גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

בשבוע שעבר ראינו מיהו אדם סיעודי, כמה יקר הטיפול באדם שהפך סיעודי (אלפי שקלים בחודש, שנופלים על בני משפחתו) וכמה קטן החלק שממלאת המדינה בסיוע לאנשים במצבים סיעודיים.

לתוך הפער הזה - בין רשת הביטחון הפרטית והממלכתית ("המצוי") לבין העלויות בפועל של טיפול סיעודי ("הרצוי") - נכנסות חברות הביטוח.

הן מספקות ביטוחים סיעודיים משני סוגים עיקריים: 1. ביטוח סיעודי פרטי, שנעשה באופן פרטי בין המבוטח (ומשפחתו) לבין חברת הביטוח, באמצעות סוכן; 2. ביטוח סיעודי קבוצתי, שנעשה ברובו באמצעות קופות החולים ובו מבוטחים חברי הקופות בביטוחים ייעודיים אצל חברות הביטוח, אבל גם דרך מקומות העבודה.

מה מאפיין את הביטוח הסיעודי:

הפוליסות הסיעודיות שמוכרות חברות הביטוח נועדו לתת מענה למבוטח באמצעות השתתפות במימון אשפוז במוסד סיעודי או במימון טיפול סיעודי בבית המבוטח, עם הפיכתו לסיעודי.

הכסף משולם בתשלום חודשי, לרוב לתקופת זמן מוגבלת. ישנן פוליסות המוגבלות לשלוש, חמש או שמונה שנים של כיסוי, וכיום נמכרות גם פוליסות לכל החיים (כלומר עד מותו של המבוטח).

בעבר, רוב החולים הסיעודיים שרדו במצבם בממוצע שנים ספורות (פחות משלוש), אולם השיפור ברפואה מאריך גם את משך החיים של החולים סיעודיים, ומשך החיים הממוצע של חולה סיעודי מגיע לחמש שנים. חולי אלצהיימר חיים פרקי זמן ארוכים בהרבה, ונחשבים סיעודיים.

איך מקבלים את הכסף:

תלוי בתנאי הפוליסה. התשלום החודשי מחברת הביטוח יכול להתקבל בצורת פיצוי (תשלום שנקבע מראש, שאינו קשור לעלות השירות שהמבוטח מקבל) או בצורת שיפוי, כנגד עלות האשפוז הסיעודי בפועל (עד לתקרה הקבועה בפוליסה). הכיסוי בפוליסות הפרט הנמכרות כיום הוא מסוג פיצוי. היקף הפיצוי שתקבלו, ומשך התשלום, קבוע מראש.

איך מבטלים את הפוליסה:

לחברת הביטוח אסור לבטל פוליסת פרט מהרגע שנעשתה, כך שכל עוד תמשיכו לשלם את הפרמיה כסדרה הפוליסה תהיה בתוקף. הדרך היחידה לבטל פוליסה שכזו הינה אם המבוטח הפסיק לשלם עבורה.

בפוליסות קבוצתיות התמונה שונה במקצת. ואולם, כפי שהסברנו בשבוע שעבר, חברות הביטוח מחויבות לאפשר למבוטחים שלהן בפוליסות סיעודיות קולקטיביות להמשיך את הביטוח הסיעודי אצלן כפוליסת פרט, אם הופסקה הפוליסה הקולקטיבית אליה השתייך המבוטח או אם הוא עזב את הקולקטיב. כלומר, גם מבוטח קולקטיב יכול לראות עצמו בעל פוליסה התקפה לכל ימי חייו כל עוד ימשיך בתשלום הפרמיה.

ואולם, מבוטחים שהיו בקולקטיב (שאינו קופת חולים) ומבקשים לממש את זכות ההמשכיות לביטוח פרט, יגלו שהקפיצה במחיר הפוליסה היא אדירה, ולכן רבים אינם ממשיכים את הפוליסה שלהם. מכאן, שבפועל חברי קולקטיב רבים עשויים להגיע לשנות הזקנה שלהם - השנים החשובות באמת לביטוח סיעודי - ללא כל כיסוי סיעודי בחברת ביטוח, גם אם שילמו לאורך שנים פרמיה לביטוח הקולקטיבי.

כמה זה עולה:

מדובר במוצר שמתייקר מאוד עם השנים. אמנם הפרמיה החודשית מקובעת בגיל 65 ומעלה, אולם לרוב מדובר על קיבוע של תשלום חודשי גבוה מאוד, לאחר קפיצה אדירה בגובה הפרמיה.

בפוליסת פרט הפרמיה נקבעת לכל מבוטח לפי גילו, לפי מצב בריאותו, לפי גובה הפיצוי החודשי שבחר (כלומר, הסכום שיקבל אם יהפוך לסיעודי) ולפי משך תקופת הפיצוי. כלומר, ככל שמתחילים את הביטוח בגיל צעיר יותר, כך הקפיצה בפרמיה תקטן בעתיד הרחוק.

בפוליסות הפרט ישנם שני סוגים, שלהם מודל תשלום שונה: 1. פוליסה עם פרמיה משתנה ומתעדכנת, שזולה יותר בחלק הראשון של תקופת הביטוח ומתייקרת מאוד עם השנים; 2. פוליסה עם פרמיה קבועה שבה התשלום הרב-שנתי מחולק על ציר הזמן.

בביטוחים קולקטיבים קיים סבסוד בין חברי הקבוצה. חישוב הפרמיה אינו פרטני, והיא מתעדכנת עם השנים. עם זאת, הביטוחים הקולקטיביים מוגבלים בזמן, בניגוד לביטוחי הפרט, ולרוב מדובר בשלוש עד חמש שנים. כלומר, כל שלוש או חמש שנים הקולקטיב פותח בהליך בחירה לביטוח סיעודי חדש, כך שהפרמיה של הקולקטיב עשויה להשתנות ולהתייקר, או שהתנאים יקשו על כמה מהמבוטחים להצטרף לביטוח והם יידרשו למצוא לעצמם פיתרון (בין אם באמצעות הפסקת הביטוח או באמצעות ניצול זכות ההמשכיות במבטח הקודם - זכות שמימושה עולה הרבה כסף).

מהו ערך מסולק:

בפוליסות פרט סיעודיות, שבהן הפרמיה קבועה, המבוטח צובר ערך מסולק לאורך השנים שבהן הוא משלם פרמיה. כלומר, גם אם הוא הפסיק לשלם את הפרמיה, עדיין נותר לו ערך מסוים בפוליסה, שמספק לו כיסוי חלקי אם הפך לסיעודי לאחר הפסקת התשלומים.

כדאי לבדוק אם בפוליסה שאתם רוכשים יש ערכי סילוק, שבאמצעותם תהיו זכאים לסכום פיצוי גם אם הפסקתם לשלם לביטוח לפני מקרה הביטוח.

מתי מקבלים פיצוי:

הפוליסות של חברות הביטוח נותנות כיסוי למקרי סיעודי אם המבוטח אינו יכול לבצע שלוש משש פעולות ה-ADL (פעולות יומיומיות) או אם הוא במצב של תשישות נפש וזקוק להשגחה. בפוליסות הסיעודיות יש תקופות אכשרה לא משמעותיות של עד 90 יום. בנוסף, בפוליסות אלו ישנה תקופת המתנה של כשלושה חודשים (לרוב) שבמהלכה המבוטח, שכבר הפך לסיעודי, עדיין אינו זכאי לקבל תגמול חודשי. מרגע שמבוטח החל לקבל תשלום חודשי מחברת הביטוח, הוא לא צריך להמשיך ולשלם את הפרמיה עבור הביטוח.

מהם התנאים להצטרפות:

הצטרפות לביטוח סיעודי בפוליסה פרטית נעשית לאחר חיתום רפואי. בביטוחים קולקטיביים, בדומה לביטוחי הבריאות חשוב מאוד למסור פרטים נכונים כבר בעת עשיית הפוליסה וההצטרפות לביטוח הסיעודי. זאת מכיוון שחברות הביטוח נוהגות לעשות בביטוחים אלו דבר שמוכר כחיתום בדיעבד - כלומר, כשהמבוטח תובע את הביטוח הן בודקות את הצהרותיו והתאמתו לביטוח, ואם הן מוצאות אי-דיוקים וחוסר התאמה זה עלול להסתיים גם בחדלות הפוליסה, אפילו אם שילמתם לאורך השנים פרמיה מלאה. *

חשוב לבדוק לפני שרוכשים ביטוח סיעודי:

כמה יעלה הביטוח כל חודש עד גיל שיבה?

האם הפרמיה קבועה או משתנה לאורך השנים?

מה יקרה אם ארצה להפסיק את הביטוח? האם הסכומים ששילמתי יעמדו לזכותי?

מה גובה התגמול החודשי שאקבל מחברת הביטוח?

לאורך כמה שנים אקבל תגמול זה מחברת הביטוח?

האם בשל הצהרת הבריאות יש לי חריגים בזכאות?

האם קיים חריג כללי או הגבלה לגבי מצב רפואי קודם ולכמה זמן הוא תקף?

מהם החריגים או ההגבלות הקיימים בפוליסה?

מהו משך תקופת ההמתנה?

מה משך תקופת האכשרה?

האם תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי (החזר הוצאות כנגד קבלות) או פיצוי? האם קיים קיזוז ממקורות אחרים?

לכמה שנים נחתם חוזה הביטוח (אם מדובר בביטוח קבוצתי)?

במקרה שהביטוח הקבוצתי אינו מתחדש בתום התקופה, כמה יעלה לי להמשיך את הפוליסה באופן אישי?

מקור: משרד האוצר