ביטוח השיניים של "פלטינום" בקופ"ח כללית טורף את הקלפים בענף

מנגד, בהסתדרות רופאי השיניים מכנים את התוכנית כ"גימיק שיווקי של קופות-החולים בחסות הממשלה", ומזהירים כי בבסים התוכנית עומד אינטרס כלכלי שעלול למוטט את ענף רופאי השיניים. ההסתדרות עתרה לבג"ץ בבקשה לבטל את היתר התוכנית שניתן ממשרד הבריאות.

"אני מאמין שנגרום למהפכה בתחום, כך שבעוד עשר שנים ההוצאה על טיפולי שיניים של כלל משקי הבית בישראל תקטן ב-20%", אומר פרץ גוזה, ראש מערך הביטוחים בכללית מושלם. את הגורמים שמנסים "לטרפד" את התוכנית, שלדבריו "באה להיטיב עם מבוטחי פלטינום ועם כלל הצרכנים", הוא מבטל: "זוהי גישה אנטי-צרכנית. גם רופאי השיניים הפרטיים ייהנו, משום שאנחנו מעלים את כלל המודעות לטיפולי שיניים", אומר פרץ ומוסיף "הרגולציה מקפידה על כל פסיק בתוכנית, והתוכנית מאושרת ומפוקחת על-ידי משרד הבריאות".

הפוקוס על ענף השיניים נולד מהביקושים בשטח, כפי שמסביר פרץ: "מ-2004 עד 2008 גדלו השימושים בהטבות בתחום השיניים ב-265% - זהו התחום בו הביקוש להרחבת הכיסויים הוא הגדול ביותר". גם במאוחדת מציינים עלייה ניכרת בתחום טיפולי השיניים, במיוחד בקרב ילדים.

מנתוני הלמ"ס (נכון ליוני 2009) ההוצאה השנייה בגדולה בנושא בריאות במשפחה, היא על טיפולי שיניים: כ-20% מסך ההוצאה המשפחתית, שהם כ-4.8 מיליארד שקל בשנה. הנתונים העגומים שמציג מכון טאוב, הם כי שליש מהישראלים מוותרים על טיפולי שיניים משיקולים כלכליים. אבל - תקוותם של אלה היא הכנסת טיפולי השיניים לסל הבריאות הממלכתי, ולא במסגרת תוכנית הביטוח המועדפות בקופות-החולים, המסתכמות במאות שקלים לחודש למשפחה.

לא מדובר במותרות

האם אין סתירה במהות התוכנית המיועדת למבוטחי פרימיום? לדברי פרץ: "נכון שסכום של מאות שקלים בחודש למשפחה אינו טריוויאלי, אבל עלינו לזכור שמדובר בביטוח בריאות ולא במותרות - הצרכנים צריכים לפעול לפי סדרי עדיפויות. התוכנית חוסכת כ-10,000 שקל בשנה למשפחה ממוצעת, ובחישוב כזה, עלות הפלטינום אפשרית ונגישה לחלק גדול מהאוכלוסייה".

פרדוקס אחר הוא "ויתור" על רופא השיניים המטפל לטובת רופא לפי תור במרפאה - והשאלה היא האם מבוטחי הפלטינום, יפעלו משיקולי התועלת הכלכלית בלבד. יש לזכור, כי בתחום האורתודנטיה למשל, מדובר בחסכון של אלפי שקלים.

מונופול מדאיג?

"התוכנית אינה מכוונת לאלה שאין להם יכולת כלכלית לטיפולי שיניים ובטח שלא לשלם עבור ביטוח כזה, ולכן הם ימשיכו להיפגע", אומר ד"ר יצחק חן, יו"ר הסתדרות הרופאים בישראל. "אילו באמת רוצים להיטיב עם העם, ודווקא דרך הקופה הגדולה, מדוע לא להעניק את ההנחות למבוטחי המושלם, שהם הרוב המוחלט?".

ד"ר חן זועם על הקצאת תקציב משרד הבריאות לטיפולי שיניים דרך קופות-החולים. "את התקציב צריך להקצות לארגון שירכז את אלפי מרפאות השיניים הפרטיות, ולא לקופה המסתמכת על 85 מרפאות. מה שייווצר הוא מונופול מדאיג, שראוי שייבחן על-ידי רשות ההגבלים העסקיים, ואשר בפועל ימנע מהציבור את חופש הבחירה ואת זכותו לטיפולי שיניים בדיוק כמו יתר ענפי הבריאות. התוכניות הללו קובעות את רמת רפואת השיניים בארץ, ולא מדובר בתחרות שתוביל קדימה, אלא שתיקח את כולנו אחורה".

לעניין זה משיב פרץ: "נכון לעכשיו בג"ץ דחה את טענת הסתדרות הרופאים ולא בכדי. החשש של רופאי השיניים הוא טבעי, אבל המטרה שלנו היא להיטיב עם הצרכן וזו המטרה שצריכה לעמוד גם בפני רופאי השיניים".

ממשרד הבריאות נמסר, כי המשרד חותר להכללת טיפולי שיניים בסל שירותי הבריאות, לאוכלוסיה רחבה ככל הניתן, ופועל בכיוון זה. שירותי רפואת שיניים, במסגרת ביטוח פלטינום בכללית מאפשרים קבלת שירותים, בחינם או בהשתתפות עצמית סבירה, ומגבירים את נגישות המבוטחים לשירות. מהלך זה אינו נעשה "בסבסוד ציבורי", אלא מכספי הפרמיה שמשלמים מבוטחי התוכנית, בתוספת מינימלית של כ-10 שקלים. הכללת שירותים בסל הממלכתי תלויה בסדר העדיפויות הלאומי לחלוקת המשאבים.

מצטרפים חדשים - נא להמתין

החל מיום (ג') מבוטחי פלטינום יכולים לממש את ההטבות. מצטרפים חדשים יצטרכו להמתין 6-12 חודשים. מה"נודדים" מקופות אחרות, שהיו מבוטחים בביטוחי הפרימיום המקבילים (שיא/זהב), תיחסך תקופת ההמתנה. יצוין, כי לרוב משכי ההמתנה בקופות האחרות נמוכים יותר. בכל מקרה, ההצטרפות אינה כרוכה בחיתום, ומכאן שאינה מסייגת או מגבילה מבוטחים.

ההטבות מוענקות במסגרת כללית סמייל, המונה כיום כ-85 מרפאות וכ-360 יוניטים (כסאות טיפול) ברחבי הארץ. כדי לעמוד בשירות המובטח, מדגיש פרץ, כי "250 רופאים ושינניות יגויסו עד סוף שנת 2009 לצד הרחבה לכ-400 יוניטים".

* האם אתם ערוכים לספק תורים בדחיפות המאפיינת את הענף? "אורך התורים יהיה סביר בהתאם לדחיפות. כחלק מהשקת התוכנית, הגדרנו סטנדרטים שירותיים גבוהים מאוד".

שווה לשדרג?

בתחום טיפולי השיניים, מבוטחי פלטינום, מכבי מגן זהב, מאוחדת שיא ולאומית זהב זכאים להנחות הגבוהות משמעותית, לעומת מבוטחי כללית מושלם, מכבי מגן כסף, לאומי כסף או מאוחדת עדיף, לדוגמה: 5% הנחה על מרבית הטיפולים למבוטחי מכבי מגן כסף, לעומת 25% הנחה למבוטחי מגן זהב, 70% הנחה על טיפולים משמרים למבוטחי פלטינום לעומת 25% למבוטחי מושלם.

מול ההנחות, יש לקחת בחשבון כי בכל הקופות מחירי ביטוחי הפרימיום כפולים ויותר ממחירי הביטוחים המשלימים (ראה טבלה). נציין, כי פרמיית כיסויי השיניים העלתה את מחירי ביטוח הפלטינום ב-1-17 שקל לחודש (בהתאם לגיל).

טיפולים משמרים עד גיל 6 מעניקות כיום כל הקופות (להוציא לאומית שצפויה להשיק השירות בקרוב), במסגרת הביטוחים המשלימים. לפני כחצי שנה מאוחדת שיא הרחיבה את גיל הזכאות ל-12. ד"ר עוזי סמני, מנהל אגף הביטוחים ב"מאוחדת" מדגיש את חשיבות הטיפול המניעתי: "גילאי 6-12 הם תקופה גורלית בהתפתחות ובהיווצרות מבנה השיניים הקבוע. טיפולים ושמירה על בריאות השן בטווח השנים הללו, מקטינים בצורה משמעותית ביותר את תחלואת השן בשלב מאוחר". קופת-חולים מכבי הכריזה באחרונה על פתיחת שעריה לבדיקות שיניים חינם, עבור מבוטחי כל הקופות עד גיל 18.

טיפולים מוזלים למבוטחי פלטינום

לפי מחירוני קופות-החולים, בשקלול ההנחות, עולה כי למבוטחי פלטינום מוצעים מחירים ללא תחרות. לדוגמה: סתימה (2 משטחים) ב-56 שקל, לעומת 130-190 שקל למבוטחי מושלם ובקופות האחרות, עקירה כירורגית ב-114 שקל לעומת 280-390 שקל.

שיעורי ההנחה למבוטחי פלטינום הם כאמור הגבוהים בהשוואה. ראוי להדגיש את ההנחה המשמעותית על טיפולי אורתודנטיה הנאמדת באלפי שקלים - 50% הנחה. למבוטחי מאוחדת שיא מוענקת הנחה של 35% על טיפולים אלה, במכבי מגן זהב ובלאומית זהב - 25%.

בין קופות החולים מתקיימת תחרות תמידית. אלא שבפועל שיעור המעבר בין הקופות, מסתכם באחוזים בודדים. בכללית אופטימיים שתוכנית ההטבות תגדיל את מספר מבוטחי הפלטינום (עליה נמנים 500 אלף מבוטחים) לא רק באמצעות מבוטחי מושלם (המונה כיום 2.7 מיליון) אלא גם מהקופות המתחרות, שכאמור אצל כולן תהליך הרחבת ההטבות בתחום השיניים נמצא בעיצומו. *

הכללית אולי מנצחת כעת, אבל בטווח הארוך כולם עלולים להפסיד

בגרמניה, צרפת, אנגליה ויפן, טיפולי השיניים נכללים בסל הבריאות הממלכתי. בישראל הנטל עדיין נופל על המבוטחים

1. בשורה התחתונה - התוכנית של פלטינום הכי טובה: נתחיל מהשורה התחתונה כדי למנוע כל ספק: תוכנית הפלטינום של הכללית מציעה את ההטבות המשמעותיות ביותר בתחום רפואת השיניים, ביחס לשאר קופות-החולים שנשארו בינתיים מאחור. למעשה, הפלטינום יכולה להתחרות בכבוד אפילו עם ביטוחי השיניים הקולקטיביים שמציעות חברות הביטוח למקומות עבודה גדולים כמו חברת החשמל.

2. חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל לא כולל שיניים: אחרי שמסיימים לקרוא את כל הנתונים ההשוואתיים בטבלאות שצירפנו, צריך לבחון עוד כמה היבטים מלבד אלה הצרכניים. את המהות למשל. חוק ביטוח בריאות ממלכתי נועד ליצור סל בסיסי אחד של שירותים, לטובת כלל האוכלוסייה. העיקרון שנקבע פשוט, ראוי ואצילי: מי שיש לו יותר ישלם יותר. הבעיה היא שהחוק לא כלל בתוכו את רפואת השיניים, שמהווה את אחת ההוצאות המשמעותיות ביותר של משפחה בישראל. כך קורה שגם מי שמשלם 1,000 שקל מס בריאות כל חודש, לא זוכה אפילו להנחה של שקל אחד על טיפולי שיניים. במחיר כזה ללא חוק בריאות ממלכתי, אפשר היה לרכוש ביטוח פרטי לתפארת. בגרמניה, בצרפת, באנגליה, ביפן ובמדינות אחרות, מצאו לנכון לכלול את השיניים כחלק בלתי-נפרד ממה שמכונה בריאות. אנחנו, כנראה, אוהבים להיות "אור לגויים" רק כשנוח לנו.

3. באמצעות הביטוחים המשלימים - המדינה משלמת פחות: השקת הביטוחים המשלימים בשנת 1998, הייתה יריית הפתיחה להפרטה זוחלת של שירותי הבריאות במדינה. הביטוח המשלים נועד במקור כדי לאפשר את מה שמכונה nice to have, כלומר אפשרות לבחור מנתח, ועוד כמה אופציות נחמדות תמורת עוד כמה שקלים. בפועל, הביטוחים האלה דומים לטלוויזיה בכבלים או בלוויין: כל שירות חדש נכנס היישר אל החבילות שבתשלום, כאילו לא מספיק שאתם משלמים מאות שקלים בחודש על הסל הבסיסי. למדינה יש אינטרס מובהק שהשירותים ייכנסו אל הביטוחים המשלימים ולא אל הסל הבסיסי, משום שכך זה עולה לה פחות.

4. המצב עשוי להשתנות - ומבוטחי הפלטינום ייפגעו: המהלך של הכללית לא נובע מתחושת שליחות שפקדה את הקופה. הכללית מבטחת כיום את השיעור הגדול ביותר של קשישים, חולים כרוניים ואוכלוסיות חלשות אחרות. הפלטינום היא בעצם גלגל ההצלה של הקופה - זה שאמור למשוך אליה את הצעירים, הבריאים והיפים. ישנה רק בעיה אחת: אם המדינה תתעשת ותחליט בקרוב שיש להוציא את טיפולי השיניים מהביטוחים המשלימים (כמו שעשתה במקרה של התרופות שמחוץ לסל), הכללית תישאר עם כל המבוטחים החדשים שהיא גייסה ועם הכסף שהם הכניסו לה - והם מנגד יישארו עם ביטוח שיניים בלי כיסוי. *