוציו-אקונומיים.
הרפואה העתידית צפויה לזנק מבחינה טכנולוגית בעשורים הקרובים. בין הפתרונות שנמצאים בפיתוח ניתן למצוא ניטור קבוע על ידי מערכות בינה מלאכותית, התראה מראש על התקף לב מתקרב, גילוי מוקדם יותר של סרטן, שימוש במציאות מדומה ובמוצרים מכניים למטרות שיקום והחלמה, וכן אבחנות וטיפולים המבוססים על הגנטיקה האישית של החולים. אחד האתגרים החשובים העומדים בפני מדינות במערב הוא לדאוג שיישום החידושים הללו לא ייצור מציאות שבה העניים יוכלו רק לחלום על רמת הבריאות שהעשירים נהנים ממנה. ישראל, שתעשיית ההייטק בה נהנית בשנים האחרונות מפריחה של סטארט-אפים רפואיים, תצטרך גם היא לעמוד מול האתגר הזה.
3. למנוע שימוש לרעה במידע רפואי
מהפכה של מידע רפואי וגופני מתרחשת בימים אלה במערב. מי שרוצים לרזות או לאכול נכון שולחים דגימות צואה לחברות פרטיות ומרשים לנתח את נתוניהם; מי שרוצים לגלות את העקבות ההיסטוריים של משפחתם שולחים דוגמיות דנ"א לאתרי אינטרנט, שמאחסנים ומפרסמים את המידע. המהפכה הזאת מתרחשת לא רק ברמת הפרט: כל תושבי ישראל יצורפו בקרוב למאגר מידע רפואי משוכלל ואנונימי, כחלק מ"התוכנית לקידום הבריאות הדיגיטלית". המידע על המחלות, הגנטיקה וביקורי הרופאים שלנו יהפוך לבסיס נתונים עצום, שאמור למשוך חברות תרופות לבצע מחקרים וניסויים בישראל.
בעידן כלכלת המידע, השאלה היא לא אם הדיגיטציה של המידע הרפואי תשפיע על החיים שלנו, אלא איך. היא אמורה לאפשר פיתוח רפואה טובה יותר, טיפולים מותאמים אישית וחיסכון כספי, אבל היא כוללת גם אתגר אתי בצורך לשמור על פרטיות מטופלים ולמנוע שימוש לרעה במידע.
האם המאגרים הרפואיים ישמשו בעתיד גם לזיהוי אנשים ויאפשרו לקשר בינם לבין טביעות גנטיות שהשאירו במקום מסוים, מעין סופר-מאגר ביומטרי? האם המאגרים יסגירו את תוחלת החיים הצפויה שלנו, הסיכונים למחלות שונות, הסיכוי שלנו להיות עובדים טובים עד גיל פרישה או חיילים טובים בעלי יציבות נפשית? בפני מי ייחשף מידע זה, וכיצד הוא ישפיע על האפשרויות שיעמדו בפנינו? האם מידע שיוחלט להשאירו פרטי וסודי יהיה נתון, כתוצאה מהדיגיטציה שלו, למניפולציות אפשריות או ידלוף כפי שקרה למאגרי מידע רבים?
בסינגפור, למשל, פרצו האקרים למאגר מידע רפואי שהכיל נתונים על 1.5 מיליון תושבים, כולל זה של ראש הממשלה. הם נהנו מגישה ללא מפריע למאגר למשך שבוע, וגנבו מידע על ביקורים, אבחנות ותרופות, ככל הנראה משיקולים מסחריים. העובדה כי הדבר נעשה, וכי רוב מאגרי המידע יהיו חשופים בדרך כלשהי לפריצה או למניפולציה, צריכה להדאיג את מקבלי ההחלטות בישראל.
4. להשאיר את הגזענות מחוץ לבית החולים
המערכת הרפואית בישראל היא אחת הדוגמאות המוצלחות ביותר לדו-קיום בין מגזרים שונים, במיוחד בצד המקצועי שלה. כשעורך "לנסט", ד"ר ריצ’רד הורטון, פרסם במהלך "צוק איתן" מאמר שבו מאשימים רופאים אירופאים את ישראל בפשעי מלחמה בעזה, הוא הוזמן על ידי רמב"ם לביקור בישראל ובסופו הכה על חטא והקדיש סדרת כתבות למודל של מערכת הרפואה הישראלית לדו-קיום ולמניעת גזענות.
אבל אי אפשר לנתק בין הנעשה במערכת הרפואית לבין הנעשה בציבור הישראלי. בשנים האחרונות, רווחת התופעה של תרומת איברים אלטרואיסטית: בגלל המחסור האדיר באיברים להשתלה, התגייסו כמה ארגונים כדי לאפשר למי שמעוניינים לתרום איברים "להציל נפש אחת מישראל". במגזר הדתי, בעיקר בהתנחלויות, הפכה המצווה הזו למעין סמל סטטוס: לא אחת מציינים את התרומה בטקסים ביישוביהם של התורמים, והם נפגשים עם משפחות הנתרמים.
ואולם, לפחות בחלק מהמקרים, התנאי לתרומה הוא שהנתרם יהיה יהודי. לא רק זאת: מועמדים שתרמו לביטחון המדינה בצורה כלשהי מקבלים עדיפות והתורם יכול לבחור למי לתת את הכליה. כך נכנסים שיקולים של לאום, ביטחון ודת למערכת שאמורה להיות רפואית נטו.
במקרים מסוימים, המדינה השכילה להתערב. פעילות של ארגונים המפלים אזרחים בתרומות איברים נחקרה. לרוב, מי שתורמים את איברי יקיריהם שהלכו לעולמם אינם יכולים להתנות למי יגיעו התרומות, אבל בשדה הפרוץ-יחסית של תרומות מאנשים חיים, ועל רקע המצוקה באיברים להשתלה, הנורמות שמגיעות מהציבור הן אלה שמשנות את המצב במערכת הרפואית. עשרות מחזיקי תעודות אדי גזרו אותן כשנפוצה שמועה (לא נכונה) שהבכיר הפלסטיני סאיב עריקאת נמצא ברשימת הממתינים לתרומה ישראלית. לכך מצטרפת גם הפרדה בין יולדות יהודיות לערביות, שגם אם אינה מוגדרת בנהלים, מתבצעת אם שני הצדדים מאשרים זאת. האם תצליח מערכת הבריאות להישאר אי של ענייניות רפואית, או שהתופעות האלה רק יילכו ויחריפו?
5. מתי המדינה צריכה להיכנס לחדר הלידה?
ישראל היא חריגה בנוף המערבי בכל הנוגע לילודה: 3.1 ילדים בממוצע, לעומת 2.1 ממוצע במדינות OECD. נתון זה נובע לא רק מהפריון הגבוה בחברות החרדיות והמוסלמיות: גם משפחות חילוניות יולדות יותר ממקבילותיהן במערב.
ישראל הוכיחה שהיא מוכנה לאמץ חידושים טכנולוגיים וחברתיים בתחום הפריון. זוגות הומוסקסואלים פונים לפונדקאות בארה"ב ובמדינות העולם השלישי (אפשרות שנויה במחלוקת שהולכת ונחסמת), והמדינה היא היחידה במערב שמממנת באופן מלא טיפולי הפריה חוץ-גופית (IVF), עד לאחרונה ללא הגבלה על מספר המחזורים או על גיל המטופלת.
המדינה גם ממוקמת בצמרת העולמית של מספר הבדיקות המקדימות של עוברים. מספר ההפלות בה, למרות זמינות אמצעי המניעה וירידה שמורגשת בשנים האחרונות, עדיין עומד על שיעור גבוה של 100 מקרים ל-10,000 לידות. גינקולוגים רבים אומרים כי ידם של הורים ישראלים "קלה על ההדק" כשמדובר בהפלה בעקבות בעיות אפשריות בעובר, בהשוואה למצב באירופה.
הסוגיות הללו טבועות עמוק בתרבות היהודית והישראלית, אך קשורות גם למדיניות ממשלתית מכוונת. השאלה היא מה יקרה כשהשינויים הקרבים בתחום רפואת הפריון ייכנסו לבתי החולים. בבריטניה, הנחשבת חלוצה, רופאים יצרו עוברים עם שתי אימהות ואב אחד, כשהחליפו חלק מהביצית שאיים להעביר מחלות גנטיות בחלק "בריא" מתרומת ביצית. תינוקות כאלו כבר נולדו, כשהם מאפשרים לראשונה לנשים עם מחלות גנטיות להעמיד צאצא ביולוגי ללא הסיכון. במקביל, האפשרות לבחור את מין היילוד קיימת בהפריה חוץ-גופית, וברקע מחכה ההבטחה הגדולה (או הסיוט, תלוי את מי שואלים): לקבוע את תכונות הצאצא. עד כמה צריכה המדינה לאפשר לאזרחיה להנדס את ילדיהם העתידיים או למנוע את לידתם של תינוקות שלא עומדים בתנאי הסף?