פרופ' ענת ביאגון חוקרת נוירולוגיה ורדיולוגיה, מתגוררת כעת בשבדיה / צילום: Mikael Wallerstedt for SCAS
בניגוד למקומות מסוימים ברפואה שבהם כבר יש צמצום פערים, לדוגמה באוניברסיטאות, שם שיעור הסטודנטיות ברפואה כבר עולה על שיעור הסטודנטים בחלק מהמוסדות, ובמחלקות רבות יש יותר מתמחות ממתמחים, עדיין יש תחומים ברפואה שבהם לא התקדמנו בכלל. אחד המרכזיים שבהם זה הפער בכל הקשור למחקר רפואי ומגדר. מי ששמה לעצמה למשימה לקדם את הנושא זו פרופ' ענת ביאגון, פרופסור לנוירולוגיה
ורדיולוגיה, אשר מחקרה התמקד לאורך השנים בהבדלים בין המינים במצבים בריאותיים שונים, ומי שהקדישה את כל כולה לקידום רפואה מבוססת מגדר.
כמה שונה הרפואה שניתנת למטופל לעומת מטופלת?
"כיום כבר מוכח מעבר לכל ספק שלמגדר ומין ביולוגי יש השפעה על הספקטרום של הרפואה, כלומר על המשתנים בין זכרים ונקבות וגברים ונשים. למשל באבחון מחלות, יש הרבה יותר טעויות בקרב נשים לעומת גברים, יותר אבחון שגוי ואבחון מאוחר. באשר לטיפול, במיוחד בתרופות, שכן זה הטיפול הרווח ברפואה הרבה יותר מאשר ניתוחים, גם בזה ישנו פער. טיפולים רבים יעילים יותר עבור גברים מאשר נשים".
מה עומד בבסיס הפער בין גברים ונשים באבחון ובטיפול?
"ידע ודעות קדומות. חוסר הידע נובע גם הוא פעמים רבות מדעות קדומות. ישנו פער בהבנה של הפיזיולוגיה הנורמלית של גברים ונשים. אנחנו לא חקרנו מספיק את הביטוי של מחלות בנשים לעומת גברים. כל אלה אתגרים שאפשר להתגבר עליהם באמצעות מחקר, אולם במחקר אקדמי אתה לא חוקר את מה שלא מעניין אותך ואתה לא חוקר את מה שלא חשוב בעיניך. הדברים הללו לא נחקרים שכן בריאות האישה, כדבר נפרד מבריאות הגבר, לא נחשב לתחום מעניין או חשוב. בעבר הלא רחוק מקובל היה לחשוב על האישה ככלי קיבול, ובזה תם תפקידה. העניין בבריאות האישה התמקד בבריאות העובר, זה היה החוק המקובל. להביא ילדים לעולם. בעבר הטענות למניעת השתתפות נשים היו גם תפיסתיות. נשים משקרות, הן לא אמינות כמו גברים, לא ניתן לסמוך עליהן, המחזור משבש את דעתן וכדומה. עד היום, במדינות רבות בעולם, מגבילים נשים בהשתתפות במחקרים קליניים. הטענה העומדת מאחורי ההגבלה היא שייתכן והיא בהריון. כך שלמעשה, אף שכיום החוק לא אוסר על השתתפות נשים במחקרים, גברים מייצגים את כל המין האנושי ברפואה, ועל בסיס זה מדע הרפואה התפתח בעבר, ולמרות ההבנה שזה שגוי, ממשיך להתפתח גם היום".
מתי התרחש המפנה ברפואה, מתי הבינו שחייבים לתת ייצוג לנשים במחקר רפואי?
"ב-1977 ה-FDA, מנהל המזון והתרופות האמריקאי, הכריז שאסור לתת לנשים להשתתף במחקרים קליניים, כלומר מחקרים שבודקים בטיחות ויעילות בשימוש בתרופה, שכן ייתכן שהאישה בהיריון, וכמו שאמרנו, יעודה להיות כלי קיבול לעובר. למעשה, ההוראה הזו אוסרת על נשים בטווח הגילים 15-50, פחות או יותר, להשתתף במחקרים. ושוב, הכוונה הייתה להגן על העובר, ממש לא על האישה. מאותה שנה ועד 1993 כל הניסויים נעשו על גברים, והתוצאות הושלכו על נשים. ב-1993 ה-FDA חזר בו מההוראה הזו. ההבנה שחוסר שיתוף נשים במחקרים פוגע במטופלות החלה לחלחל, אך פרק הזמן בין 1977 ל-1993 משמעותי מאוד. להביא תרופה לשוק, כלומר מהפיתוח דרך המחקרים ועד השיווק של התרופה, אורך בממוצע כ-20 שנה. תרופות רבות שאנחנו נוטלים עד היום פותחו אך ורק על גברים. ראיה לנזק שהדבר עשה הוא ש-70% מהתרופות שהוסרו מהמדפים אחרי שכבר אושרו על ידי ה-FDA, נאסרו לשימוש אחרי שהתגלה כי הן גורמות לתופעות לוואי בנשים. ב-1993 השתנתה הרגולציה כך שכיום חייבים להכניס נשים למחקר. ה-FDA אף דורש שפרסום התוצאות מהמחקר יהיה על גברים ונשים לחוד, אך בפועל הדבר אינו קורה. ה-FDA יכול לדרוש זאת, אך במציאות, בפרסום המאמרים שבהם מדווחות החברות על התוצאות במחקר, הן לא מדווחות בפילוח מגדרי. אין ל-FDA מנוף לחץ משמעותי מספיק להענשה של חברות שלא עושות זאת, כך שבפועל ב-90% מהפרסומים אין כלל פילוח מגדרי".
היכן זה בא לידי ביטוי בתרופות שכולנו צורכים?
"למשל באנטיביוטיקה. בעלון לצרכן המוצמד לתרופה יש אינפורמציה על תופעות הלוואי שייתכן שהמטופל יחווה. אין הפרדה בין תופעות לוואי לגברים ותופעות לוואי לנשים. נניח בתוצאות מחקר על אנטיביוטיקה חדשה נמצא כי 10% יסבלו מזיהומים פטרייתיים בנרתיק, שכן התרופה הורגת את החיידקים הטובים המונעים את גדילת הפטרייה במצב נורמלי. על בסיס המחקר הזה ינסחו את העלון לצרכן ואת תופעות הלוואי המצוינות בו. אך בפועל, קרוב לוודאי שבמציאות 30% מהנשים תפתחנה פטריה בנרתיק, שכן הסטטיסטיקה שעל בסיסה רשמו 10% כללה גם גברים. זו אחת הסיבות שחברות התרופות נמנעות מלפרסם בנפרד, זה מבריח פציינטיות. זה לא פרסומת טובה".
כיצד נחשפת לראשונה לפערים הללו?
"בתואר השני למדתי פרמקולוגיה של מערכת העצבים. ביקשתי להמשיך לתואר שלישי במכון ויצמן אצל פרופ' דיויד סמואל. הוא נתן לי פריבילגיה נדירה, שלח אותי לספרייה למצוא נושא שמעניין אותי לחקור. מצאתי בספרות שהתדירות של דיכאון בקרב נשים גבוהה יותר, פי שניים עד שלושה, מאשר בגברים. כשהמשכתי לקרוא בתחום, גיליתי גם שהיעילות של תרופות לדיכאון אצל נשים פחותה מאשר בגברים. ב-1976 תכננתי מודל
בחיות כדי לבדוק את ההשפעה של הורמוני מין על הנושא, חשבתי שאולי זה יסביר מדוע התרופות פחות יעילות בנשים. הניסוי שערכתי כלל חולדות, זכרים ונקבות. לפני שניגשתי לחיה בניסוי, היה צריך להרדים אותה. שאלתי את החוקרים המנוסים מה המינון של חומר הרדמה שצריך לתת. הזרקתי לפי המינון שנאמר לי, וכל החולדות הנקבות מתו, בבת אחת. הזכרים ישנו קצת והתעוררו כפי שרצינו. הסתבר לי שבכל מכון ויצמן הגדול, מלבד אולי במחקרים העוסקים ברבייה, איש לא עובד עם חולדות נקבות, אלא עם זכרים בלבד. זאת הייתה ההיכרות הראשונה, הטראומתית למדי, עם הפערים המגדריים. פתאים הבנתי שמינון נכון לזכרים יכול להמית נקבות. בזמנו אמרתי לעצמי כי בטח בחולדות זה דבר חדש, אך בבני אדם זה בוודאי כבר ידוע ומוכר למדע, שצריך לתת מינון אחר לזכר ולנקבה".
בהמשך גילית שטעית.
"לגמרי. ב-2013 יצאה הנחיה של ה-FDA שהמינון של כדור השינה אמביאן (Ambien) בנשים, צריך להיות מחצית מהמינון בגברים. ההנחיה יצאה אחרי שהגיעו דיווחים, לאחר אישור התרופה לשיווק, שאנשים שנטלו את התרופה עשו תאונות דרכים. אט-אט הבינו שמרבית הדיווחים היו על נשים. ה-FDA עשה ניסוי, הפריד בין נשים וגברים. בבוקר למוחרת ערכו להם בדיקות דם ומבחני סימולציה, ומסתבר שלנשים היה פי שניים מינון חומר פעיל בדם. היית חושב שלמדנו את הלקח, אך גם כיום לא מפרסמים את הפילוחים בין גברים ונשים. אמביאן זו התרופה הראשונה שה-FDA קבע שיש מינון שונה בין גברים לנשים, אך המנגנון הגורם לשוני הזה ממש לא ייחודי רק לאמביאן או לחומר ההרדמה שהזרקתי בזמנו לחולדות. ישנן תרופות רבות שהמינון שלהן, קרוב לוודאי, אינו מתאים לנשים. אני לא יודעת כמה נשים צריכות להיפגע כדי שיצלצל הפעמון".
יש לך דוגמה לתחום שחל בו שינוי לטובה?
"בניגוד למה שנשים רבות חושבות, סיבת המוות המובילה כיום בנשים היא מחלות לב וכלי דם, בדיוק כמו בגברים. הסימפטומים הקלאסיים לאירוע לבבי, מה שמכונה התקף לב, זה בעיקר כאב בחזה שמקרין ליד שמאל וקוצר נשימה, אך הסימנים האלה הם קלאסיים אצל גברים. התקף לב יכול להופיע באופן שונה אצל נשים, סימפטומים שונים, כמו בחילה למשל. השוני בין התסמינים יכול לגרום לאבחון מאוחר של התקף הלב. זה נובע כמובן מהעובדה שהמחקרים שנעשו בתחום: מהם הסימפטומים הקלאסיים להתקף לב, מה איש רפואה צריך לחפש - נעשו על גברים בלבד. לאורך שנים האבחון של מחלות לב אצל נשים היה שגוי או מאוחר, ורבות שילמו על כך. היום כבר מלמדים בבית ספר לרפואה שסימנים של התקף לב אצל נשים יכולים להיראות אחרת. זה יעזור לנשים כאשר רופאים צעירים יותר יצאו לשוק ויטפלו. זו דוגמה לתחום שבו השינוי מחלחל".
מה צריך לקרות כדי שהשינוי יתרחב למחלות וטיפולים נוספים?
"חסר לנו עדיין ידע רב בפרמקולוגיה, במיוחד על ההבדלים בין פינוי של תרופה בדמם של נשים לעומת גברים. נשים מציבות מורכבות גדולה יותר. יש תרופות רבות שמושפעות מרמת הפרוגסטרון והאסטרוגן בדם. הפיזיולוגיה של אישה במחזור שונה משל אישה בביוץ. באופן אידיאלי צריך לשנות מינון לאורך המחזור החודשי בתרופות רבות, וזה מורכב למדי. יש לנו, חוקרים וחוקרות כמוני, עבודה רבה לעשות. אבל עד שנביא את הבשורה, השינוי צריך להתחיל בשטח. אני ממליצה לנשים לקרוא את העלון לצרכן לפני נטילה של תרופה, כי אם רשום שיש סיכוי לתופעת לוואי מסוימת, כנראה שהסיכוי שלך כאישה לחוות אותה הרבה יותר גבוה ממה שרשום. כמו כן, מתועד בספרות שפחות מאמינים לנשים. למשל, מוכח שנשים מקבלות פחות טיפול נוגד כאב מאשר גברים. התפיסה הרווחת אומרת שגברים קשוחים יותר, ולכן אם הגבר מתלונן על כאבים, זה כנראה באמת כואב. יש מחקרים שמוכיחים שנשים עם רעלת דם ממתינות במיון 30 דקות יותר מגברים. זו מחלה מסוכנת, אמי נפטרה מזה. נשים צריכות לעמוד על שלהן. לא לקבל אמירות כמו: הכאבים, כנראה בגלל המחזור, האי נעימות שאת חשה זה טבעי, זה בגלל חרדה ועוד כל מיני אמירות שנוטים לומר לנשים. וההמלצה האחרונה שלי היא לרופאים ולרופאות, תתחילו להקשיב לנשים, תאמינו לפציינטיות".