פרופ' רפי ביאר לא מתכוון להתנצל. תשכחו מזה. האיש האחראי על הרכב סל התרופות - אלה שבפנים וגם על אלה שבחוץ - שלם לחלוטין עם עצמו ולא סובל מייסורי מצפון כמו קודמיו בתפקיד. אם כבר, הוא היה מצפה מאיתנו ליותר. מהציבור, שיילחם למען מערכת בריאות טובה יותר; מהתקשורת, שתציב את הנושא בראש סדר העדיפויות; ומהממשלה, שיודעת לנפנף בנתוני הצמיחה, אבל שוכחת לציין שהם לא מחלחלים למערכת הבריאות הציבורית.
לאחרונה סיים ביאר קדנציה של שנתיים כיו"ר ועדת סל שירותי הבריאות (מה שקיבל את הכינוי "סל התרופות"), תפקיד אותו מילא בהתנדבות לצד עיסוקו העיקרי בחמש השנים האחרונות: מנהל בית החולים רמב"ם בחיפה. ועדת סל התרופות - אחת הוועדות החשובות ביותר לאזרחי המדינה - קובעת בכל שנה אילו תרופות, טיפולים וטכנולוגיות יינתנו לתושבים במימון המדינה, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. במילים אחרות, הוועדה מקבלת החלטות קריטיות, ובכוחה לחרוץ גורלות: מי יחיה, מי ימות, וגם מי יזכה לחיות באיכות חיים טובה יותר.
"הפחידו אותי מאוד מהוועדה לפני שנכנסתי לתפקיד", מספר ביאר. "הנושא היה חדש לי לחלוטין ולמדתי את הדברים תוך כדי תנועה. לפעמים זה טוב לבוא ככה, בראש נקי".
ובכל זאת, קצת קשה לשמור על ראש נקי כשמאחורי הקלעים מתחוללת מלחמת אינטרסים אדירה. החולים מפגינים, הלוביסטים לוחצים, התקשורת לא מרפה וההדלפות חוגגות. חברי הוועדה חשופים לביקורת וללחצים לא מבוטלים, ושאלת אמינותם ומידת האובייקטיביות שלהם נבחנת בזכוכית מגדלת. בקלחת הרותחת הזאת, גם ביאר, מנהל ותיק ומוערך במערכת הבריאות ואחד הקרדיולוגים הבולטים בישראל, לא נשאר יבש.
"קיימנו את חובותינו לציבור"
סל שירותי הבריאות גדל בכל שנה בסכום שעליו מחליטה הממשלה. הוועדה הציבורית, המתמנה על-ידי שרי הבריאות והאוצר, מורכבת מ-17 נציגים, שבהם רופאים בכירים, נציגי קופות החולים, נציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר וכן נציגי ציבור. מאות תרופות מועמדות לסל בכל שנה; הוועדה נאלצת לבחור רק בכמה עשרות.
"המטרה היא להכניס כמה שיותר תרופות לסל בכמה שפחות כסף ואני מחויב לעשות בתקציב שעומד לרשותי את הכי טוב שאפשר לטובת כלל החולים", אומר ביאר. "המדד של 'הכי טוב' מאוד מורכב. זה לא רק מה הכי טוב מבחינה כספית או רפואית; נכנסים גם קריטריונים כמו אתיקה, שוויון ויעילות. יש סרטן מצד אחד, ומחלות עיניים והפרעות בשמיעה מצד שני, ויש גם פינוי מוסק. כל האלמנטים האלה נכנסים במערך השיקולים, ואני חושב שבסופו של דבר הצלחנו להגיע להבנה ולקונצנזוס".
השאלה המעניינת היא מה עובר על הוועדה בדרך לקונצנזוס. כל שנה מביאה איתה את הדילמות ואת הלחצים שלה, ולעיתים גם את הצורך להתמודד עם תרגילים פוליטיים. הנה סיפור שכנראה לא הוסיף הרבה נחת לביאר: הגידול בתקציב המיועד לסל התרופות של 2010 עמד על 415 מיליון שקלים, תוספת שאותה חילקה הוועדה. שבועיים לפני סיום הדיונים, סגן שר הבריאות יעקב ליצמן ביצע מחטף, כשהחליט להעביר 65 מיליון שקלים לטובת טיפולי שיניים לילדים. הוועדה נשארה עם תקציב מגולח ועם טעם מר בפה, והסערה בקרב חולים ורופאים הייתה גדולה. ביאר, מצדו, גיבה את המהלך של ליצמן באומרו כי מדובר בהחלטת ממשלה, וזכה לקיתונות של רותחין. מפגינים דרשו את התפטרותו, הקולגות סירבו לפרגן והסאגה אף הגיעה לבג"ץ.
גם חברי הוועדה היו נסערים. אחת מהם, ד"ר ברכה זיסר, אמרה אז כי "זו ועדה בלי שיניים שלא יכולה לקבל החלטות אמיתיות". יו"ר ההסתדרות הרפואית, ד"ר ליאוניד אידלמן, תקף: "זוהי שתיקת הכבשים... הוועדה רוקנה מתוכן". חבר הנהלת האגודה לזכויות החולה, שמוליק בן יעקב, היה הבוטה מכולם: "הם לא בובות על חוט... כשעברתי על רשימת חברי הוועדה אחד-אחד הבנתי למה הם לא מביעים עמדה. יו"ר הוועדה רפי ביאר, מנהל רמב"ם, מקבל משכורת ממשרד הבריאות. רובם קשורים למשרד הבריאות או לאוצר ולכן אף אחד מהם לא רוצה להסתבך".
ביאר מסרב להתרגש מההאשמות. "הדעות האלה בחלקן יכולות להיות אמיתיות ובחלקן יכולות לנבוע מאינטרסים", הוא אומר. "אני האמנתי בדרך שבה אני הולך. אני לא חושב שהייתי בובה של מישהו ואני חושב שקיימנו את חובותינו לציבור. תפקיד הוועדה הוא לא להילחם על גודל הסכום, כל עוד הוא סביר. ובאופן אישי די הזדהיתי עם הכנסת רפואת השיניים לילדים. אני חושב שזה חשוב ואבסורד שזה לא היה קודם. ליצמן התחיל תהליך חשוב, ששינה באופן משמעותי תחום מסוים בישראל".
- כמנהל בית חולים ממשלתי שכפוף לליצמן ולמשרד הבריאות, הרגשת שאתה יכול לעבוד בצורה עצמאית ואובייקטיבית?
"חד משמעית כן. כמנהל בית חולים יש לי אינטרס אחד - טובת הציבור. המשכורת שלי לא מושפעת מזה. אין לי שום אינטרס כלכלי, ואני גם לא משפר או מוריד את מצב בית החולים שלי. אם כבר - להיפך, אני יושב בוועדה בזמן שיכולתי לנהל את בית החולים".
- בתוך הוועדה היו כמה שמרדו בך. כמה חברי ועדה איימו להתפטר ודרשו להציג רשימה אלטרנטיבית שכוללת את הסכום המלא.
"אני חושב שאותם מורדים הוזנו על-ידי כל מיני גורמים חיצוניים. היו אינטרסנטים שרצו שהוועדה תפסיק לעבוד. ואם הוועדה הייתה מפסיקה לעבוד ומתפזרת, מי היה נפגע בסופו של דבר? רק החולים. לכן השיקול שלי היה להתעלם מהרעשים ולהגיד חבר'ה, תגידו את דעתכם בוועדה. מי שרוצה להתפטר, שיתפטר. בסוף אף אחד לא התפטר".
- בכל זאת, הבעת אז חוסר שביעות רצון מהדרך שבה נעשו הדברים.
"נכון. הבענו תרעומת על הדרך שבה זה נעשה, תוך כדי דיוני הוועדה בגלל לוחות הזמנים הצפופים, ואני עומד מאחורי זה. עכשיו זה כבר נעשה אחרת. המדינה החליטה מראש על 300 מיליון שקל לשלוש שנים וזו החלטה נכונה. זה תקציב נאות וגידול שנתי יפה, ואם הסל ימשיך בתקציב הזה לאורך זמן, דיינו".
"הרכב הוועדה היה מאוזן"
הטענות על הרכבה של ועדת סל התרופות לא נשמעות מהיום. במשך שנים, עולים חששות מנוכחותם של בעלי אינטרס בוועדה, ובראשם נציגי קופות החולים. המצב האופטימלי, גורסים המתנגדים, הוא שאת הוועדה יאיישו רק מומחים בדימוס.
ביאר לא מסכים עם הדברים. "הרכב הוועדה די אופטימלי ומאוד מאוזן. כשאנשים יושבים בוועדה הם צריכים לזרוק את הכובע שלהם ולחבוש את הכובע של טובת הציבור, ולוודא זאת היה מבחינתי אחד התפקידים הכי חשובים כיו"ר. לנציג של קופה אסור לחשוב כמה כדאי לו מבחינה כלכלית שתרופה תיכנס, אלא הוא חייב לחשוב מה הכי טוב לחולים. ואני יכול להגיד לך שבמהלך הישיבות, את הנקודה הזאת היה צריך לחדד מדי פעם. מצד שני, חשוב שנציגי הקופות יהיו שם. בלעדיהם דיוני הוועדה יהיו משהו אנכרוניסטי ולא קשור למציאות. אלה האנשים שמטפלים באופן יומיומי בחולים. מבחינה כספית יש מגוון אינטרסים בתוך הוועדה, אבל הדיון הציבורי שנוצר הוא דיון אחראי מאוד שיודע לעמוד בלחצים".
- אתה חושב שחברי הוועדה עמדו בלחצים?
"כן. אדרבה, לפעמים לחצים עושים אפקט הפוך. מי משפיע על הוועדה? יש את ההגשה הראשונית של חברות התרופות, שצריכות לספק את הבסיס המדעי והמחקרי על התרופה. אחר-כך אנחנו תמיד מחפשים את החיזוקים מהאיגודים המקצועיים. אני בטוח שבין חברות התרופות לבין האיגודים המקצועיים יש איזו אינטראקציה והאיגודים מקבלים מהן את האינפורמציה. לא אתפלא לגלות שחלק מהלחצים שבאים לפעמים מאיגודים מוטים בצורה כזו או אחרת מחברות התרופות, אף על פי שהאיגודים אמורים להיות מנוטרלים ואני מאמין שבסופו של דבר הם מנוטרלים. מעבר לזה, לא תמיד הוועדה מסכימה עם המלצות האיגודים".
חברות התרופות הן, כמובן, הגופים האינטרסנטיים ביותר מבחינה כלכלית. הן שוכרות לוביסטים, תומכות בארגוני חולים ואפילו מארגנות לחולים הסעות להפגנות מול דיוני הוועדה. "שימוש בחולים כאמצעי לחץ זה ניצול ציני של המצוקה שלהם", אומר על כך ביאר. "אנחנו מחויבים לחולים האלה, ולכלל החולים בישראל, הרבה יותר ממה שחברות התרופות מחויבות להם. לבוא ולתת להם להפגין זה לפעמים עושה את האפקט ההפוך. גם הכתבות החיוביות בתקשורת על תרופה כזאת או אחרת, שלוביסטים מקדמים לקראת הדיונים, לא משפיעות בצורה טובה. אני לא חושב שללוביסטים יש משקל גדול בוועדה".
גם בלי מלחמת האינטרסים ברקע, הדילמות העומדות בפני חברי הוועדה לעיתים קרובות קשות מנשוא. העוגה צריכה להיפרס לפרוסות רבות מדי, והחולים, מצדם, תוהים עד כמה חברי הוועדה ערים לסבלם. בדיונים האחרונים היה ברור שביאר מכיר מקרוב לא רק את הנתונים היבשים, אלא גם את סבלם של חולי סרטן. שבוע לפני תום הדיונים נפטר אביו, האורולוג ד"ר חיים ביאר, מהמחלה.
"כרופא, המצוקות והסבל של החולים מוכרים לי היטב. אבל בזמן שאבי היה מאושפז במחלקה האונקולוגית יצא לי להכיר מקרוב את התהליכים המורכבים הכרוכים בסבל של חולי סרטן בטיפולים. אני חייב לציין שיצאתי נפעם מהצורה שבה הסגל והצוות הסיעודי מטפל בחולים האלה ומקדיש את כל רצונו לעזור להם".
כבר שנים רבות שנתח מרכזי מסל התרופות מופנה לתחום הסרטן. "זה משקף את העובדה שהתמותה ממחלת הסרטן לא ירדה במשך השנים, אבל מצד שני, אנשים חיים יותר עם הסרטן", הוא מסביר. "נדרשים יותר טיפולים, הטיפולים יקרים וההישגים מושגים בצעדים מאוד קטנים - הארכת חיים של עוד חודשיים, עוד שלושה. בתחום הסרטן עוד לא ראינו את פריצת הדרך מבחינה תרופתית. העולם צריך לעשות עוד הרבה מאוד מחקר כדי לכבוש את המחלה".
- מה עמד מאחורי ההחלטה לכלול בסל תרופה עבור ששה חולים במחלת שרירים נדירה, ותרופה לשמונה אנשים החולים במחלה אלרגית נדירה, בעלות כוללת של כ-2.5 מיליון שקלים?
"יש 6 ילדים בישראל, שאם לא תיתן להם תרופה, הם ימותו. אז מה תפקידנו כחברה? אלה בדיוק ההחלטות שצריכים לקבל מבחינה ציבורית. לא קל להחליט על סכומים כאלה גדולים, אבל חייבים לטפל גם במקרים האלה. דווקא את התרופות האלה לא היה קשה להעביר בוועדה".
חילוקי דעות בין חברי הוועדה, מספר ביאר, התגלעו דווקא בנושא של מניעת עישון וגמילה מעישון, שתוקצבו לבסוף בסל. "נציגי הציבור והאתיקה מאוד תמכו, אבל הייתה גם דעה שאמרה 'אם האיש לא עזר לעצמו כל החיים, למה אנחנו צריכים לממן לו עכשיו גמילה מעישון?'. אבל רפואה לא עובדת ככה. אם אנחנו מטפלים במי שיש לו סרטן בגלל עישון, לא נטפל במניעה ובגמילה לפני שהוא לוקה בסרטן? מה גם שבמניעה של עישון אפשר להאריך את החיים בכמה שנים, בעוד שתרופה לסרטן שעולה הרבה יותר מוסיפה רק עוד חודשיים. הייתה מחשבה שזה גם יעורר את התודעה של הציבור לנושא".
מגפת העישון היא בנפשו של ביאר. "בישראל נכשלנו בגדול במניעת עישון. הכוחות של חברות הטבק מתגברים; הלוביסטים שלהן הרבה יותר חזקים מאלה של הארגונים המתנגדים לעישון. בכל תוכניות הטלוויזיה, ב'האח הגדול' למשל, ובכל מקום שאתה הולך - כולם עם סיגריה ביד. המסרים החברתיים מעודדים את העישון וכל המסרים נגדו נכשלים ומתרסקים. אם יהיה מהלך מכוון של התקשורת יחד עם הממשלה בהעברת מסרים נגד עישון, נצליח להוריד את המספרים".
"הרפואה הפרטית משתוללת"
הליכי קבלת ההחלטות על התרופות שקופים לציבור ולתקשורת. לעומת זאת, יישום ההחלטות בשטח מלווה לעיתים בעמימות: "משרד הבריאות לא מקבל דיווח על היישום של החלטות הוועדה. הקופות והגורמים מקבלים את הכסף לתרופות ולטכנולוגיות, אבל האם הם ניצלו את הכסף למתן התרופה הספציפית? את כל הכסף או חלק ממנו? אנחנו לא יודעים את זה, ואנחנו צריכים לדעת. צריך למצוא דרכים כדי לבחון את הטכנולוגיות שנכנסות לסל במשך שלוש השנים הראשונות של היישום שלהן, בעיקר היקרות או כאלה שיש לגביהן סימני שאלה. הצעתי את זה למשרד הבריאות ואני מקווה שיימצא מנגנון לעשות זאת".
- קודמך בתפקיד, פרופ' מנחם פיינרו, אמר בראיון ל"גלובס" שאי-אפשר להסתכל בעיניים של חולה שלא קיבל את התרופה שלה הוא זקוק, ושהוא מבקש סליחה מהאנשים האלה. אתה שלם עם עצמך?
"אני שלם לחלוטין עם כל החלטות הוועדה, ואני יכול להסתכל לכל חולה בעיניים. אני אגיד לך למי אני לא יכול להסתכל בעיניים: אתמול הלכתי במסדרון במיון, וישבה שם חולה עם דלקת ריאות. היא אמרה לי, אני כבר שלושה ימים פה, ואין לי מקום במחלקות הפנימיות, אפילו במסדרון. עם זה אני לא שלם".
ביאר סבור שאם משרד הבריאות היה מייסד ועדה ציבורית ומנגנון תקציבי גם למערכת האשפוז בישראל, מצבנו היה טוב יותר. מהחלטת הממשלה, שאישרה בסוף פברואר תוכנית לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בעלות של כחצי מיליארד שקלים, הוא לא מתרגש. "זו לא צריכה להיות גחמה חד-פעמית, אלא מדיניות מתמידה של שדרוג מערכת הבריאות. ישראל אמנם יישרה קו מבחינה כלכלית מול מדינות מתקדמות באירופה, אבל מבחינה רפואית נשארנו מאחור. האוצר עשה את מלאכתו נאמנה, אבל כנראה לא היה מספיק מי שידחוף את הרפואה מלמטה.
"אני חושב שגם הציבור נרדם פה בשמירה. זה לא הרופאים שנרדמו - הם עסוקים בטיפול בחולים והם לא צריכים לצאת בראש חוצות. הציבור לא שם את נושא הבריאות במרכז, וכך גם התקשורת. בארצות הברית רואים את ענייני הבריאות בעמוד הראשון של העיתון, בארץ זה פחות חשוב".
ביאר הוא אחד המתנגדים הגדולים להתפשטותה של מערכת הבריאות הפרטית על חשבון הציבורית. "אני מאמין שיש לנו מערכת בריאות טובה מאוד. צריך לשמור עליה ולעצור את ההשתוללות במערכת הפרטית. מה שאנחנו רואים באזור תל אביב זה איום ממשי על המערכת הציבורית. אם אנשים מתפטרים כדי לקבל פי שלושה משכורות במערכת הפרטית, אז באיזשהו מקום נכשלנו בשמירה על הבאלנס בין המערכת הציבורית והפרטית.
"הדבר שהכי מקומם אותי הוא שהמערכות הפרטיות מונעות טיפול פרטי או שב"ני (ביטוח משלים) בבתי חולים ציבוריים, בכל מיני תואנות שווא של שוויון כביכול. אומרים לחולה שרוצה לעבור ניתוח ושילם כל החיים שלו ביטוח משלים, אתה יכול לעבור ניתוח לב פרטי באסותא, אבל בשום פנים ואופן לא ברמב"ם. ואומרים את זה לחולים. ישלחו אותם אפילו להדסה, להדסה זה בסדר, אבל לבתי חולים ציבוריים לא. אין בזה שום הגיון ציבורי. יש פה אינטרס כלכלי מובהק בלבד וניצול ציני של הציבור וגם של פוליטיקאים כדי לנסות לעצור את השר"פ בבתי חולים ממשלתיים. גם הקופות מנסות לעצור את זה. יש להן אינטרס לקדם את בתי החולים הפרטיים שלהן, והאינטרס הזה קצת גובר לפעמים על האינטרס הציבורי".
אף על פי שביאר כבר טעם את טעמה של ההצלחה המסחרית, הוא לא מתפתה לעבור למסלול פרטי או יזמי. ולא שאין לו לאן: טרם מינויו למנכ"ל רמב"ם ייסד ביאר מספר סטארט-אפים בתחום הקרדיולוגיה, שהביאו לו תהילה עולמית וגם העשירו את חשבון הבנק שלו. אחת מהחברות היא אינסטנט, שנמכרה ב-1996 לחברת הענק האמריקאית מדטרוניקס ב-250 מיליון דולרים (כשנמכרה החברה החזיק ב-5% ממניותיה). כיום הוא בעל מניות בקורינדוס, חברת חממה טכנולוגית העוסקת בניווט לניתוחי לב וצנתורים מרחוק. בין השותפים גם אחיו, ד"ר מוטי ביאר, המשקיעים הידועים לואיס פל ושלמה בן חיים, וכן הטכניון ורמב"ם.
- איפה אתה רואה את עצמך בעוד חמש שנים?
"כשנכנסתי לרמב"ם הכרזתי שאעשה קדנציה של חמש שנים. התפקיד הזה לא מתגמל, אבל בחרתי להיות במערכת הציבורית כי אני מאמין בה ונהנה לקדם אותה. לא יתנו לי לעזוב עכשיו, ואני רואה את עצמי מקדם את הקמפוס הזה עוד חמש שנים".
ביאר מקפיד גם לשמור על הפרקטיקה והוא מקדיש יום אחד בשבוע לצנתורים. "אני נהנה לעשות את זה ולעבוד עם המתמחים ועם החולים. זה שומר על הרגליים שלי על הקרקע כמנהל. אני לא מסתכל על ניהול בית החולים רק מהחור של הגרוש, אלא גם רואה את הבעיות. לטפל בחולה הבודד זה תפקיד שלעולם לא אוותר עליו. בשביל זה הלכתי להיות רופא".
renen@globes.co.il