כשלי מערכת הבריאות: חדרי רנטגן סגורים ורופאים שעוזבים

ברוכים הבאים לאחד מבתי החולים הגדולים והמפוארים באזור המרכז. הלובי בבניין הראשי לא מבייש חלל של מוזיאון אירופאי נחשב, בחוץ גינות, שבילים ומגדלים על שם מיטב טייקוני הדור. זו שעת ערב מאוחרת, אבל לא מאוחרת מדי בשביל להסביר את השקט במקום. למעשה, היחידה להתרשם מהיכל המדע (והאומנות) הזה היא חתולה שמנמנה שעדיין לא נואשה משרידי השארים של הקפיטריה הסמוכה.

כתבות נוספות בסדרה:

■ מרכז לעומת פריפריה: חיים יותר שנים, פחות תינוקות מתים

■ משרד הבריאות אמור לפקח על בתי החולים - אך מנהל 11 מהם

■ 35,000 תיירים רפואיים מכניסים לבתיה"ח מיליארד שקל בשנה

■ כך רוקנו פקידי האוצר את הרפואה הציבורית מנכסיה

המקום, איך נאמר בעדינות, שומם. הוא ננטש שעות קודם לכן. חדרי הרנטגן נסגרו ב-15:00, הסיטי ב-17:00, גם חדרי הניתוח ריקים מזמן. במחלקות האשפוז שוכבים להם חולים שמחכים לחדרים האלה אחרי שהוסבר להם שהתורים ארוכים. מה שלא יספיקו עד יום חמישי, יעשו כבר בשבוע הבא.

בפאר היצירה של הרפואה הישראלית לא עובדים בערבים, לא בלילות, לא בסופי שבוע ובטח לא בחגים ומועדים. רק האחיות עובדות במשמרות סביב השעון, כל השאר עד 16:00, להוציא מתמחה תורן אחד בכל מחלקה. מדי פעם, אם יש לו מזל, המתמחה נשכב על מיטה בחדר הרופאים ומתפלל שאחת האחיות לא תעיר אותו. זה כמובן אף פעם לא קורה.

כמה קילומטרים ספורים מהמקום, שמחה והמולה. טוב, שמחה זו לא המילה המדויקת לתאר פס ייצור של ניתוחים, מפעולות פשוטות ועד ניתוחי לב מורכבים. ברוכים הבאים לבית החולים הפרטי "אסותא". כאן חדרי הניתוח עובדים עד שעות הלילה המאוחרות, לפעמים גם אחרי 01:30. מכשירי הדימות לא מפסיקים לרגע, ובדיקת MRI תוכלו לבצע אפילו ב-2:00 לפנות בוקר של יום שבת. כל דקה שבה אחד המכשירים או החדרים שם נמצאים ללא שימוש, היא בבחינת חוסר יעילות משווע.

מיטב הרופאים של איכילוב, תל השומר, בילינסון ועוד, נמצאים פה אחר הצהריים. בבוקר הם רוכשים את המוניטין, בערב הם מתפרנסים ממנו. כנראה שאין עוד דוגמה אחת בעולם למעסיק שמאפשר לעובדיו לקבל את לחמם אצל המתחרים.

"מה זה 'מאפשר'? אני נאלץ לאפשר להם", מבהיר אחד ממנהלי בתי החולים הבולטים בארץ. "יש היום כמה חבר'ה צעירים שקובעים לי תנאים. הם יודעים שהם טובים, רוצים אותם גם בחו"ל, אז הם יכולים לדרוש לרדת בהיקף המשרה ולמשל להקדיש יום שלם לאסותא. גם מה שאני משלם להם באמצעות קרן המחקרים, ולפי הכללים אפשר לשלם באמצעות הקרן עד פי 4 משכרו הרגיל של הרופא, לא מספיק בשביל שיישארו רק אצלנו", הוא אומר.

זה מתחיל בהסכמי העבודה שהם בעיקר פונקציה של כסף. בעוד שעובדי הנמלים המושמצים עובדים במשמרות בוקר, ערב ולילה, הרופאים והטכנאים בבתי החולים הציבוריים לא עובדים במשמרות. למדינת ישראל מובן מאליו שצריך נתב ומנופאי בלילה, אבל אין לה שום בעיה שהרדיולוג וטכנאי הרנטגן ילכו הביתה ב-16:00 ואיש לא יאייש את המכשירים עליהם הם אחראיים עד הבוקר, למעט בחדר המיון. ללא דימות, צריך להבין, לא ניתן לבצע את רוב הפעולות.

מדינת ישראל החליטה גם שלא צריך מומחים אחר הצהריים למעט בחדרי המיון ובמחלקות הנשים. כשההסתדרות הרפואית חתמה בדיוק לפני שנתיים על הסכם שאפשר למנהלי מחלקות לחייב מומחים בביצוע מספר מוגבל של תורנויות בתמורה לתגמול נאה של כ-2,000 שקל לכל תורנות כזו, קמה זעקה בבתי החולים. אפילו המתמחים זעמו על הסעיף הזה משום שכבר חשבו על ימיהם כמומחים.

"זה כמו לקנות מכונית במיליון דולר ולהשאיר אותה בחניה במשך חצי יממה כי אין לך כסף לדלק", טוען ד"ר ערן הלפרן, מנכ"ל המרכז הרפואי רבין (בילינסון והשרון) המשמש גם כיו"ר איגוד מנהלי בתי החולים. הלפרן מיטיב לתאר את האבסורד הזה בדרכו הציורית, ומדגיש כי לא מדובר בבעיה של ארגוני עובדים אלא של כסף: "הוועדים במערכת הבריאות ממש לא חזירים. יש תנאי שוק, והעובדים מוכנים להרוויח הרבה פחות ממה שהיו יכולים להרוויח בפרטי כי בסוף נוח להם להישאר באותה מסגרת. בסוף השאלה היא כמה האוצר מוכן לתת כדי להפעיל את בתי החולים אחר הצהריים. כדי להביא משמרת שנייה של עובדים אני צריך לשלם עליה עוד 30% בערך, כי מה לעשות אנחנו נמצאים בשוק של עובדים ולא בשוק של מעסיקים. בזמן העלייה הגדולה מברית המועצות אנשים היו מוכנים לעבוד בזול, אבל היום אפשר לעבוד גם באסותא ובשורה של מרפאות, אז העובדים רוצים שישלמו להם".

עניין כלכלי

לדברי ד"ר הלפרן, בבתי החולים הציבוריים מבצעים כבר היום פרוצדורות שונות אחר הצהריים, אולם הן מוגבלות מאוד ומשרתות בעיקר את מי שמגיע מהבית עם תור שנקבע מראש ולא את מי שכבר מאושפז. באופן אבסורדי, אף אחד לא ממהר לקצר את התורים למי שכבר מאושפז, למרות שמצבו ברוב המקרים פחות משגע, בלשון עדינה. "אין שום אינטרס לקצר את התור למאושפז במחלקה", מודה הלפרן.

"אם מנהל בית חולים חושב כלכלית, הוא צריך להיות מטורף בשביל לערוך לאותו מאושפז מספר בדיקות ביום אחד. הרבה יותר נוח לפרוס את הבדיקות במשך מספר ימים ובזמן הזה לקבל חולים שמגיעים מהבית הישר לבדיקה או לניתוח כשברשותם טופס התחייבות מקופת החולים, כלומר כסף שנכנס. אז כן, לכאורה זה ניגוד עניינים מובנה, אבל אנחנו לא מתוגמלים על ביצוע מספר בדיקות יקרות ביום אחד".

לדבריו, הניגוד הזה בעייתי במיוחד כשיש עומס במחלקות: "מה שעשיתי בימי החורף העמוסים, ואני משוכנע שכך גם מנהלים אחרים, זה להפסיק לקבל חולים מבחוץ כדי לשחרר לחץ במחלקות הפנימיות". הבעיה היא שעומס קיים בכל ימות השנה ולא רק בפנימיות, ואם זה לא מספיק, אותם בתי חולים עמוסים לא מהססים לאשפז "תיירים רפואיים" שמכניסים הרבה יותר כסף מהמאושפז הישראלי שנאלץ לחכות בתור, שמתארך בין היתר בגללם (נגיע גם לזה באחד הפרקים הבאים).

למרות זאת, ד"ר הלפרן טוען כי בסך הכול מצבנו טוב, לפחות בראייה לאחור. "התורים היום הרבה יותר קצרים מבעבר", הוא אומר. "פעם חיכו שנתיים להחלפת ירך או לקטרקט כי זה לא השתלם. ניתוח לב פתוח אפשר לעשות כיום בתוך שבוע. הבעיה היא שאנחנו יורים לעצמנו ברגל כי אנחנו נותנים שירות טוב, אבל בוכים כמה רע".

כששואלים את ד"ר הלפרן מדוע הרופאים לא מועסקים במשמרות כך שהמחלקות יהיו מאוישות במומחים סביב השעון, הוא שואל בחזרה: "למה לשנות משהו אם הוא עובד טוב?". לדבריו, שיטת המשמרות עלולה לפגוע ברצף הטיפולי שניתן לחולים. אבל כשמתעקשים, הוא מודה: "אולי גם אני נאחז קצת בקיבעונות. זו אמירה נכונה שמשמרות יביאו לזה שנראה יותר מומחים אחר הצהריים". הלפרן גם מודה שהרצף הטיפולי נשמר בשיטת המשמרות של האחיות, ושממילא כשבשעה 16:00 כל החולים עוברים לטיפולו של מתמחה אחד, אי אפשר לדבר על "רצף טיפולי".

לדברי בכיר לשעבר במערכת הבריאות, כל זמן שזה תלוי באנשי המערכת נמשיך לקבל עשרה רופאים במחלקה בשעות הבוקר ורופא מתמחה אחד אחר הצהריים שקורס תחת העומס והעייפות: "זו גילדה ששומרת על הגילדה, ואם נותנים לגילדה לעסוק בזה - אין סיכוי שתראה שינוי".

עבודה לפי כמות

ד"ר איתן חי עם נמצא בנקודה הטובה ביותר בכדי לראות את הדברים כהווייתם. הוא ניהל את בית החולים הציבורי סורוקה בבאר שבע, שימש כמנכ"ל משרד הבריאות ולאחרונה התפטר מניהול בית החולים הפרטי אסותא.

את חי עם תפסנו בטיול בוייטנאם, רחוק וחף על פניו מאינטרסים. "כדי להפעיל בית חולים ציבורי אחר הצהריים אתה צריך לשלם יותר לא רק לצוות הרפואי אלא גם לפקידים ולסניטר. באסותא אין ועדים והעבודה נעשית על פי כמות, כך שהתשלום לצוות על כל חולה אינו גבוה יחסית אבל בסוף היום יש השתכרות נאה", הוא מסביר.

לדבריו, למנהלי המכונים השונים בבתי החולים הציבוריים אין אינטרס להפעיל אותם אחר הצהריים כי הם בעצמם הולכים לעבוד במרפאות הפרטיות. במילים אחרות, כל זמן שהכסף הגדול נמצא מחוץ למערכת הציבורית, אף שרובו הגדול מגיע מביטוח משלים שהוא מוצר חצי ציבורי, לרופאים הבכירים ולמנהלים אין שום אינטרס שתפגשו אותם אחרי השעה 16:00 - אלא אם קבעתם תור באסותא, או שהשר"פ קם לתחייה.

שר"פ, שירותי רפואה פרטיים, הפך לפתרון הקסם בעיניי מנהלי בתי החולים הממשלתיים, אף שנאסר על בתי החולים הממשלתיים בתחילת העשור הקודם. השר"פ, טוענים המנהלים, יכניס כסף למערכת, העובדים יישארו לעבוד גם אחר הצהריים במקום לברוח למקום אחר וכך חדרי הניתוח ומכשירי הדימות יופעלו גם עבור אלה שאינם מחזיקים בביטוחים משלימים או פרטיים. מנגד, השר"פ הוא מדרון חלקלק שעשוי להביא לגביית תשלום עבור פעולות שממילא נעשו עד היום במערכת הציבורית לא תשלום נוסף, וכן להעלאת הפרמיות של הביטוחים המשלימים (עוד על השר"פ בהמשך השבוע).

במשרד האוצר מתנגדים בתוקף להכנסת השר"פ לבתי החולים הממשלתיים וניכר שאם יהיה ברור כי ועדת גרמן לחיזוק המערכת הציבורית תתכנס לכדי המלצות אוהדות בדבר השר"פ, ישלפו באוצר את פנקס הצ'קים ויסכימו לפתרון אחר: למשל הקצאה של כ-400 מיליון שקל בשנה עבור מספר בתי חולים מרכזיים כמו תל השומר, איכילוב, בילינסון ורמב"ם, כדי שיוכלו להעסיק רופאים "כוכבים" במתכונת של "פול טיימר" - שכר גבוה במיוחד תוך התחייבות הרופא למשרה מלאה כולל שעות נוספות ומכסת ניתוחים בחודש, ללא אפשרות לעבוד במערכת הפרטית.

מנהלי בתי החולים הגדולים הציעו את המודל הזה בעצמם לפני כשנתיים כחלופה לרעיון השר"פ, אולם כיום הם טוענים שפול טיימר ושר"פ צריכים להוות מודל אחד שמשלים זה את זה - רופא שיורשה לעסוק בשר"פ יוגדר כפול טיימר. איך זה מסתדר עם הרעיון של שכר מנופח עבור מאה אחוז רפואה ציבורית? על זה בהמשך.

איפה הכסף?

68 מיליארד שקל - זו ההוצאה הלאומית לבריאות במדינת ישראל. זה הסכום שמוציאים המדינה ואזרחי המדינה יחד בשנה אחת. זה נשמע הרבה מאוד, אבל ביחס לתמ"ג מדובר בסכום מרוסן למדי: ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל נותרה על 7.7% ביחס לתמ"ג, בדיוק כמו בשנת 1995, בעוד שההוצאה הממוצעת במדינות ה-OECD גדלה בשנים אלה בעקביות לכדי 9.5%.

בניגוד לרוב המוחלט של המדינות המפותחות, בישראל האזרחים נושאים ברוב הנטל של ההוצאה: 17.414 מיליארד שקל הוציאו האזרחים בשנת 2011 על מס בריאות (25% מההוצאה), ועוד 26.355 מיליארד הם הוציאו באופן ישיר מכיסם על שירותים שאינם מצויים בסל, השתתפויות עצמיות, ביטוחים ותרופות (39% מההוצאה). המימון הממשלתי, לעומת זאת, עמד בשנה זו על 23.577 מיליארד שקל, קרי 35% בלבד מההוצאה הלאומית. במילים אחרות, זה לא שההוצאה הלאומית לבריאות בישראל מרוסנת, אלא רק ההוצאה הממשלתית. אנחנו האזרחים משלמים יותר, כל הזמן.

כ-41 מיליארד שקל, זה הסכום שעומד לטובת מערכת הבריאות. רובו, כ-34 מיליארד שקל מיועד למה שמכונה "סל שירותי הבריאות". זה למעשה התקציב של ארבע קופות החולים יחד שמחויבות לספק את סל השירותים לפי הקבוע בחוק בריאות ממלכתי משנת 1994. התקציב מחולק לקופות לפי שיטה שמכונה "קפיטציה", כך שהתשלום ניתן לפי מספר המבוטחים והגיל של כל אחד מהם.

לפני מספר שנים הוכנסו לשיטת הקפיטציה מרכיבים נוספים: מגדר ומרחק בין פריפריה למרכז. קופת חולים כללית מבטחת כ-53% מהישראלים, אבל לאור העובדה ששיעור הקשישים בקופה גבוה בהרבה מנתח השוק שלה בכלל האוכלוסייה, היא מתוקצבת אפקטיבית כאילו היא מבטחת 56% מהאוכלוסייה. בצד הוספת מרכיב הפריפריה, תקציב הכללית גדל ב-152 מיליון שקל בשנה לעומת שיטת התקצוב הקודמת. כדי לסבר את האוזן, 68.3% מתושבי הפריפריה מבוטחים בכללית, לעומת 13.8% בלבד במכבי.

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבע כי שירותי הבריאות בישראל ימומנו בעיקר ממס הבריאות שמשלמים האזרחים, וממה שכונה אז "המס המקביל" ששילמו המעסיקים. כך, חלק מהכסף שהפרישו המעסיקים לביטוח הלאומי "נצבע" במיוחד לטובת שירותי הבריאות מתוך הנחה סבירה שככל ששוק העבודה יצמח, יגדל התקציב שמיועד לבריאות. מספר שנים לאחר מכן, בזמן כהונתו הראשונה של בנימין נתניהו כראש ממשלה, בוטל המס המקביל. המעסיקים המשיכו להפריש לביטוח לאומי שיעור דומה, אולם הכסף כבר לא נצבע לטובת מערכת הבריאות והועבר לקופת המדינה. כפיצוי, המדינה הגדילה את חלקו של תקציב הבריאות, אבל הגידול הזה לא באמת פיצה על המיליארדים שהיו יכולים לעמוד היום לטובת מערכת הבריאות.

קופות החולים זכו באותם ימים למה שנתפס אז כמתנת ניחומים מנתניהו, והיום מתברר כפרס שמן לקופות ולמערכת הפרטית ומכה אנושה למערכת הציבורית: ביטוחים משלימים. לכל קופה התאפשר למכור "שירותי בריאות נוספים" (שב"ן), פוליסת ביטוח ללא חיתום רפואי (ללא החרגה כתוצאה ממצב רפואי). המוצר הזה נועד לשימושים נוסח "nice to have" , כלומר מוצרים משלימים ולא חיוניים, אבל עבודת שיווק משומנת מצד הקופות ושחיקת המערכת מצד המדינה הביאו את הציבור להאמין שזה מוצר שכולו "must have".

הרי הסל הממלכתי לא כולל טיפולי שיניים למבוגרים, הוא אינו כולל כיסוי סיעודי ובוודאי לא את האפשרות לבחור מנתח, אז מה הפלא ש-80% מהציבור מחזיקים בביטוח כזה או אחר (עוד על הביטוחים המשלימים והפרטיים בהמשך השבוע).

בג"ץ קבע לפני כשנה כי המדינה שחקה את תקציב קופות החולים על פני השנים. שופטי העליון דרשו לתקן את אופן התקצוב, אבל במשרדי הבריאות והאוצר גיבשו פתרון קוסמטי בלבד שמפצה את הקופות בסעיפים אחדים אך שוב שוחק אותן בסעיפים אחרים. על פי מחקר של מכון ון-ליר בירושלים, שנכתב על ידי פרופ' גבי בן נון מאוניברסיטת בן גוריון ופרופ' לאה אחדות מהמרכז האקדמי רופין, תקציב סל שירותי הבריאות בישראל נשחק מאז 1998 ב-25% לפחות מבחינה ריאלית. כך למשל, בעוד שהגידול הדמוגרפי האפקטיבי בישראל עומד על 2.5%, המקדם הדמוגרפי שניתן לקופות עומד על 1.2%, וזה לאחר שנים שעמד על 0.9% בלבד.

בנוסף, תקציב הקופות צמוד למדד יוקר הבריאות שאינו כולל את העלייה במחירי האשפוז, אף שאלה מהווים את ההוצאה העיקרית של הקופות. מדי שלוש שנים משרד האוצר נוהג לשפות את קופות החולים בגין הגירעונות שצברו, אך זאת כנגד מהלכי התייעלות ובכל מקרה גובה השיפוי אינו מפצה על המיליארדים שנשחקו בגלל פערי המדדים. בקופות החולים, איך לא, מאיימים לחזור שוב לבג"ץ.

 המספרים של מערכת הבריאות

 המספרים של מערכת הבריאות