אופס, הלך עוד חולה

בעזרת המשדרים הקטנים שחולקו להם בתחילת ההרצאה, ושהפכו אותה לשעשועון אינטראקטיבי, לחצו התלמידים על בחירתם, שכמו במשאלים טלוויזיוניים הפכה לעמודות המתחרות זו בזו בגובהן. פרופ' מאיר ברזיס מהאוניברסיטה העברית, נושא ההרצאה, בעצמו רופא שהיה פנימאי ונפרולוג, שהפך עצמו לנביא זעם של מערכת הרפואה - אם גם חייכני ורך קול - שעשע אותם בלהטוטים הללו רק כדי להרצין אחר-כך ולומר, אנחנו הרופאים יודעים מעט מאוד. "הרגנו חולים עם תרופות", הוא אומר להם.

ברזיס הוא נושא הבשורה המקומי של המסר הכי חם של עולם הרפואה וביקורת הרפואה בעולם: רפואה מבוססת ראיות, EBM) Evidence Based Medicine) מדובר בתנועה חברתית, שהאידיאולוגיה שלה חוצה את גבולות חדרי-הניתוח - לא לפני שפרסה את כביסתם המלוכלת והמרושלת לעין כול: את ראשי המחלקות היהירים החושבים שניסיונם הופך אותם לחסינים מטעות, ואת הרופאים, שיקטעו בחוסר סבלנות את המטופל 20 שניות בממוצע לאחר שפתח את פיו - כך מראה מחקר שנערך לא כבר.

לא רק לשם מגיעה הרפואה מבוססת הראיות, אלא גם לתעשיית התרופות, שמצליחה לגרום לחוקרים להסתיר במגירותיהם מחקרים שאינם נוחים לה, ולהציג לראווה בעיקר נתונים המפארים את תרופותיה החדשות והיקרות, שאותן תציג בכנסים טעימים לחיך לרופאים, מלוות בהרצאות מפי רופאים בעלי-שם ובלתי משוחדים לחלוטין. גם ההחלטות הרות-הגורל של השלטונות הרפואיים, הקובעים איך יבוקרו התרופות והטיפולים שנקבל ואילו מהן יאושרו, אינן נמלטות מביקורתה.

כדרכם של מסרים אופנתיים כאלה, לא חסרים ב-EBM אלמנטים פופוליסטיים, וגם נמצא מי שמנצל אותה לטובתו ולרעת החולים. אבל הבה נשוב כרגע לגברת לוי, המחכה עדיין לתשובה שלה, ושואלת את עצמה בינתיים מה בעצם יודעים הרופאים שאמורים לתת לה אותה.

"80% מהטיפולים שרופאים נותנים", אומר ברזיס, "אינם מבוססים על ראיות. כלומר הם ניתנים על סמך ידע נמוך ברמתו, פיזיולוגי, ועל בסיס כמה עדויות, ופחות על מחקר קליני טהור ועל אפידמיולוגיה, שהיא תורת המספרים במחלות (כלומר אותו חלק של הרפואה העוסק בסטטיסטיקה ובניתוח ההסתברויות, ש' ל').

"למשל הפניצילין. אם מישהו היה מגיש היום את הפניצילין כתרופה חדשה למשרד הבריאות או ל-FDA (רשות המזון והתרופות האמריקנית), היו אומרים, נורא מצטערים, לא מאשרים. לא נערך לה מחקר מבוקר רנדומלית, כלומר זה המכיל קבוצת ביקורת שקיבלה פלצבו (תרופת סרק), ואין כל מחקר שיטתי". אז נכון ששיעור התמותה מדלקת ריאות, למשל, ירד מאוד מאז תחילת השימוש בפניצילין, אבל לגבי השימוש באנטיביוטיקה לדלקת גרון למשל, העדויות חמקמקות יותר, ומחקר מול תרופת פלצבו לא גילה הבדל מובהק לטובתה.

"במחקר אמריקני משנת 1959, בנתיחות שלאחר המוות, התגלה ששיעור האבחנות המוחמצות היה כ-10%", אומר ברזיס. "והיום, כאשר בדיקות מעבדה ומכשירי בדיקה כה משוכללים כמו MRI ,CT ודומיהם זמינים לנו, מה אתם חושבים יהיה שיעור התמותה מטעות באבחנה?", שואל ברזיס את האולם. מחקר נוסף שנערך ב-1989 מספק את התשובה: שוב 10%. האפקט של ההשוואה עצום.

באוזניי אחר-כך יודה ברזיס שיש מידה של הפשטה בטיעון, שכן תוחלת החיים עלתה ועל-כן המקרים הרפואיים נהיו מסובכים יותר. הוא יודה גם שהביקורת שמותחת הרפואה מבוססת הראיות על ריבוי בדיקות המעבדה המחליפות לעתים את תשומת-הלב של הרופא לחולה, ושמיטת קרקע-הוודאות שהיא עושה לרבים מהטיפולים, כבר היום מנוצלות לרעה על-ידי חברות הביטוח הרפואי האמריקני, הרואות בכך צידוק שלא לאשרם. אבל זה כנראה סיכון ראוי, כדי לספק לגברת לוי סוף-סוף את התשובה שלה.

במשך שנים האמינו שגברת לוי צריכה לקבל את האסטרוגן שלה. במאמר שפרסם רופא פנימי קנדי בשם קווין פאטרסון בתחילת החודש בניו-יורק טיימס, תחת השם הנפלא "מה שרופאים אינם יודעים (כמעט הכול)", הוא מספר איזה מאמין ומטיף גדול הוא היה למתן ההורמון הזה לנשים שכבר אינן מקבלות מחזור חודשי, כדי "לחסן" אותן מפני התקפי-לב ושבץ. אלא שב-1998 פורסמו תוצאותיו של מחקר מבוקר רנדומלית, שגילה, בניגוד לתוצאות מחקריות קודמות, שאין הבדל בין הנשים שלקחו אסטרוגן, לאלה שלקחו את הפלצבו.

קודם-כול, מתעוררת השאלה למה המחקרים הקודמים, שלא היו מבוקרים רנדומלית אבל נערכו במלוא כובד הראש והרצינות, הראו שכן? ובכן, גם מפני שאל הרופאים הגיעו מלכתחילה בעיקר נשים שהיו מספיק מודעות לסיכון של מחלת לב, והן ממילא הקפידו על בריאותן באופן כללי, לא עישנו ונבדקו באופן סדיר. אבל גם מסיבה אחרת, מדהימה למדי.

פרופ' ברזיס מספר שבמשך חמש שנים נבדקה תמותה בקרב אנשים הלוקחים תרופה כלשהי, לעומת כאלה שאינם נוטלים שום תרופה. המונח "תרופה כלשהי" כלל גם פלצבו. והתברר שנוטלי תרופה - גם אם היא רק כאילו-תרופה - מתים פחות מאלה שאינם נוטלים תרופה. עניין שקשור לנפש האדם.

מוסיף פאטרסון ומספר בניו-יורק טיימס, שלפני כמה חודשים, בחדר המיון של בית-החולים שבו הוא עובד, פגש אשה באמצע שנות השבעים לחייה שעדיין לוקחת פרמרין, שהיא תרופה פופולרית המכילה אסטרוגן, מפני שהרופא שלה אומר שזה טוב נגד התקפי-לב. "היום אנחנו כבר לא חושבים כך", אמר לה פאטרסון. "מה אתה אומר?" נדהמה האשה, כמו שראוי לנשים רבות ולרופאים רבים להידהם: ב-2001, פרמרין היתה במקום השלישי בתפוצתה בין התרופות על-פי מרשם בארצות-הברית. יש להניח שרבות קיבלו אותה כדי להמעיט את הסיכוי לקבל התקף-לב.

ואם גברת לוי שלנו סוברת שעליה לקבל אסטרוגן מפני שרבות מחברותיה מקבלות, פאטרסון מוכן להזכיר לה אדם דגול שקיבל טיפול "שכולם מקבלים". בשבועיים שקדמו למותו, עבר ג'ורג' וושינטון אין-סוף הקזות דם. הוא סבל, אגב, מדלקת גרון.

אבל לא צריך ללכת לאחור עד ג'ורג' וושינגטון. קחו לדוגמה אמונה רפואית מהזמן האחרון: אכילת שומן רווי מעלה את הסיכון לחלות בסרטן השד. יש מחקרים שתמכו בכך: בודדו חולות סרטן ושאלו אותן, האם אתן זוכרות מה אכלתן? כיוון שאדם חולה נוטה לחפש סיבות למחלתו, מיד מכה החולה על חטא, כן, באמת אכלתי יותר מדי שומן רווי. אבל מחקר אחר, שביקש מחולות ומבריאות לפרט מה הן אוכלות עכשיו, גילה שאין קשר בין צריכת השומן הרווי לבין סרטן השד.

ישנו אפילו טיפול מקובל לחולי פרקינסון, השתלת תאי-עובר נוירולוגיים במוח. אבל כאשר נערך לאחרונה מחקר מבוקר רנדומלית, בצורה אכזרית למדי יש לציין - חלק מהחולים הורדמו, נותחו בראשם ולא עברו שום השתלה - התברר לפתע הטיפול כלא-יעיל. "המחקרים המבוקרים רנדומלית", אומר ברזיס, "מנפצים הרבה מהאמונות והפרקטיקות הנהוגות".

הציבור טועה לחשוב שרופאים יודעים

"רפואה מבוססת ראיות", אומר ברזיס, "אומרת לרופאים, עיצרו, אתם לא יודעים. הרופא עובד לפי ידע מיושן ואינטואיציות - שאין לזלזל בהם כמובן. אבל כל יום מתפרסמים 5,000 מאמרים חדשים ברפואה, כלומר משהו כמו 50 מאמרים בכל תחום. גם אם היו רוצים, רופאים לא היו יכולים להספיק להתעדכן. ורוב הרופאים גם לא למדו כלל שיטות מחקר קליני". ה-EBM מציעה כמובן פתרון להתפוצצות הידע, בדמות מאגרי מידע מקוונים הפועלים על-פי עקרונות מיוחדים. אבל כאשר נשאלו למשל אורתופדים בהדסה אם היו טורחים לפנות לאחד כזה, או סתם לספרות מקצועית, כדי לטפל בבעיה בנאלית ומוכרת כמו כאב גב תחתון המקרין לרגל, רובם ציינו שהיו מסתפקים בהסתמכות על הניסיון המצטבר סביבם - וכך היו נחסכים מהם המחקרים האחרונים המראים שאין כל יתרון בשחייה, בתרגילים או בשכיבה במיטה.

"לו היית אומר לציבור, 'רופאים אומנו באופן כזה שאין להם שום מושג איך לקרוא מאמר מהספרות הרפואית או איך לפרש אותו', זה היה שוק גדול", אומר גורדון ה' גוייט (Guyatt), מומחה ברפואה פנימית מאונטריו וממחברי המניפסט של תנועת ה-EBM, שהופיע ב-1992 בכתב-העת של האגודה הרפואית האמריקנית (הידוע בשם הקיצור ג'אמה). הציבור, מוסיף גוייט, משוכנע שהרפואה שהוא מקבל היא כבר מבוססת-ראיות. כמה הוא טועה.

ברזיס משרטט היררכיית ידע רפואי, כאשר הבסיס התחתון שלה הוא הידע והאמונות של הרופא עצמו, מעליו העדות הפיזיולוגית, כלומר הבדיקה שנערכה למטופל. לאחר מכן המחקר הרגיל, וברמה גבוהה יותר המחקר המבוקר רנדומלית. אבל זו איננה הדרגה העליונה.

דרגת הידע שלה מטיפה הרפואה מבוססת הראיות, היא זו המשתמשת באמת בכל הראיות שאתה יכול להשיג. היא מדברת על סקירה שיטתית של הרבה מחקרים מבוקרים רנדומלית. סקירות כאלה עורכים חסידי התנועה, בהתנדבות לפעמים, בעבור שני מאגרי מידע עיקריים, קוקריין וקליניקל אבידנס, שרשות הבריאות האנגלית מממנת מנוי לו לכל רופא בממלכה. גם קוקריין מקבל מימון לא מבוטל מממשלת אנגליה.

לא מזמן פנו עורך הבריטיש מדיקל ג'ורנל, ריצ'רד סמית, שעוד יוזכר כאן בהרחבה בהמשך, ואפידמיולוג בשם איאן צ'למרס, בקריאה נרגשת לטוני בלייר, לאפשר שימוש בחינם במאגרי המידע הללו גם לרופאים בעולם. "עשרה פאונד לשנה לכל בריטי, ותחשוב על היוקרה שנקבל", כתבו לו. בינתיים טרם נענו. האתר האמריקני המקביל, מדליין, פתוח חינם לכל דורש, אבל איננו מכיל ניתוח שיטתי אלא רק תקצירי מאמרים.

מממנים את התוצאות הרצויות

כל תנועה חברתית המכבדת את עצמה מבססת לעצמה מיתולוגיה, שבמרכזה גיבורים שהיו נכונים להקריב את עצמם על ערכיה. לרפואה-מבוססת-הראיות רבים כאלה, ביניהם האפידמיולוג ארצ'יבלד ל' קוקריין (Cochrane), שעל-שמו נקרא אוסף קוקריין, ארגון בין-לאומי שמטרתו לעזור לרופאים, וגם לצרכני רפואה, לבצע החלטות מושכלות. קוקריין הנ"ל היה אפידמיולוג בריטי, שלקה בסרטן הערמונית, והודיע, "אינני מוכן שתטפלו בי בשום טיפול שלא נבדק במחקר מבוקר רנדומלית". הוא חי לנצח - על הרשת, במרכז המידע המקוון של הארגון.

גיבורה אחרת במיתולוגיה הזאת היא החוקרת הקנדית פרופ' ננסי אוליבירי, שאוניברסיטת טורונטו שבה עבדה קיבלה מימון מחקר מאחת מחברות התרופות, כדי לחקור תרופה לטיפול בתלסמיה, שהיא סוג של אנמיה קשה אצל ילדים. אוליבירי הגיעה למסקנה שהתרופה מסוכנת, ורצתה לפרסם. החברה המייצרת את התרופה, אפוטקס, איימה בתביעה.

רבים מחוזי המחקר בין חברות התרופות לבין החוקרים האקדמאים, המבצעים בעבורן את המחקר, מכילים סעיף המתנה את הפרסום בהסכמת החברה. אוליבירי ושותפיה למחקר פרסמו בכל-זאת (בניו-אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין, באוגוסט 1998), וחברת התרופות תבעה. ולא זו בלבד שהחברה תבעה אותה, אוליבירי גם פוטרה מרשות המחקר במוסד שלה. האוניברסיטה, שהמחקר העשיר אותה בכמה מיליוני דולרים טובים, לא ששה על קלקול היחסים עם חברת התרופות. רק לאחר שקם רעש בעולם, הוחזרה אוליבירי למשרתה.

יש כמה וכמה דרכים שבהן משבשת תעשיית התרופות את האובייקטיביות של הידע המגיע לרופאים. הראשונה שבהן היא הטיית פרסום. בארצות-הברית, למשל, 70% ממימון מחקר התרופות מגיע מתעשיית התרופות, ורק 30% מהמדינה. חברות התרופות גם מקימות בשנים האחרונות מוסדות מחקר עצמאיים.

בעבודה שהגיש לפרופ' ברזיס הסטודנט מאיר פרנקל מבית-הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית, הוא טוען שבאופן מובהק, המחקרים שמומנו על-ידי תעשיית התרופות נותנים עדיפות לטיפול החדשני על-פני זה המקובל, בעוד שמחקרים שאינם תלויים בתעשייה, למשל כאלה שמומנו על-ידי גורמים ממשלתיים, מגיעים לתוצאות אחרות לגמרי. למשל, השוואה בין 136 מחקרים שנערכו לגבי מחלה מסוימת, Multiple Myeloma, והדרך העדיפה לטפל בה, הראתה שמקרב המחקרים שמומנו בידי התעשייה, 74% העדיפו את הטיפול החדשני, ואילו במחקרים שנערכו בידי גורמים אחרים, רק 47% תמכו בטיפול החדש.

המקרה הבוטה ביותר בתחום הקשר בין תעשייה ומחקר הוא בלי ספק מחקרי העישון הפסיבי. 94% מהמחקרים הממומנים על-ידי חברות הטבק, מספר פרנקל בעבודה, הגיעו למסקנה שאין בו פגיעה בבריאות האדם, בעוד שרק 13% מהמחקרים שמומנו ממקורות אחרים הגיעו למסקנה הזו.

הקשר אפוף העשן בין האקדמיה לטבק היה בכלל מקור ללא מעט דרמות מתוקשרות היטב. אוניברסיטת הרווארד הודיעה לא מזמן על התלבטות: אחד הגורמים בתעשיית הטבק הציע לה מענק מחקר גדול מאוד. מהצד האחד, חששה האוניברסיטה שקבלת המענק תגרום למחקר שלה לפחות להיחשד בחוסר אובייקטיביות. אבל על כף המאזניים השנייה ניצבה בעיה המטרידה מאוד את האקדמיה בכלל. מה יעשה החוקר שלא קיבל את 10 מיליון הדולר למחקר בשבתו בהרווארד? מן הסתם, יקום ויעבור לאוניברסיטה אחרת, פחות מחמירה בסטנדרטים האתיים שלה. זה קורה לא מעט, ואוניברסיטאות פוחדות מבריחת מוחות. "הרבה חברים שלמדתי איתם בבוסטון", אומר ברזיס, "הלכו לתעשייה. שם קל יותר, ומקבלים יותר כסף".

מקרה אחר הוא הדילמה של ריצ'רד סמית. פרופ' סמית הוא העורך של הבריטיש מדיקל ג'ורנל, ותואר הפרופסור שלו הוא מאת אוניברסיטת נוטינגהם הבריטית. יום אחד נודע שנוטינגהם הסכימה לקבל תרומה של 3.8 מיליון לירות שטרלינג מחברת הטבק BAT. לגרסתו המקוונת של הבריטיש מדיקל ג'ורנל יש הרבה קוראים, וסמית פנה אליהם וכתב: אני מתלבט, האם עליי להחזיר את תואר הפרופסור שלי לאוניברסיטה ולהתפטר ממנה, או להמשיך ולהילחם מבפנים. כיוון שבאמת אינני יודע את התשובה, אני מפנה את השאלה אליכם, מה עליי לעשות? המשאל נמשך כמה שבועות, ובמשך זמן רב היו התוצאות צמודות, עד שלבסוף נפל הפור: עליו להתפטר, מה שהוא אכן עשה.

לאן נעלמו המחקרים הסותרים

כאשר אין לנו גיבורים כננסי אוליבירי, ואין מחקר מקביל של גוף לא תלוי, איך נדע שיש תוצאות שחברות התרופות אינן מפרסמות? ברזיס אומר, אם תבין את האופן שבו פועלת הסטטיסטיקה, תדע מתי מסתירים ממך נתונים. "כאשר מנסים תרופה חדשה", הוא אומר, "החברה מתחילה במדגמים קטנים, ועולה אט-אט למדגמים גדולים יותר. במדגם קטן, של 100 איש למשל, על-פי כללי הסטטיסטיקה צריכה להיות טעות דגימה של 10%".

אפשר לתאר זאת בגרף שבציר האופקי שלו מופיע הסיכון היחסי למות עם הטיפול, לעומת ללא הטיפול (כלומר יעילות התרופה), ובציר האנכי שלו דיוק המחקר, כלומר גודל המדגם. כאשר נערכים כמה מחקרים בעולם בו-זמנית, בחלק התחתון חייבת התוצאה להתפצל, לא להראות יעילות מלאה, ובמידה שהתרופה יעילה, ככל שיחזרו על הניסוי בקבוצות גדולות יותר, התוצאות צריכות לדמות זו לזו, כך שמתקבלת בסופו של דבר צורה של משפך הפוך.

"אבל יש מחקרים שבהם יש המון נתונים בצד החיובי, בצד היעילות, ואין כלום מהצד של אי-היעילות. זה מראה בבירור שחסרים נתונים, שיש מחקרים השוכבים במגירות של חוקרים".

כיוון שאי-אפשר לעשות ניסויים בבני-אדם בלי אישור של ועדת הלסינקי, אפשר לדעת בדיוק מי בדק ובודק תרופה מסוימת, ולבדוק מה התפרסם - ומי לא פרסם את נתוניו, אומר ברזיס.

לא תמיד צריך ללכת כל-כך רחוק. ברזיס מספר על תרופה מסוימת להתקף-לב, שהמחקר הראשון סביבה התפרסם מלא התלהבות: מצאנו את הפתרון לבעיה. בהמשך, כל המחקרים הרבים הנוספים שנעשו כשלו בזיהוי, של מה שהתברר לבסוף רק במחקר הרנדומלי הגדול - התרופה בכלל לא יעילה. "אז איפה שאר המחקרים?", שואל ברזיס. "הסבירות היא שהם במגירות החוקרים". האם יכולה להיות הטיה גם במחקר הגדול?

"יש כל מיני הטיות במתודה של מחקר, אין-סוף שלבים שאפשר ליפול בהם בפח. בחירת המטופלים למשל. אפשר לקחת לטיפול החדש את החולים היותר-קלים, אפילו לא במודע, וייתכן שכאשר מנסים טיפול חדש, גם נותנים טיפול יותר טוב במישורים אחרים".

עוד סיפור שמספר ברזיס: עיתונאי מהלוס-אנג'לס טיימס גילה שסקירה מסוימת, שפרסם הניו-אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין לפני כמה שנים, נולדה ככה: חברות תרופות מתקשות ליזום פרסומים בעיתון רפואי רציני, שכן העיתונים נשמרים מפרסומים אינטרסנטיים. אחת מחברות התרופות השתמשה לכן במעין חברת-קש, שפנתה לחוקרים בעלי-שם, הציגה עצמה כמשרד הנותן שירותי פרסום למאמרים, ואמרה להם, כיתבו סקירה על תרופה זאת וזאת, אתם תקבלו כסף, ואנחנו נפרסם אותה ב"ניו-אנגלנד".

"לאחר הגילוי הזה", מוסיף ברזיס, "לא מעט חוקרים סיפרו שגם אליהם פנו באותו האופן, ואז התגלה מערך מאוד מתוחכם שחברות התרופות מפעילות כדי שבמקומות בולטים יתפרסמו מאמרים התומכים בתרופות שלהן. אנחנו מגלים את תחכום התעשייה בדרך-לא-דרך". "האם הרפואה האקדמית עומדת למכירה?" היתה הכותרת של מאמר מהזמן האחרון, מאת עורכת הניואינגלנד.

ואם אתם אומרים לעצמכם, רגע, רגע, יטו פרסומים כאשר יטו, בסופו של דבר תגיע התרופה לאישור אצל רשויות הבריאות, ואלה ידרשו לראות תוצאות של מחקרים מבוקרים כהלכה ועשויים על-פי כל הכללים בטרם אישור - יפנה אתכם ברזיס לכתבה שהתפרסמה לאחרונה ב-USA Today, שחשפה כי יותר ממחצית החוקרים היועצים ל-FDA הם בעלי קשרים כלכליים עם מפעלי תעשייה רפואיים. "אנחנו מתקשים למצוא יועצים שאין להם קשרים כאלה", מודה שם מקור ב-FDA.

האם אנחנו יכולים לוותר על התרומה המחקרית האדירה של התעשייה?

"אני לא נגד התעשייה", אומר ברזיס. "יש לה המון מה להציע וצריך לנצל את הכוחות שיש בה. השאלה היא איך מוצאים מודל שמאפשר גם לנצל את המשאבים וגם לצמצם את החריגות. במאמר בג'אמה לפני כשנה, ניסו לנסח מודל לקשר מבוקר, אולי פחות ישיר ויותר שקוף בין המחקר לבין התעשייה. זה תחום של מדיניות, ארגון, מינהל עסקים. עוד לא נמצאה נוסחה לטפל בזה, זה קשה, מפני שהתעשייה משגשגת גם הודות לכך שיש לה זכות לשמור סודות, ואם אנחנו דורשים ממנה שקיפות, נוצרת סתירה לוגית מהותית. ובכל מקרה, ביודעי את תחכום התעשייה, אני יודע שבסך-הכול נכריח אותם להיות מתוחכמים יותר".

הניתוח שתקבל תלוי במקום מגוריך

הצורה המוכרת ביותר של הטיה במידע היא הטיית פרסום. הטיה אחרת היא בהנחיות. בבריטיש מדיקל ג'ורנל התפרסם לפני מספר חודשים שעיתונאית בשם ג'יין לנזר גילתה, שאגודת הלב האמריקנית (American Heart Association) - גוף מקצועי רב פרסטיז'ה ואמינות של קרדיולוגים - הוציאה המלצה לטיפול בשבץ על-ידי תרופה הקרויה t-pa, שהיא חומר הממיס קרישי-דם שנהוג לתת אותו במקרי התקפי-לב.

מה לאגודת הלב האמריקנית ולשבץ? במיוחד, אומר ברזיס, "כשמחקרים הראו תוצאות לא חד-משמעיות לגבי שימוש בתרופה האמורה לשבץ". לנזר מצאה שהאגודה קיבלה 11 מיליון דולר במהלך השנים האחרונות מג'ננטק, יצרנית התרופה. עם או בלי קשר לגילוי, לפני כמה שבועות הסתייגה האגודה מההנחיה שלה עצמה.

הטיה נוספת היא הטיית הזמינות. "אם בבוקר ביקרה אצלי בחורה נחמדה, תועמלנית תרופות", אומר ברזיס, "ונתנה לי עט ואמרה בוא לכנס עם ארוחה טובה, יש סיכוי לא רע שאטה אל התרופה שלה. הרי המוח זוכר את הסיגנל האחרון הבולט ביותר. זה העיקרון שעליו עובד עולם הפרסום.

"דבר אחר שמצאו במובהק הוא שבזכות העבודה של תועמלני התרופות, רופאים נותנים כטיפול ללחץ-דם את התרופות הכי חדישות, שאינן בהכרח הכי יעילות. לעומת זאת, הן יותר יקרות, כי הפטנט על התרופות הישנות כבר פג (מה שאיפשר לגרסאות גנריות שלהן להיכנס לשוק ולהוזיל את המחיר, ש' ל')".

להטיית הזמינות, אגב, יש פן מוזר: הטיפולים הרפואיים שאתם מקבלים הם הרבה פעמים עניין אופנתי, לעתים אפילו מקומי. ה-יו.אס.איי טודיי יצא לפני שנה בכותרת "הניתוח שאתה מקבל תלוי לפעמים במקום מגוריך". כלומר, אם אצלנו, בחבר'ה של הקרדיולוגיה, כולם בקטע של צנתור, אתה עשוי למצוא את עצמך מצונתר גם במצב שבעיני רופאים אחרים, בבית-חולים אחר, אינו דורש זאת כלל.

בעיית התועמלנים, מכל מקום, ידועה. בקופת-חולים הכללית למשל, אומר ברזיס, אסרו עליהם להיכנס. השאלה היא אם לא כדאי בכל-זאת למצוא דרך ליידע רופאים על תרופות חדשות, בדרך פחות מוטה.

"יש היום בעולם", אומר ברזיס, "ניסיון לבנות מערך של תועמלני תרופות לא על בסיס כלכלי, כלומר תועמלנים שאינם מתומרצים על-ידי חברות התרופות. לקחו חוקרים ורופאים שהסתובבו בין רופאים כמו תועמלני התרופות, אבל הם 'מכרו' מידע אובייקטיבי ולא מוצר. בז'רגון שלנו קוראים לזה 'למכור אקדמיה בקמעונאות'".