לעתים נראה שהקיבעון הוא המחלה מספר אחת של הצרכן: זו אולי הסיבה שעל אף פשטות ההליך, מעטים הם הלקוחות שמחליפים במהלך חייהם את קופת-החולים בה הם חברים - גם אם אינם לגמרי מרוצים מזו שבה הם חברים. "קשה לי לעזוב את הצוות בקופת-החולים שלי" הוא הנימוק הבולט בקרב אלה שכן שקלו לעבור קופה, על-פי ממצאי סקר שערך מכון "שריד" עבור "גלובס".
אותם אנשים ששקלו לעבור קופה הם מעטים - רק 18% מכלל הנשאלים בסקר, כשבפועל אפילו לא 1% מהמדגם עשה זאת והחליף את הקופה שבה הוא מבוטח.
הוותק מדבר בעד עצמו: 87% מהנשאלים בסקר מבוטחים בקופת-החולים שלהם מעל לעשור. 8% מבוטחים בה בין 6 ל-10 שנים, 4% בין שנה ל-5, ורק 2% מחזיקים בוותק של פחות משנה בקופה שבה הם מבוטחים.
בנוסף, נמצא הבדל מובהק סטטיסטית במשך הזמן של הביטוח בין הקופות השונות: בכללית המבוטחים הוותיקים ביותר, ואילו במאוחדת יש יותר מבוטחים חדשים. בענף, אגב, אוהבים לספר בקריצה על אביו של מנכ"ל אחת הקופות, שעל אף הפצרות בנו מסרב כבר שנים לעזוב את קופת-החולים "הישנה והטובה", ההיא עם הרופא המוכר מימים ימימה.
לא רק קיבעון, אלא גם בורות מסוימת עולה מתשובות הנסקרים - 10% מאלה ששקלו בכל זאת לעבור לקופה אחרת חוששים לאבד את הזכויות שצברו בקופת-החולים שלהם, על אף שכיום נשמרות מרבית הזכויות במעבר מקופה לקופה (למעט מקרים מסוימים שבהם עדיין נדרשת תקופת אכשרה). 8% חוששים מביורוקרטיה סבוכה ו-4% לא יודעים כיצד לבצע את המעבר, על אף קמפיינים שונים שהועלו בנושא בשנים האחרונות. עבור 14% המרחק והנגישות ממלאים תפקיד מכריע בהחלטה, 12% ציינו את מגוון השירותים בקופה כחסם, 14% מאמינים ש"כולם אותו הדבר" ו-7% נוספים אמרו שאינם יודעים לאיזו קופה לעבור. יתרת המתלבטים ציינו סיבות אחרות (כמו הרגל וחוסר החלטיות) להישאר בשלהם. הרב, 33% לא עזבו את הקופה שלהם בגלל פאסיביות - כוחו של הרגל ואי-קבלת החלטה.
אולם מה שבולט בראש ובראשונה הוא שביעות-הרצון הגבוהה מקופות-החולים: לא לגמרי מפתיע שרק 18% ממבוטחי הקופות שקלו בשלב כזה או אחר להחליף את הקופה שבה הם מבוטחים, בהתחשב בכך ש-90% הצביעו על שביעות-רצון רבה מהשירותים אותם הם מקבלים מקופת-החולים שבה הם מבוטחים. זאת לעומת 9% בסך הכול שהעידו על שביעות-רצון בינונית או נמוכה.
הבדל מובהק סטטיסטית נמצא גם בשביעות-הרצון מהקופות: מבוטחי קופת-חולים מאוחדת הם המרוצים ביותר, כפי שעולה ממצאי הסקר הנוכחי - עם נתון מרשים למדי של 98% שביעות-רצון גבוהה. לאחריה מכבי עם 94%, קופת-חולים לאומית עם 91.5% ושירותי בריאות כללית - הגדולה מכולן באופן משמעותי - עם 85.6% של שביעות-רצון גבוהה. הנתונים האלה מתיישבים יפה גם עם ממצאי מדד מובילי השירות של "גלובס" בביצוע מכון "שריד", שפורסם באוגוסט האחרון, ושמדרג גם הוא את מאוחדת ומכבי בראש באותו הסדר.
"בגדול, אנשים אכן מאוד מרוצים מהקופות שלהם", אומר פרופ' אליק (אלכסנדר) אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. "זה מוכח שוב ושוב בסקרים הנערכים על-ידי גורמים רשמיים במהלך העשור האחרון. לאנשים אין לרוב סיבה ממשית לעבור, אם כי בפעמים שכן, יש בעיה של חוסר ידע. גם אם מישהו כועס או מאוכזב מהשירות שקיבל בקופה שלו, אנשים לא יודעים שאפשר לעבור כמה פעמים בשנה מקופה לקופה. אחד הדברים שאנשים באמת לא יודעים הוא שהם לא מפסידים זכויות - הכול עובר כמו שהוא, למעט תקופת אכשרה מסוימת במקרה של אנשים חולים שעוברים קופה. הצד הטכני לא אמור לשחק תפקיד היום, 15 שקל הם לא מחסום".
רוב המעברים - מסיבות טכניות
* מה בכל זאת "שובר" חלק מהמבוטחים ומי בכל זאת קם ועושה מעשה? "בדרך כלל מדובר בסיבות אדמיניסטרטיביות", אומר אבירם, "זוגות שנישאים, מעבר דירה, סניף קרוב יותר של קופה שנפתח. כשיש אירוע שבו שואלים אותך אקטיבית לאן אתה רוצה להצטרף, כמו בשחרור מהצבא, שם יש תנועה".
את שביעות-הרצון הגבוהה תולה אבירם בלא מעט פסיכולוגיה וברמת שירותים גבוהה, בסך הכול, ולא בהכרח שונה מהותית מקופה לקופה. "אצל אלה שכבר לא מרוצים", הוא אומר, "זה נובע לרוב מנדנודים ביורוקרטיים ולא מהשירותים הרפואיים: הפקיד עצבן אותי, חיכיתי בתור. יותר תנאי השירות ופחות הרפואה עצמה".
"המעברים קורים בעיקר בנסיבות טכניות", מסכימה ד"ר אירית יעקבסון, ראש חטיבת קהילה בשירותי בריאות כללית. "כשאתה עובר דירה וקרוב לך יותר להגיע לסניף של קופה אחרת, בעקבות נישואים ולפעמים בעקבות רופא שעובר מקופה לקופה. זה טבעי: הקשר בין רופא מטפל לפציינט הוא מעבר לחשבון בנק. הקשר קיים, וברפואת משפחה מתמשך לפעמים עשרות שנים. זה קשר שהוא נורא אינטימי, מבוסס על אמון, הולך לאורך שנים רבות, ואם לא היתה סיבה אמיתית - שפגעו בך או לא קיבלת שירות כמו שצריך - למה שתעבור?"
צעירים עוברים יותר
גם נתוני המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, שהוצגו בכנס השנתי האחרון של המכון, מגלים את אותה המציאות: גם אם נדמה לעתים שרבים מתלוננים על איכות וכמות השירותים שהם מקבלים מקופת-החולים שלהם, רק מעטים - כ-1.5% מכלל האוכלוסייה בישראל, מנצלים את זכותם על-פי חוק לעבור לקופה אחרת.
מחקר שערך בנושא ניר קידר, מהאגף לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות, במטרה לבחון את מאפייני המבוטחים העוברים בין קופות-החולים, מגלה שורת נתונים מעניינים. המחקר מנתח את נתוני המעברים בין 1995 ל-2007, בהצלבה עם נתונים כלכליים ודמוגרפיים של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה: בין השאר מתברר כי צעירים עוברים בין קופות יותר מאשר מבוגרים. אנשים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך עוברים בין קופות יותר מאשר אנשים ממעמד סוציו-אקונומי ממוצע או גבוה; בין השנים 2000-2006 חל גידול רציף באחוז המעברים בין הקופות - ואילו בשנת 2008 חלה לראשונה ירידה בשיעור המעברים.
כיצד נראות התנודות בין הקופות? על-פי ממצאי המחקר, 37% מן העוברים בין הקופות בשנים המדוברות הצטרפו למאוחדת. הנתח הגבוה של העוזבים היה בשירותי בריאות כללית - 42% מן העוזבים, לעומת 25% שעברו אליה באותו פרק זמן. מכבי היא הקופה שמצליחה יותר מכולן לשמר אצלה את המבוטחים שלה.
הצעירים, כאמור, עוברים קופת-חולים בשיעור גבוה ביחס לחלקם באוכלוסייה: 37% מן המעברים היו בקרב בני 15-35, לעומת חלקם באוכלוסייה שעומד על 29%. בקרב האוכלוסייה המבוגרת, מעל גיל 55, התמונה הפוכה: 5% מן המעברים בוצעו על-ידה למרות שקרוב לחמישית מהאוכלוסייה עוברת את רף הגיל.
עוד עולה מהנתונים, כי אחוז העוברים למכבי גבוה יחסית בקרב האוכלוסייה המבוגרת לעומת האוכלוסייה הצעירה, בעוד בשאר הקופות התמונה הפוכה. בכל קופות-החולים אחוז המצטרפים משירותי בריאות כללית (הגדולה משמעותית, כאמור, בין הקופות) גדול יותר - ושיעור העוברים ממכבי נמוך יחסית.
על אף ששירותי בריאות כללית מובילה כאמור ב-2008 בכמות העוזבים ("אנחנו רואים היפוך מגמה בשתי תקופות המעבר האחרונות - עוזבים אותנו פחות"), יעקבסון סבורה כי קמפיינים לעידוד מעבר בין הקופות הם מהלך מבורך לכולם. "אנחנו בעד תחרות", היא אומרת, "היא עושה טוב למערכת כל עוד היא במסגרת החוק. הקמפיינים אומרים - בואו תנסו אותנו, ואנחנו בהחלט נענים לאתגר. מצד שני צריך לזכור שגם יותר מדי מעברים הם לא דבר טוב: הרצף כמטופל חשוב. אנחנו גם לא בעד מעברים דרך האינטרנט, שעלולים להיות בעייתיים".
הקמפיינים, אגב, מתייחסים גם למצבים של משפחות מפוצלות שאינן מבוטחות באותה הקופה. "זה אמנם לא קורה הרבה", מסבירים בקופות, "אבל בעקבות נישואים יש זוגות שבהם אחד מבני הזוג מתבקש לקבל החלטה כדי לעבור לקופה שמנגד, וכאן זו בהחלט הזדמנות עבורנו". מצב שבו ילדים והורים מבוטחים בקופות שונות, לעומת זאת, כמעט אינו קיים.
לאחרונה, כפי שפורסם ב"גלובס", הוחלט במשרד הבריאות לקנוס כמה מקופות-חולים בעקבות חריגות מהותיות מתקציב השיווק והפרסום שלהן: כך למשל חרגה קופת-חולים מאוחדת ב-30 מיליון שקל מהתקציב המוקצה לה לצורך העניין, מכבי שירותי בריאות נאלצה לקצץ 25% מתקציב השנה הקרובה וגם קופת-חולים לאומית ביצעה חריגות משמעותיות (בשירותי בריאות כללית היו החריגות קטנות יחסית).
מאחורי קמפיינים נחמדים של מעבר בין קופות, שיש הטוענים כי עליהם להיות ממומנים על-ידי משרד הבריאות ולא על-ידי המתחרות עצמן, ניטשת מלחמה לא פשוטה על אותם אחוזים בודדים שעושים את הצעד ומחליפים קופה; חלקה גם עובר בתלונות הדדיות על מהלכים בלתי חוקיים שנוקטות חלק מהקופות כדי להגדיל את נתח השוק שלהן. כך, למשל, ידועה מאחורי הקלעים תופעה של העברת חמולות שלמות ממגזרים מסוימים מקופה לקופה, בעקבות פנייה למנהיגיהן; דוכנים להחתמת לא חוקית של עוברי אורח על טפסי מעבר בתואנות שונות גם הם מחזה שעדיין לא נכחד לחלוטין, ושמפיל בפח בעיקר צעירים שאינם תמיד מודעים למשמעות הצעד.
איך עוברים קופה?
למרות החשש, המעבר בין הקופות איננו מסובך ומי שאינו מרוצה יכול לעבור גם פעמיים בשנה.
מינואר 1998, המעבר בין קופת-חולים אחת לשנייה נעשה בסניפי חברת דואר ישראל באמצעות מילוי טופס הודעת מעבר. הגשת הטופס כרוכה בתשלום אגרה בסך 14.50 שקל. ניתן להירשם למעבר בין קופת-חולים אחת לשנייה בכל זמן, אולם המעבר ייכנס לתוקף רק לפי תאריכים הקבועים בחוק - מדי רבעון: 1 בינואר, 1 באפריל, 1 ביולי ו-1 באוקטובר. התאריך האחרון לרישום למעבר לקופה אחרת הוא חודש וחצי לפני מועד הכניסה לתוקף של המעבר.
תושב שעבר קופת-חולים, יוכל לעבור שוב לקופת-חולים אחרת רק חצי שנה לאחר הכניסה לתוקף של המעבר הראשון.
ניתן לבטל הודעת מעבר לקופת-חולים אחרת לא יאוחר מהתאריך האחרון שבו ניתן להגיש הודעת מעבר - כלומר, חודש וחצי לפני כניסת המעבר לתוקף. לאחר ביטול הודעת המעבר ניתן להגיש הודעת מעבר חדשה אולם המעבר ייכנס לתוקף רק במועד הקבלה שלאחר המועד הקרוב.
בניגוד לעבר, כיום המעבר מקופת-חולים אחת לשנייה לא פוגע במרבית זכויות המבוטח לקבל את מכלול השירותים הקבועים בסל השירותים. אולם עבור חלק משירותי הביטוח המשלים של קופת-החולים תידרש בכל זאת תקופת המתנה לזכאות - במיוחד כשמדובר בתרופות מצילות חיים או מאריכות חיים (וגם במקרים אחרים בהם המבוטח כבר חולה). במקרים אלה התקופה בה המבוטח היה חבר בביטוח משלים של קופת-חולים אחרת לא תיחשב כמילוי של תקופת האכשרה.
עוד חשוב לדעת כי לגבי שירותים שונים, כמו בדיקות הריון למשל, בשלב ראשוני ייעשה לעתים המעבר לביטוח בדרגה פחותה מזו שבה היה העובר מבוטח בקופת-החולים הקודמת שלו (במקרה ששילם עבור ביטוח מתקדם יותר), ורק כעבור תקופה יהיה זכאי לשירותי הביטוח המקביל בקופה אליה עבר.
קופת-החולים הנעזבת חייבת להעביר את המידע הרפואי הרלוונטי על-פי דרישת המבוטח או הרופא המטפל לקופת-החולים החדשה, אולם רשאית לגבות מהמבוטח שעוזב תשלום עבור צילום המידע המבוקש. קופת-החולים הנעזבת זכאית לשמור אצלה את התיק המקורי או עותק שלו.
המדריך למבוטח
באיזו קופה מספר המרפאות הרב ביותר, למי יש את מספר שיתופי-הפעולה הגדול עם בתי-חולים, באיזו קופה ההשתתפות הכי גדולה בתרופות מרשם, באיזו קופה מחכים יותר בתור, ובאתר של מי נמצא המידע המקיף ביותר
* שירותי אונליין: האתר של מכבי הכי מגוון
אחת ההתאמות המתבקשות יותר של הקופות היא מעבר לשירותים מקוונים וטיפוח אתר אינטרנט נגיש ויעיל.
כללית
*זימון תורים לרופאי משפחה וילדים ולרופאים מקצועיים.
*צפייה בתוצאות בדיקות מעבדה באינטרנט. תזכורות במייל על הגעת תוצאות בדיקת מעבדה ועל תורים לממוגרפיה ולבדיקות דם סמוי.
*תזכורת SMS: תזכורות לתורים לשירותים שונים והודעה על תוצאות של בדיקות המעבדה.
*פורומים בריאותיים בניהול רופאים מומחים ומערכת מיוחדת להתייעצות אישית עם רופאים בדואר האלקטרוני.
*תוכן נוסף: חמישה ערוצי נישה - ערוץ משפחה, ערוצים רפואיים, ערוץ נשים, ערוץ 20 פלוס לצעירים וערוץ 65 פלוס לגיל השלישי. פורומים, מדריכים וסרטוני מידע והדרכה בנושאים שונים וגם מדריך תרופות מפורט ומקיף.
מכבי
*זימון תורים.
*קבלת תוצאות בדיקות מעבדה, תזכורת למייל עם הגעת התוצאות. באופן דומה ניתן לקבל תוצאות ממוגרפיה, אולטרה-סאונד ורנטגן, חלבון עוברי ועוד.
*הדפסת התחייבויות שהונפקו בסניף באמצעות האתר.
*תיק רפואי אישי: הזנת מסמכים מגורמים רפואיים חיצוניים לאתר, או הזנת נתוני מעקב בסיסיים על מצב המבוטח.
*צפייה בחשבון הרבעוני ובביקור אצל רופאים ברבעון.
*הזמנת ביטוח נסיעות לחו"ל.
*שירות אל-תור - הזמנת תרופות מרשם באמצעות האינטרנט ואיסוף באל-תור בבתי-המרקחת של מכבי פארם.
*תוכן נוסף: כלי מעקב כמו מחשבוני בריאות שונים, כתבות במגוון תחומי בריאות ועוד.
מאוחדת
*זימון תורים (לפי שם או התמחות, אזור גיאוגרפי או יישוב ספציפי, בחירת ימי קבלה או שעות קבלה, בתוך מרפאות הקופה או במרפאות פרטיות).
*צפייה בבדיקות מעבדה, תזכורות במייל וב-SMS.
*תוכן נוסף: מאמרים, מחקרים וכתבות בנושאי בריאות, סביב "מעגלי החיים" וקטגוריות "אורח חיים בריא". נתונים על תרופות בפנקס התרופות של מאוחדת (מחיר מחירון, האם נדרש מרשם, מה אחוז ההשתתפות ועוד).
לאומית
*זימון תורים לרופאים כלליים ומומחים.
*צפייה בתוצאות מעבדה.
*צפייה בדף חשבון רבעוני, עדכון פרטים אישיים.
*בית-מרקחת אינטרנטי לרכישת תרופות ללא מרשם ומוצרי טואלטיקה.
*הפניית שאלות לרופאים מומחים.
*פנייה מקוונת לפניות הציבור.
*תוכן נוסף: מאמרים בנושאים שונים, מידע על תרופות וציוד רפואי ועוד.
* מדיניות קביעת תורים: לא תמיד מקפידים על הנהלים
אחד הדברים שצפים בתלונות של לקוחות הקופות הוא זמני המתנה בעייתיים אצל הרופאים, הנובעים פעמים רבות מקביעת תורים צפופה מדי שלא מתיישבת עם המציאות בשטח. האם יש הנחיות ברורות בנושא? בקופות לא ששים לנדב פרטים ולא תמיד ברור עד כמה מקפידים על הנהלים.
כללית
ממוצע משך תור "רגיל" ברפואת משפחה הוא כ-10 דקות כאשר בכל שעה יש ביומן הרופא שני תורים פנויים (20 דק') שמאפשרים לו להאריך את משך הביקור. חולים בסיכון או חולים שהשתחררו מבית-חולים (מקרים המוכרים לרופא) מוזמנים לביקור שמשכו 30-40 דקות, וחולה עם בעיה מורכבת יוזמן לביקור שיימשך על-פי שיקול-דעת הרופא.
כשמדובר ברפואה מקצועית, קיימת רשימה מפורטת בה קיים שוני רב בין משך זמן הביקור במקצועות השונים - כך למשל 20 דקות אצל אורתופד, 25 אצל קרדיולוג, 30 אצל נוירולוג, 40 אצל המטולוג וכן הלאה. בכל אופן, מדגישים בקופה, לרופא המטפל יש תמיד זכות לשיקול-דעת.
מכבי
"ההחלטה על משך ביקור נתונה לשיקול-דעתו של הרופא המטפל בהתאם למהות הביקור. מכבי מבצעת כל העת בקרה על האיכות המקצועית של הביקורים".
מאוחדת
קביעת תורים במאוחדת מאופיינת על-פי רוב בזמינות ומיידיות. המטרה: להפחית ככל האפשר בזמני המתנה לכל שירותי הרפואה, כולל גם בבתי-מרקחת. אין מגבלה לרופא אחד ברבעון, וזה גם בהתייחס לרופאים מקצועיים/מומחים (ייחודי ל"מאוחדת"). במקרה הצורך נעשית התערבות לסיוע בקיצור המתנה על-פי שיקול-דעת רפואי/מקצועי. מבוטח המבקש לבצע בדיקת דם, מקבל הפנייה מיידית מהרופא המטפל ללא צורך בקביעת תור.
לאומית
"חולה מוזמן כל 10 דקות, אך יש שימוש בתהליך המאפשר להזמין חולים מורכבים לביקור של 20-30 דקות. חולים דחופים שלא הזמינו תור אך הגיעו לסניף בשל מצבם הרפואי, נבדקים תמיד באותו היום".
* שיתוף-פעולה עם בתי-חולים: השלכה מהותית על עלות הטיפול
בלא מעט מקרים נאלצים מבוטחים לפנות לקבלת טיפול רפואי בבתי-חולים. לשיתוף-הפעולה הקיים בין הקופה ובין מוסדות רפואיים שונים השלכה מהותית על עלות הטיפול, כשהוא נדרש.
כללית
בבעלות הכללית 14 בתי-חולים ציבוריים - בהם בילינסון, השרון, שניידר, קפלן, סורוקה, העמק, כרמל ומאיר, בתי-החולים לבריאות הנפש שלוותה וגהה, בית-החולים השיקומי בית לוינשטיין ובית רבקה - בית-חולים גיריאטרי.
מכבי
מבוטחי מכבי זכאים לבחור את בית-החולים בו יטופלו ללא קשר למקום מגוריהם. למכבי הסכמים עם כל בתי-החולים הממשלתיים, הציבוריים (הדסה - כולל שירותי רפואה פרטית, שערי צדק, מעיני ישועה, לניאדו ועוד), בתי-חולים של הכללית כמו קפלן, סורוקה והעמק וגם עם בית-החולים אסותא. מכבי, מדגישים בקופה, מאשרת המשך טיפול גם בבתי-חולים אשר אינם בהסכם כאשר יש צורך ברצף טיפולי או במקרים בהם יש מומחיות ייחודית בבית-חולים (למשל מומי לב לילודים).
מאוחדת
הקופה עובדת עם כ-70 בתי-חולים אליהם יכולים מבוטחי הקופה לפנות בהתאם להסדרי הבחירה.
לאומית
לקופה הסכמי פעולה עם כלל בתי-החולים הממשלתיים (לשנים 2008-2010), עם כל בתי-החולים בירושלים ובנצרת - ומאשרת טיפולים בבתי-חולים אחרים, כגון בתי-החולים של הכללית, במקרים בהם מדובר ברצף טיפולי. שיתופי-פעולה במסגרת השב"ן (שירותי בריאות נוספים) קיימים עם בתי-חולים פרטיים כמו אסותא, מדיקל סנטר, אלישע ועוד ועם עשרות בתי-חולים גריאטריים.
