נציבות קבילות הציבור: בקופ"ח כללית מספר התלונות הנמוך ביותר

אחרי שנים ארוכות, שירותי בריאות כללית עוקפת את מכבי שירותי בריאות וזוכה במספר התלונות הנמוך ביותר שהוגשו לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, ולמספר הנמוך ביותר של תלונות שנמצאו מוצדקות. כך עולה מהדוח השנתי של הנציבות, שנמסר היום (ד') לשר הבריאות יעקב ליצמן (יהדות התורה) בדיון שקיימה הוועדה לפניות הציבור בכנסת.

על פי הדוח, בשנת 2013 הוגשו נגד הכללית 5.6 תלונות לכל 10,000 מבוטחים, ו-6.3 תלונות בשנת 2014. נגד מכבי, לעומת זאת, הוגשו 6.8 תלונות לכל 10,000 מבוטחים ו-8 תלונות בשנת 2014. בנציבות מציינים כי העלייה במספר התלונות נגד מכבי עקבית מאז 2009, כאשר לאחר התייצבות בשנת 2013 נרשמה עלייה נוספת בשנת 2014. נגד קופת חולים לאומית הוגשו בשנת 2014 לא פחות מ-9.3 תלונות לכל 10,000 מבוטחים, ואילו השיאנית השלילית בשנה זו היא קופת חולים מאוחדת, עם 10 תלונות לכל 10,000 מבוטחים.

כאמור, דוח הנציבות כולל לא רק את מספר התלונות שהוגשו, אלא גם את מספר התלונות שנמצאו מוצדקות. כללית מובילה לטובה גם בקריטריון הזה עם 1.60 תלונות מוצדקות לכל 10,000 מבוטחים בשנת 2014, ואחריה מכבי עם 1.82 תלונות מוצדקות. נגד לאומית נמצאו 2.09 תלונות מוצדקות לכל 10,000 מבוטחים, ומאוחדת מובילה מהתחתית גם בקריטריון הזה עם 2.65 תלונות מוצדקות לכל 10,000 מבוטחים. בעבור מאוחדת מדובר במגמה שלילית ועקבית, שכן מספר התלונות שהוגשו נגדה ונמצאו מוצדקות עמד בשנת 2011 על 1.68 בלבד לכל 10,000 מבוטחים.

בממוצע, 27.2% מהתלונות שהוגשו נגד הקופות בשנת 2013 נמצאו מוצדקות, שיעור שירד מעט לכדי 25.3% בשנת 2014. על פי הדוח, 12.1% מהתלונות בשנת 2013 ו-13.1% מהתלונות ב-2014 זכו למענה ולפתרון בזכות התערבות הנציבות. בדומה לשנים קודמות, מרבית התלונות (67%) שהוגשו לנציבות עסקו בטענות הקשורות לסל שירותי הבריאות - לרוב כאלה המלינות על כך שקופת החולים לא סיפקה למבוטחים שירותים שבהם היא מחויבת לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בין התלונות הבולטות ביותר: סירוב להעניק פטור מאגרה על ביקור במיון (מכבי היא השיאנית) או על הסעה באמבולנס, וסירוב לאשר בדיקות דימות כמו MRI, "פט-סי.טי" וקולונוסקופיה וירטואלית, למרות הפניה מרופא וחוות דעת רפואית תומכת.

במשרד הבריאות מציינים כי הרושם העולה מן הקבילות שעוסקות באגרת המיון הוא של גישה הולכת ומחמירה מצד קופות החולים, וצמצום האישורים הניתנים בדיעבד למי שפנה למיון ללא הפניה. בין היתר, אומרים בנציבות, קיימת חשיבות להרחיב את היקף השירותים במוקדי החירום, את הנגישות ואת שעות הפעילות שלהם, כדי לצמצם את הפניות לחדרי המיון - במיוחד במקרים שאינם מחייבים טיפול בבית חולים.

באשר לבדיקות "פט-סי.טי" מציינים במשרד כי שלושת המצבים השכיחים ביותר שלגביהם הלינו הפונים בגין סירוב לאשר את הבדיקה היו גידולים בשלפוחית השתן, סרטן הלבלב וגידולים בכליה. מרבית הפניות היו למעשה בקשות להרחבת הסל בתחום זה, כלומר לאשר את הבדיקות גם אם מדובר בהתוויה שאינה כלולה בהגדרת החוק באופן רשמי.

בעניין ה-MRI, בנציבות מציינים כי רבים ממגישי הקבילות הלינו על כך שהוצעה להם בדיקת CT כחלופה, כאשר החשש שלהם מלבד הבדלי האיכות וכושר האבחון הוא העובדה שמכשיר ה-CT כולל קרינה מייננת. מהדוח עולה כי חל זינוק במספר הקבילות בעניין הבדיקה המדוברת: 423 תלונות בשנים 2013-2014, לעומת 244 בשנים 2011-2012. "נוכח היקף הפניות הרב בנושא פנתה הנציבות לגורמים המתאימים במשרד הבריאו ת בבקשה שתיבחן הסדרה נוספת אשר תבהיר באלו מצבים אכן קיים סיכון", הבהירו בנציבות.

ומה אומרים בקופות?

מהכללית נמסר בתגובה לממצאים: "אנו שמחים על כך שממצאי הדוח השנה, כמו בשנים קודמות, מלמדים כי בכללית המטופל בידיים טובות, הוא מודע ומממש את זכיותיו ומקבל שירות איכותי ומקיף. הלקוח הוא במרכז העשייה שלנו".

במכבי בחרו להסתכל על חצי הכוס המלאה ולהצביע על כך ששיעור התלונות המוצדקות ביחס למספר התלונות (להבדיל מהדוח שהתייחס למספר התלונות המוצדקות ביחס למספר חברי הקופה), הוא הנמוך ביותר במכבי ועומד על 23.3%. "נתון זה עומד בהלימה לנתוני מכון ברוקדייל שמצא כי שביעות הרצון של חברי מכבי היא הגבוהה ביותר מבין הקופות ועומדת על 96%. אנו מברכים על עבודת הנציבה ופרסום הדוח שמאפשר לנו להמשיך ולהשתפר אפילו עוד יותר לטובת החברים", הוסיפו בקופה.

מקופ"ח לאומית נמסר: "לאומית שירותי בריאות הציבה את השירות האיכותי ללקוחותיה כערך עליון. במסגרת זו הוקם אגף שירות בלאומית, ונעשים מאמצים חוצי ארגון לשיפור איכות השירות ולטיפול מיטבי בתלונות הלקוחות. יש להדגיש כי פרמטר מרכזי בדוח הוא אחוז התלונות המוצדקות מתוך סה"כ התלונות ואכן, לאומית שירותי בריאות מפגינה שיפור עקבי בתחום זה בכל השנים האחרונות ודוח הנציבה בעמוד 16 מאשר זאת, ואני מצטט 'בבחינת שיעור הקבילות שנמצאו כמוצדקות נמצא כי בשנת 2013 שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר מתוך סה"כ הקבילות שהוגשו נגד כל אחת מהקופות היה נגד קופת חולים לאומית (25.3%)'!! כמו כן, בשנת 2014 המשיכה לאומית במגמת השיפור וגם דוח הנציבה באותו עמוד קובע כי שיעור הקבילות המוצדקות נגד לאומית המשיך לרדת, ועמד על 23.6%!! לאומית תמשיך להעניק שירות רפואי מקצועי ואיכותי לכלל לקוחותיה, תוך הקפדה על כללי סל הבריאות והוראות משרד הבריאות".

מקופ"ח מאוחדת נמסר: "מאוחדת רואה בדוח נציבות הקבילות כלי ניהולי חשוב לשיפור.הנהלת הקופה תקיים דיונים מעמיקים בממצאים ותגבש דרכי פעולה לשיפור המצב, על אף מגבלות התקצוב החמורות שמושתות על הקופה לנוכח התקצוב בחסר של מערכת הבריאות הציבורית".

 קבילות מוצדקות