לבעלי האמצעים, שיכולים להרשות לעצמם לרכוש ביטוחים פרטיים, יש כיסוי רפואי רחב בהרבה מאשר לאלה שמסתפקים בכיסוי הבסיסי השוויוני (גם אם הטוב יחסית) של סל הבריאות הממלכתי, שהוא הרובד הראשון של הכיסוי הרפואי בישראל.
הפער מתחיל לבצבץ ברובד השני, שירותי הבריאות המשלימים שמספקות קופות החולים: יותר מ-70% מתושבי ישראל נהנים משירותי בריאות נוספים של הקופות תמורת תשלום נוסף, לא גבוה במיוחד כיום אך עולה בהדרגה.
ברובד השלישי - זה של ביטוחי הבריאות הפרטיים בחברות הביטוח - הפער כבר ברור ורלבנטי בעיקר בכל הנוגע לקטסטרופות בריאותיות, שמסכנות מאוד את חיי החולה ופוגעות פגיעה קשה באיכות חייו.
לפי ההערכות, 20%-30% מהציבור הישראלי מחזיקים גם בביטוחים פרטיים, בנוסף לשב"ן של קופת החולים.
מה כולל ביטוח פרטי:
ביטוח בריאות הוא שם כולל לביטוח המכסה הוצאות רפואיות, כגון: ניתוחים, השתלות, תרופות, הוצאות אשפוז סיעודי ועוד. הביטוח משלים את השירותים שמציעים השב"נים של קופות החולים, ומקביל אליהם בחלק מהרכיבים - בעיקר בכל הנוגע לטיפולים רפואיים בישראל (שאינם תרופות מחוץ לסל).
כמה זה עולה:
יש פוליסות עם פרמיה קבועה או עם פרמיה משתנה לפי גיל, אך לרוב מדובר בפרמיה משתנה. ביטוחי הבריאות הינם ביטוחים לטווח ארוך ומחירם עולה ככל שאתם מתבגרים. הקפיצה הגדולה במחירי ביטוח הבריאות - המאמירים עד לכמה מאות שקלים לחודש בגילאים מבוגרים - מתחילה אי שם במהלך העשור הרביעי לחיי המבוטחים. כלומר בגילאי השלושים.
מי המבטח:
את ביטוחי הבריאות הפרטיים מוכרות חברות הביטוח, לרוב באמצעות סוכני ביטוח. בניגוד לסל הבריאות הממלכתי ופעילות קופות החולים בשב"נים שהן מספקות אשר נמצאים תחת משרד הבריאות, פעילות חברות הביטוח בתחום הבריאות נמצאת תחת פיקוח של משרד האוצר - באגף הפיקוח על הביטוח.
באילו מקרים מקבלים כסף:
עיקר הכיסוי בתוכניות הבריאות הינו בצורת שיפוי - כלומר, החזר עבור תשלומים ששולמו. במקרה כזה, כספי הביטוח משולמים לנותן השירות (נניח, בית החולים הפרטי) או למבוטח כנגד הוצאות שהיו למבוטח בעקבות מקרה הביטוח (למשל, ניתוח שעבר בעקבות מחלה). עם זאת, בחברות הביטוח ישנו גם מרכיב פיצויים הנלווה לביטוחי הבריאות, אף שאינו מרכיב מהותי בהן.
מה כולל הביטוח:
הפרמיה (התשלום לביטוח) והיקף הכיסוי בביטוח יכולים להשתנות עם הזמן, בהתאם לשינויים בחוק או להתפתחויות טכנולוגיות, ובכפוף לאישור המפקח על הביטוח. קיימת שונות רבה בין הפוליסות הקיימות בשוק ולכן מומלץ לעשות שיעורי בית, להשוות ולהתייעץ לפני רכישת ביטוח.
למה צריך הצהרת בריאות:
ביטוחי הבריאות מתאפיינים במשך הזמן הארוך של תקופת הביטוח. הביטוחים כוללים מחויבות של חברת הביטוח, בצורת חוזה (הפוליסה עצמה), לכיסוי גם במקרה של שינוי במצב הבריאות של המבוטח, וללא התחשבות בהתקדמות שחלה בגילו. זאת, כל עוד התשלום עבור הפוליסה נמשך כסדרו.
מכאן, שעדיף לעשות ביטוחי בריאות פרטיים כשאתם עדיין צעירים ובריאים, ולהמשיך לשלם ברצף. זאת, מכיוון שחברות הביטוח אינן חייבות לקבל מבוטח כלשהו לביטוח בריאות אצלן אם הוא חולה או מועד למחלות.
הן יכולות גם להסכים לקבל מבוטח תוך החרגה של מצב רפואי קיים או קודם מן הפוליסה (כלומר, לקבוע שורה של מחלות שהיו קיימות אצל המבוטח עוד לפני התחלת הביטוח, ובגינן המבוטח לא יזכה לכיסוי). למשל, אם אתה רוצה לרכוש ביטוח לאחר שעברת אירוע לב, חברת הביטוח יכולה שלא להסכים לבטח אותך, או לבטח אבל בלי לכלול בפוליסה כיסוי של מחלות לב.
סוגיה זו מהותית ורלבנטית לחלק גדול מהמבקשים לעשות ביטוח בריאות חדש או לשפר את הקיים. לעתים ניתן לעקוף את הבעיה של הצהרת בריאות חדשה (ומחייבת) באמצעות הצטרפות לפוליסה קבוצתית של מקום עבודה גדול או גוף אחר, שם אין תמיד דרישה להצרת בריאות.
הצהרת הבריאות חשובה מאוד וחשוב להצהיר בה אמת. אף אחד לא יבחן את הצהרת הבריאות שלכם לעומק במועד ההצטרפות לביטוח, אם הצהרתם שאתם בריאים תצורפו ותשלמו פרמיה (נמוכה יחסית). אבל ההצהרה ומידת נכונותה ייבדקו בעת הגשת תביעה, בלי קשר לתשלומים ששילמתם במשך השנים.
משום כך, אין למהר לעשות שינויים בפוליסות - גם מעבר מפוליסה פרטית לקבוצתית שנראית עדיפה - אלא רק לאחר בדיקה וקבלת תשובות ברורות לגבי השלכות המעבר על הצהרת הבריאות והיקפי הכיסוי שלהם תזכו לאחר המעבר וביחס למצב הקיים קודם למעבר. נוסף לכך יש לבחון גם האם ואילו תקופות אכשרה יש לכם או מוצעות לכם. פוליסות ביטוח בריאות שונות מגדירות תקופות אכשרה שונות למקרים רפואיים שונים.
מהו ביטוח בריאות קבוצתי:
ביטוחי הבריאות הפרטיים בחברות הביטוח נחלקים לשתי קבוצות מרכזיות: ביטוחי פרט בהם המבוטח מתקשר עם חברת הביטוח באופן עצמאי, לרוב באמצעות סוכן ביטוח; והשני, ביטוח קבוצתי (או קולקטיבי), לרוב באמצעות מקום העבודה.
הביטוחים הקבוצתיים זולים יותר וכוללים כיסויים נרחבים יותר מביטוחי פרט, כך שגם לדברי המפקח על הביטוח - כמעט תמיד עדיף למי שיכול לרכוש ביטוח בריאות קבוצתי להעדיף אופציה זו על פני ביטוח פרט.
שימו לב לכך שבביטוחי בריאות קבוצתיים יש זכות המשכיות לעובד העוזב את מקום העבודה במסגרתה הוא רשאי לשמור על הפוליסה שיש לו תוך שינוי במחירה. וכמעט תמיד היקף הפוליסה הקבוצתית יהיה רחב וטוב יותר מאשר ביטוחי פרט.
בשבוע הבא נדון במרכיבים החשובים ביותר בביטוחי הבריאות הפרטיים בחברות הביטוח. מדובר בנספחים לפוליסות והכיסויים הנפרדים והמיוחדים לקטסטרופות - תרופות מחוץ לסל הממלכתי; השתלות; וטיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל. *
קיימים שלושה סוגי כיסויים עיקריים בביטוח הבריאות:
1. ביטוח מוסף:
ביטוח המכסה שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות שמעניק ביטוח הבריאות הממלכתי או בשב"ן, בביטוח מוסף, תגמולי הביטוח משולמים במלואם על ההוצאה הרפואית כולה.
2. ביטוח משלים:
ביטוח המכסה הרחבה של שירותים הכלולים בסל הבריאות או בשב"ן, כגון כיסוי עבור הוצאות מנתח פרטי, מעבר להוצאות שכוסו במסגרת השב"ן. בביטוח משלים, תגמולי הביטוח משולמים לפחות עבור ההפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המכוסות בסל הבריאות או בשב"ן.
3. ביטוח תחליפי:
ביטוח המכסה שירותים הכלולים בסל הבריאות או בשב"ן, אך מציע להם תחליף כגון בחירה של מנתח פרטי, אשפוז בבית חולים פרטי, התייעצות עם מומחים שאינה כלולה בסל הבריאות ועוד. בביטוח תחליפי תגמולי הביטוח משולמים במלואם, ללא תלות בכיסוי שמעניק הביטוח הממלכתי או השב"ן.