מכבי לסלינגר: החזירי הביטוחים הסיעודיים לקופות החולים

"שש השנים שעברו מאז שהועברה האחריות הביטוחית למבטח מלמדות באופן חד-משמעי כי בכל פרמטר, המהלך פגע במבוטחים והרע את מצבם... לפיכך קיימת חובה לבחון הצורך להחזיר הביטוח הסיעודי למכבי מגן... המעבר לפוליסה אחידה מאפשר למכבי מגן להיות המבטח ולהתחרות בחברות הביטוח" - כך כתב רן סער, מנכ"ל מכבי שירותי בריאות, במכתב למפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, ושמוען גם לבכירים אחרים במשרדי האוצר והבריאות, ושהגיע לידי "גלובס".

המכתב החריג נכתב ונשלח ימים אחדים לאחר שהמפקחת על הביטוח פרסמה את המתווה החדש שמוביל האגף שבראשותה, להסדרת שוק ביטוחי הבריאות הקבוצתיים, ובמסגרת זו גם ליצירת פוליסה עם תנאי כיסוי אחידים לארבע הקופות. במסגרת זו הוא קורא להשיב את הביטוח הסיעודי לניהול ואחריות הקופה, בניגוד למצב הנוכחי שבו הביטוח בחברות הביטוח גורר עלויות רבות ואינו בעל יתרונות יציבותיים ביחס לניהולו בקופה.

מכבי ניהלה בעבר מאבק חריף נגד כוונת האוצר להוציא את הביטוח הסיעודי מניהולה ומאחריותה לחברות הביטוח. בעבר טען האוצר, בין היתר, שפעילות מכבי מגן טומנת בחובה חשש שבמקרה שמכבי מגן תיקלע לקשיים כלכליים, תיחלץ קופת החולים לעזרתה ותעביר לה תקציבים ציבוריים, וכן טענו שהמבנה של מכבי מגן, המעניקה ביטוח סיעודי בדרך של ביטוח הדדי, בעייתי משום שאינו יציב דיו ומושתת על סבסוד צולב.

הסוגיה הוכרעה ב-2006 כשבג"ץ דחה את עתירתה של מכבי ותמך בעמדת הפיקוח על הביטוח, שלפיה הקופה לא יכולה לבטח את עמיתיה בביטוח סיעודי באמצעות מכבי מגן ועליה לבחור בחברת ביטוח שתספק את השירות. לאחר מכן יצאה הקופה במכרז שבו זכתה כלל ביטוח, שמבטחת את חברי הקופה מאז אמצע 2008.

עתה טוען סער כי לאור הניסיון שצברה הקופה עם כלל ביטוח, "מכבי מגן עדיפה על חברות הביטוח", תוך שהוא מסביר כי "פוליסה לביטוח סיעודי אצל מבטח מתחדשת אחת לתקופה ועריכת מכרז והעברת הפוליסה למבטח אחר יוצרת תקופות של חוסר ודאות ועלויות גבוהות המתגלגלות אל כתפי המבוטחים. לעומת זאת, במכבי מגן במסגרת של ביטוח הדדי ניתן ליצור פוליסה ארוכת טווח שלא מחייבת מעבר".

במכתבו מפרט מנכ"ל מכבי מגמות בעייתיות לדידו: מחירי הפרמיות עלו מעבר לנדרש על בסיס ההנחות האקטואריות היות והן כוללות מרכיב של רווח לחברת הביטוח (כשהוא מפרט כי בשנה האחרונה הגיע שיעור הרווח ל-21.6% מהפרמיות); שיעור אישור התביעות פחת ב-6 שנות ההתקשרות (מ-74% ב-2010 ל-62% ב-2013, כשבינואר-אוקטובר 2014 מדובר בשיעור של 61%, לדבריו); שיעור המבוטחים מבין חברי הקופה פחת (מ-75.6% מחברי הקופה בעת העברת הביטוח לכלל, ל-66.1% כיום); וכל זאת תוך ש"שיעור התלונות והתביעות המשפטיות נגד המבטח והקופה גדלו באופן ניכר", לדבריו.

לפיכך, סער פונה לסלינגר בבקשה "לקבלת אישור עקרוני למכבי מגן (שאינה פועלת למטרות רווח) להיות המבטח של הביטוח הסיעודי לחברי מכבי שירותי בריאות שיהיו מעוניינים בכך במסגרת של ביטוח סיעודי הדדי". במכבי מסרו היום בתגובה לפנייתנו בעניין: "יש כאן הזדמנות לשפר את האפשרות של המבוטחים למצות את הזכויות שלהם. ניהול הביטוח הסיעודי בתוך מכבי יוזיל את העלויות לחברים. כאשר יש חברת ביטוח מסחרית מעורבת בסיפור, היא רוצה להרוויח - וכמה שיותר. הוכחנו בעבר שכמלכ"ר ניתן לנהל מצוין ביטוח סיעודי". ח"כ חיים כץ (הליכוד), יו"ר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, ציין היום בעניין זה כי "מהלכים משמעותיים כל כך מחייבים דיון מעמיק ומסודר. ההצעה של מכבי חייבת להיבחן ברצינות".

 מכבי - שיעור אישור תביעות הסיעוד בכלל ביטוח