בר סימן טוב: להפסיק "שיטת הפלסטרים" בתקצוב מערכת הבריאות

מי שהתנגדו למינויו של משה בר סימן טוב לתפקיד מנכ"ל משרד הבריאות רק משום שהוא אינו רופא ועל רקע עברו הקרוב במשרד האוצר, עשויים לאכול את הכובע: המלחמה הראשונה של בר סימן טוב, כך נראה, היא לא מול "הגילדה הרפואית" שחששה ממנו, אלא דווקא מול חבריו באגף התקציבים.

בר סימן טוב, בגיבוי מלא של סגן שר הבריאות יעקב ליצמן, הבהיר בימים האחרונים כי בכוונתו להתנגד לכל הסעיפים בחוק ההסדרים הנוגעים לתחום הבריאות, אלא אם האוצר יסכים לעסקת חבילה הכוללת בין היתר תוכנית תקצוב מהפכנית שמפחיתה משמעותית את הכוח והשליטה של האוצר על מערכת הבריאות.

על-פי התוכנית, תקציב בתי החולים לא יבוסס עוד רק על הכנסות מקופות החולים ועל "פלסטרים" בדמות כיסוי גירעונות ותוכניות הבראה מדי שנה, אלא על מרכיב קבוע בהתאם לשורה של פרמטרים כמו מספר מיטות אשפוז, מספר מתמחים וסטאז'רים, מוכנות לפעילות במתכונת של 24/7, פריפריאליות (מרחק מהמרכז), מוכנות לשעת חירום, עמידה ביעדים פיננסיים ועמידה ביעדי איכות ותפוקות.

כך, 75% מההכנסה של בתי החולים תגיע ממכירת שירותים לקופות החולים ו-25% ישירות מהמדינה. אחת ההצעות הדרמטיות שכוללת התוכנית היא לתקצב בהתאם לא רק את בתי החולים הממשלתיים אלא את כללי בתי החולים הציבוריים, גם אלה של שירותי בריאות כללית וגם את המוחזקים בידי עמותות, כמו הדסה, שערי צדק, מעייניי הישועה, לניאדו ועוד. אלה האחרונים יוכרו לראשונה כ"גופים נתמכים" ולא יסבלו עוד מחוסר שוויון מול בתי החולים הממשלתיים - בעיה כרונית שנבעה בין היתר מניגוד העניינים המובנה של משרד הבריאות המשמש הן כבעלים של בתי החולים הממשלתיים והן כרגולטור שאמור לפקח על כלל המערכת.

"הרי זה לא שהאוצר לא משלם היום, הוא פשוט משלם בדיעבד, מכבה שריפות, ובדרך משמר את כוחו בכך שהוא יוצר תלות באנשי האוצר ומלחמות בין בתי החולים לקופות החולים", טוען גורם במערכת. בר סימן טוב, כך על-פי גורמים במשרד הבריאות, זיהה את הכשלים בתקצוב המערכת עוד כששימש סגן הממונה על התקציבים באוצר, אבל כעת בתפקידו הנוכחי הוא יכל גם ליישם. הוא סבור כי גם באוצר מכירים בצורך הזה של המערכת, אבל הם מתקשים לוותר על הכוח ועל השליטה. "בסופו של דבר זה רק מצג שווא של כוח והאוצר צריך ללמוד לזנוח את האשליה הזו", אומר אחד הגורמים. במשרד הבריאות סבורים כי בתוספת משאבים קטנה יחסית, מודל התקצוב החדש יביא לשינוי משמעותי - זאת משום שעיקר הפתרון מבוסס על "ארגון מחדש של מקורות קיימים ומבנה הזרמת הכסף".

על-פי התוכנית, במקום הרשות לניהול בתי החולים הממשלתיים שבוטלה על-ידי ליצמן עוד לפני שהחלה לפעול באופן ממשי, תוקם "חטיבת בתי החולים" בדומה למודל של שירותי בריאות כללית. החטיבה תרכז את כל תחומי הניהול בנושאים כלכליים וארגוניים ותקבל בעתיד סמכויות גם מנציבות שירות המדינה בענייני כוח אדם. בשורה התחתונה, אומרים במשרד הבריאות, המודל החדש אמור להשיג ניהול מוקפד ושוויוני יותר של המערכת, חיזוק האיתנות הפיננסית של בתי החולים ושיפור השירות לאזרח. מודל התקצוב של בר סימן טוב וליצמן נוגע גם לקופות החולים: התקציב שלהן לא יגדל באופן משמעותי על-פי התוכנית, אולם מרכיב התמיכות שקושר בין חלק מהתקצוב לבין עמידה ביעדים, יחודד ויהפוך מהותי יותר.

במשרד האוצר דוחים את הטענות כי התנגדות המשרד למודל התקצוב החדש נובעת מהרצון לשמר את הכוח מול מערכת הבריאות, ומסבירים כי הסיבה נובעת בין היתר מחוסר הבשלות של התוכנית ומהדאגה לכך שמדובר בהזרמת כספים משמעותית בלי להוכיח שבתי החולים ישפרו בתמורה את התנהלותם מול הרגולטור ובעיקר מול הציבור. "להגדיל את הכנסות בתי החולים במיליארדי שקלים ללא התחייבות שהאזרחים יקבלו יותר לא מתקבלת על הדעת ואף תפגע באמון הציבור במערכת הבריאות הציבורית", אמר היום גורם באוצר.

"אנו למודי ניסיון מגופים ציבוריים שמקבלים משאבים ציבוריים ללא שקיפות, פיקוח, בקרה ויעדים ברורים", הוסיף הגורם. לדבריו, האוצר ישקול בחיוב לאמץ תוכנית כוללת שתכלול את כל המרכיבים החיוניים לטובת כל הצדדים, אולם בשלב זה, ימים ספורים לפני אישור התקציב בממשלה, האוצר מוכן לתקצב רק את התוכנית לקיצור תורים - זאת משום שהיא בשלה כבר עוד מימי ועדת גרמן.

באופן אירוני, משרד האוצר שמוביל בימים אלה את חוק ההסדרים הכולל רפורמות רחבות בהליך חקיקה קצר מאוד, מתנגד למודל התקצוב של משרד הבריאות בין היתר משום שהוא הוצג לאנשי האוצר רק לאחרונה. "אי אפשר להוביל שינוי גדול בלוח זמנים כזה בלי לראות שהקרקע מוכנה ויציבה. לא בשבועיים", הסביר גורם באוצר.

חוק ההסדרים: ריסון השוק הפרטי

הטיוטה האחרונה של חוק ההסדרים שתובא ביום שלישי הקרוב להצבעה בקבינט הכלכלי-חברתי ויום לאחר מכן לאישור הממשלה, כוללת שורה של צעדים לריסון הרפואה הפרטית. במשרד הבריאות הבהירו כי הם תומכים עקרונית ברוב הצעדים שממילא נהגו בידי ראשי המשרד, אולם לא ניתן לרסן את הרפואה הפרטית ללא חיזוק משמעותי וכולל לרפואה הציבורית.

על-פי הטיוטה, ביטוחי הבריאות המשלימים והמסחריים לא יעניקו החזרים בגין ניתוח פרטי או חוות דעת מומחה, אלא יחויבו להציג רק רשימת מומחים בהסדר, שממנה ניתן יהיה לבחור רופא בתעריף אחיד. הביטוחים המשלימים של הקופות הקטנות (לאומית ומאוחדת) והפוליסות של חברות הביטוח הקטנות יורשו להמשיך להפעיל מסלול "החזר", אולם בהיקף מצומצם מאוד.

השינוי הזה בביטוחי הבריאות לא יחול על פוליסות פרט קיימות של חברות הביטוח, אלא רק על פוליסות חדשות, פוליסות קבוצתיות בנקודת החידוש שלהן בלבד וביטוחים משלימים של קופות החולים. עוד על-פי טיוטת חוק ההסדרים, קופות החולים וחברות הביטוח יורשו לקזז ביניהן את עלויות הכיסוי הרפואי במקרים של מטופלים שמחזיקים ביטוחים בשני הגופים והשתמשו בכיסוי של גוף אחד בלבד. כמו כן, התשלום לרופא פרטי במרפאה כירורגי ת או בבית חולים פרטי ייעשה רק מול המרפאה ולא כתשלום ישיר לרופא.

טיוטת חוק ההסדרים כוללת גם שינויים דרמטיים שאמורים לרסן משמעותית את היכולת של הרופאים להסיט מטופלים מהסל הממלכתי אל השוק הפרטי, אולם ספק אם הם יעברו בסופו של דבר. כך, נקבע כי רופא בקופת חולים לא יורשה לספק שירותים במסגרת הביטוח המשלים באותו אזור גיאוגרפי שבו הוא משמש רופא ציבורי. כמו כן נקבע כי רופא בקופת חולים לא יורשה לטפל באופן פרטי (כולל ביטוחים משלימים) באדם במשך 6 חודשים מהיום שטיפל בו במסגרת הציבורית.הפרדה בין הגורם המאבחן לגורם המטפל צפויה להפחית באופן ניכר ניתוחים מיותרים והוצאות רפואיות גבוהות, וזהו אולי אחד המבחנים החשובים של בר סימן טוב כמנכ"ל משרד הבריאות.

 גידול בפרמיות ביטוחי הבריאות