האם ליצמן יטרפד צמצום ניגוד העניינים של הרופאים?

אחד הסעיפים הדרמטיים ביותר שנכללו בחוק ההסדרים, זה שאמור היה למנוע מרופא לקבל מטופל באופן פרטי במשך חצי שנה מהיום שבו ראה אותו במרכז רפואי ציבורי, עלול לעבור בקרוב "קבורת חמור". מסתבר שהסעיף הזה "פוצל" מחוק ההסדרים דווקא בגלל לחץ של משרד הבריאות - המשרד שאמור היה לכאורה לפעול למען רפורמה כזו שתצמצם לראשונה באופן חסר תקדים את ניגוד העניינים המובנה שבו מצויים היום רבים מהרופאים ש"מסיטים" מטופלים מהרפואה הציבורית אל הרפואה הפרטית בשל תמריץ כלכלי.

פיצול מחוק ההסדרים מחייב דיון פרטני והצבעה בוועדת הבריאות של הכנסת ולאחריה הצבעה במליאה, ובאופן תיאורטי הדבר אפשרי עוד במסגרת התקציב הנוכחי לשנת 2016. עם זאת, ברוב המקרים המשמעות של פיצול היא מסמוס מכוון.

במשרד הבריאות בראשות השר יעקב ליצמן והמנכ"ל משה בר סימן טוב טוענים כי הם לחלוטין מעוניינים בסעיף המדובר, אך נוקבים בתג מחיר גבוה של למעלה ממיליארד שקל - תנאי לתמיכתם במהלך. הכסף הזה, מעבר למיליארד השקלים שכבר סוכמו לטובת שורה של רפורמות בבריאות (בין היתר לקיצור ההמתנה לניתוחים, למכשירי MRI בחדרי המיון), הכרחי לטענת ראשי משרד הבריאות על מנת לאפשר למערכת הציבורית להכיל את כל אותם ניתוחים ובדיקות שיוסטו מחדש - הפעם מהרפואה הפרטית אל הציבורית.

לפחות על פניו, הדרישה של משרד הבריאות משקפת אבסורד: משרד האוצר מתבקש לשלם מעל מיליארד שקל לטובת עצם קיום החוק, שכן לכאורה חוק ביטוח בריאות ממלכתי מתקצב את המערכת על פי סל שירותי בריאות שיש לספק לציבור - כשהכוונה היא למערכת הציבורית בלבד. ואולם, במשרד הבריאות מודים היום בלשון ברורה: חוק ביטוח בריאות ממלכתי וסל השירותים שמופיע בו הם נהדרים ועשירים בכל קנה מידה בינלאומי, אבל רק על הנייר.

בפועל, הם אומרים, חסרים הרבה מאוד משאבים למערכת הציבורית והחוסר הזה הוא שהסיט את המבוטחים אל המערכת הפרטית. הביטוחים הפרטיים והמשלימים היוו מעין "ונטיל" שוויסת במעט את הפעילות במערכת הציבורית שממילא לא יכלה להתמודד כראוי לאור התקצוב החסר, והוונטיל הזה הלך והתרחב עם השנים. אם מרסנים עכשיו את המערכת הפרטית מצמצמים בעצם את הוונטיל הזה, ולשם כך צריך להזרים למערכת הציבורית יותר משאבים על מנת שתוכל להתמודד עם הדבר.

גורם בכיר אמר על כך היום בשיחה עם "גלובס" כי "אין כמעט דבר כזה בעולם המערבי שההוצאה הלאומית לבריאות תקועה כבר עשרים שנה על 7.5% מהתמ"ג, כאשר המימון הציבורי עומד על 60% בלבד. אין פה נס פח השמן. המערכת פשוט ברחה אל הפרטי".

רוח גבית מכחלון

גם במשרד האוצר סבורים כי ראשי משרד הבריאות מנסים למסמס את הסעיף המדובר, אולם הם משוכנעים כי בסופו של דבר יצליחו להעביר אותו במסגרת התקציב הנוכחי. הביטחון הזה נובע בעיקר מהעובדה שבמשרד הבריאות לא סיפקו שום הסבר משכנע מדוע יש להתנגד לסעיף זולת טענה למחסור במשאבים - ועם הטענה הזו האוצר לא מתווכח, אלא מנהל מו"מ על הסכום הדרוש. ברגע שכסף "בלבד" מונח על השולחן, באוצר סבורים כי אנשי משרד הבריאות לא באמת יוכלו להתנגד לרפורמה כל כך חשובה, גם אם יזכו לסכום נמוך יותר מזה שנקבו בו.

על פי הערכות, באוצר יסכימו לתוספת ייעודית של כמה מאות מיליוני שקלים שתשקף באופן ריאלי יותר לכאורה את המעבר הצפוי של פעילות רפואית מהרפואה הפרטית לציבורית. על פי האוצר, באופן טבעי יהיו מבוטחים שיתעקשו לבצע ניתוחים ובדיקות במערכת הפרטית גם אם הרופא לא "יעודד" אותם לעשות זאת כפי שקורה היום, ולכן אין בסיס לטענה כי הפעילות שצפויה לעבור אל המערכת הציבורית תחייב תוספת של מיליארד שקל וגם לא 700 מיליון שקל. כך, סבורים באוצר, במשרד הבריאות יהיו מרוצים מכל תוצאה: מסמוס הסעיף הזה ישרת את האידיאולוגיה של ליצמן שמאמין בחופש בחירה מלא ולא נלהב מריסון הרפואה הפרטית כתנאי לחיזוק המערכת הציבורית, ומנגד אישור הסעיף פירושו מאות מיליוני שקלים נוספים למערכת.

הסיבה השנייה לביטחון שמפגינים אנשי האוצר היא הגיבוי האקטיבי לו הם זוכים מהשר הממונה משה כחלון ("כולנו"). כחלון, מסתבר, קיים לא פחות מעשרה דיונים רק על פרק הבריאות בחוק ההסדרים וגילה מעורבות גבוהה. הוא אפילו התייעץ בעניין עם הממונה על התקציבים לשעבר גל הרשקוביץ, שהיה בעצמו רכז בריאות בעבר, ועם פרופ' רוני גמזו, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות וכיום מנכ"ל המרכז הרפואי ת"א (איכילוב). כחלון ניסה לפני הבחירות לגייס את פרופ' גמזו לרשימה שלו לכנסת, ובתקופה האחרונה שמע ממנו כי הוא תומך באופן נלהב בסעיף שמונע מהרופאים לקבל מטופלים במערכת הפרטית עד חצי שנה לאחר שטיפלו בהם במערכת הציבורית. לעמדה של גמזו יש משקל חשוב, בעיקר על רקע ההתנגדות החריפה למהלך מצידם של ארגון רופאי המדינה וההסתדרות הרפואית (ראו מסגרת). גם חבר מפלגתו של כחלון, יו"ר ועדת הרווחה והבריאות, ח"כ אלי אלאלוף, תומך מאוד במהלך והעניק לאוצר רוח גבית במהלך הדיונים בוועדה.

הרפורמה בבריאות כוללת שני סעיפים נוספים שלא פוצלו מחוק ההסדרים והם צפויים לעבור בשלום במסגרת אישור התקציב הקרוב בכנסת. הסעיף הראשון מהווה יישור קו עם ההוראות החדשות שגיבשה הממונה על אגף הביטוח במשרד האוצר, דורית סלינגר, והוא יחול גם על הביטוחים המשלימים וגם על הביטוחים המסחריים. מדובר באיסור על הגופים המבטחים לשווק פוליסות וביטוחים משלימים במה שמכונה "מסלול החזר" - מסלול בו ניתן לעבור ניתוח או לקבל ייעוץ אצל כל רופא שהמטופל בוחר ובהתאם לתעריף שהרופא דורש, כאשר הביטוח מכסה חלק (משמעותי) מעלות הניתוח עד תקרה מסוימת. במקום מסלול זה ניתן יהיה לשווק רק "מסלול הסדר" - בחירת רופא מתוך רשימה סגורה, כאשר התעריף של הרופא נקבע בין הרופא לגוף המבטח. מי שבכל זאת יבקש לבחור רופא שאינו מופיע בהסדר יוכל כמובן לעשות זאת - אך ייאלץ לממן את מלוא עלות הניתוח. על פי הערכות, הרוב המוחלט של הרופאים יצטרפו להסדרים השונים.

יודגש כי בפוליסות ביטוח מסחריות קיימות המכונות "פרט" (שאינן קבוצתיות) לא ניתן יהיה לבצע שינויים והמהלך הזה לא יחול עליהן אלא רק על פוליסות חדשות שישווקו. בפוליסות קבוצתיות השינוי יחול במועד העדכון שלהן (בד"כ כל שנתיים).

הסעיף הנוסף בחוק ההסדרים קובע כי גם במערכת הפרטית לא יהיה עוד קשר כלכלי ישיר בין רופא למטופל, בדיוק כפי שקובע חוק ביטוח בריאות ממלכתי באשר למערכת הציבורית. הכוונה היא שבבית חולים פרטי כמו "אסותא" או "הרצליה מדיקל סנטר", המטופל יסדיר את שכר המנתח מול בית החולים בלבד - ולא מול הרופא. המשמעות של הסעיף הזה, בדיוק כמו הסעיף הקודם, היא ריסון כושר המיקוח של הרופאים בעניין שכרם בגין ניתוח ועצירת הסיטואציה שבה מטופלים נאלצים לעתים להוציא סכומים גבוהים במיוחד משום שהם נמצאים בעיתוי רגיש שניתן לכאורה לניצול.

נזכיר כי תקציב המדינה צפוי לכלול רפורמות נוספות בתחום הבריאות בעלות של כמיליארד שקל שסוכמו כבר לפני מספר חודשים. בין היתר סוכם כי יתווספו מכשירי MRI חדשים בצד תקנים לטכנאי רנטגן ורדיולוגים, כך שניתן יהיה (לפחות על פי הנטען) לקצר את משך ההמתנה לבדיקה לכדי שבועיים בלבד לכל היותר. עוד סוכם כי לחדרי המיון יתווספו עשרות אחיות, פרמדיקים, רופאים והנדסאי תעשייה וניהול כדי לייעל את העבודה בנקודה הרגישה ביותר של בתי החולים ולקצר את משך ההמתנה. בנוסף, תקציב מיוחד יוקצה למה שמכונה "מודל הפול-טיימרים" - עשרות רופאים בכירים בבתי החולים יוכלו ליהנות משכר גבוה במיוחד (עד 100 אלף שקל בחודש) אם יתחייבו לעבוד רק במערכת הציבורית.

עוד סוכם, בין היתר, כי לראשונה יוקצו כ-200 מיליון שקל לטובת בתי חולים ציבוריים שאינם בבעלות ממשלתית, כמו בתי החולים של שירותי בריאות כללית, בתי החולים של הדסה, שערי צדק, מעייני הישועה ועוד.

הרופאים מאיימים לשבש את העבודה בבתי החולים

ההסתדרות הרפואית, ובעיקר ארגון רופאי המדינה שניצב בחזית המאבק, מתנגדים באופן נחרץ לכל אחד מהסעיפים שמגבילים במידה כזו או אחרת את חופש העיסוק של הרופאים ואת יכולת ההשתכרות שלהם. במכתב ששלח השבוע יו"ר הארגון, ד"ר נמרוד רחמימוב, אל כל חברי הכנסת, הוא כתב: "אני מבקש להביא לידיעתכם שבמחטף ותחת סעיפים טכניים בחוק ההסדרים, משרד האוצר מקדם רפורמה רחבת היקף שסופה לעקר ממשמעות את הביטוחים המשלימים של יותר מ-80% מאזרחי ישראל ולייצר את הזכות לבחירת רופא לעשירים בלבד. כניסת סעיפים אלה לחוק ההסדרים משמעותה גזלה מיותר מ-80% מאוכלוסיית המבוטחים בישראל את הזכויות שצברו לאורך שנים במיטב כספם במסגרת הביטוחים המשלימים בקופות החולים. כרופאים, טובת מטופלינו ניצבת בראש סדר העדיפויות ואיננו יכולים להשלים עם גזירות שכאלה.

"הדרך לחיזוק הרפואה הציבורית אינה עוברת ברמיסת זכויות הבריאות של הציבור הישראלי. הדרך היחידה לספק שירותי רפואה ציבורית איכותיים לכלל אזרחי המדינה היא בהזרמת הסכומים הדרושים למערכת ובהפיכת שירותי הרפואה הציבורית למהירים, יעילים ובעלי יכולת להתמודד עם התורים, הצפיפות והעומס".

בארגון הרופאים מאיימים לשבש את העבודה בבתי החולים, בין היתר באמצעות כינוס אספות הסברה גדולות ועד שביתות של ממש.

 הרפורמה לריסון הרפואה הציבורית