כשד"ר איאן דונלד, אבי האולטרסאונד המיילדותי, טען אי-שם בשלהי שנות ה-60 ש-40 השבועות שבהם גודל העובר ברחם אמו קריטיים לבריאותו יותר מ-40 שנות חיים שיבואו אחר-כך, מעטים התייחסו לכך ברצינות. כיום, 4 עשורים אחרי, לחוקרים רבים בעולם כבר אין ספק שדונלד צדק. התפיסה הוותיקה והנוחה, שלפיה העובר מתפתח בתקופת ההיריון בסביבה עוטפת ומוגנת, מתנהג כפרזיט מושלם ולוקח מאמו כל מה שהוא צריך, מתנפצת והולכת. היא מפנה את מקומה לטובת תיאוריה שמצביעה על התנאים ברחם כעל גורמים המשפיעים באופן משמעותי, לעתים בלתי הפיך, על מידת הבריאות וההתפתחות של העובר שעומד להיוולד: מהשמנת יתר, עבור במחלת הסוכרת ובהפרעת קשב וריכוז וכלה במחלות נפש.
מדובר בתחום רפואי שעתיד לשנות מן היסוד את הטיפול בנשים בהיריון, ובעוברים שהן נושאות ברחמיהן, תחום שכבר זכה לשם מרתיע במקצת: תכנות עוברי (fetal programming), מפני שאותם תנאים ברחם "מתכנתים" את העובר לפתח מחלות או לקויות שונות.
"היום אנחנו יודעים בבירור שפסי הרכבת מכוונים לחולי או לבריאות מתוך החיים התוך רחמיים", קובע הגינקולוג פרופ' מרק גלזרמן, לשעבר מנהל בית החולים לנשים במרכז הרפואי רבין (בילינסון) וכיום ראש המרכז לחקר רפואה מגדרית שהוקם החודש בבית החולים ונשיא האגודה הבינלאומית לרפואה מגדרית. "היום גם ידוע שעל מה שלא הצלחנו לעשות בתקופה הזאת, נשלם מחיר הרבה יותר גבוה מאוחר יותר, ועם תוצאות טובות פחות".
רעיון התכנות העוברי נולד בשנות ה-80 אצל ד"ר דיוויד ברקר מאוניברסיטת סאותהמפטון באנגליה. ברקר חקר את הקשר בין צמיחה לקויה ברחם לבין מחלות שונות שהתפתחו רק עשרות שנים אחר כך. באחד ממחקריו הוא ניתח נתוני לידה של כ-13 אלף גברים, וגילה כי אלה ששקלו פחות מ-2.5 קילוגרמים בלידתם, היו בעלי סיכון של יותר מ-50% למות ממחלת לב בבגרותם. המשקל הנמוך לא היווה את הגורם למחלה אלא רק סימפטום; התנאים ברחם הם אלה שגרמו לה.
באילו תנאים מדובר? הן בגורמים שמגיעים לגוף ממקור חיצוני, כמו תזונה, אלכוהול ועישון, והן בתהליכים שנוצרים ומתפתחים בגוף האישה, כמו הורמונים שונים וסטרס. מצלצל מוכר? בהחלט, אבל החידוש המדעי הוא לא בכך שיש לשכוח מסיגריות, אלא מההשלכות ארוכות הטווח שלהן על היילוד.
"כל מה שעובר על האישה עובר בסופו של דבר גם לעובר, דרך השיליה", מסביר גלזרמן. "בניגוד לילד שיכול להבחין בסכנה ולברוח, העובר חשוף לכול ונאלץ להתמודד עם כל מה שמגיע. התפיסה כיום היא שהאם משמשת כמתווכת בין העובר לעולם החיצון. היא מוסרת לעובר מידע על הסביבה שאליה הוא ייוולד, והוא מכין את עצמו על בסיס זה".
כמו אצל דבורים
קצת רקע: תיאוריית התכנות העוברי מבוססת על אפי-גנטיקה - תחום בביולוגיה שעוסק בהשפעות סביבתיות על תכונות שאינן באות לידי ביטוי בשינוי הדנ"א של האדם, אולם משפיעות על הביטוי של גנים שונים. התיאוריה הזאת מבקשת לשים קץ לוויכוח עתיק יומין על מה חשוב יותר - המטען הגנטי שאדם נושא עמו או מה שהסביבה מעניקה לו - ולהוכיח שמדובר בשילוב בין השניים ("הוויכוח הזה נגמר, ואם הוא עדיין קיים הרי הוא סתמי", מעיר גלזרמן). ואם בעבר הייתה סברה שהשינויים האפי-גנטיים - כלומר אותה התאמה לסביבה שעושה העובר - משפיעים עליו בלבד, הרי מצטברות עדויות לכך שחלק מן השינויים הללו עוברים גם לדורות הבאים - ממש כמו בגנטיקה.
נשמע מסובך? דוגמה מעולמן של דבורי הדבש מבהירה היטב על מה המהומה: לדבורים הפועלות, כמו גם למלכה האם, יש מטען גנטי זהה; אולם הביצה של הדבורה המיועדת להיות המלכה מוטלת בתא מיוחד וגדול יותר, ואף מוזנת במזון שונה, עשיר בחלבונים ובהורמונים, וכמותו רבה יותר. כך, המלכה מתפתחת אחרת לגמרי: היא גדולה יותר מהדבורים הפועלות, מבנה המוח שלה שונה, בניגוד אליהן היא פורייה ושנות חייה ארוכות יותר.
באופן מובן, תחום התכנות העוברי מתבסס על מחקרים שנעשו בבעלי חיים ונתמך במחקר אפידמיולוגי על בני אדם. אולם ההיסטוריה זימנה לאנושות מצבים קשים וטראומתיים, והמציאות ממשיכה לעשות זאת; וכשהמדע מצליח להניח את ידו על אותם אנשים שהיו עוברים ברחם אמם באותן תקופות מטלטלות, הוא מגלה כי המידע שספגו ברחם שינה לעתים את כל מהלך חייהם.
אחת הדוגמאות הבולטות למידע כזה היא תזונה לקויה ורעב. אלה יכולים להיגרם כתוצאה ממחסור במזון, בעתות מלחמה או כדרך קבע באוכלוסיות עניות, אבל גם במצב שבו נשים בהיריון גוזרות על עצמן דיאטה מוגזמת. המחקר שסיפק את העדות המוצקה ביותר לכך שתת-תזונה בהיריון מעלה את הסיכון למחלות שונות הוא זה שמתבצע מאז שנות ה-70 בהולנד, בעקבות "חורף הרעב" ששרר במשך כחצי שנה במערב המדינה בשלהי מלחמת העולם השנייה ("מבצע מרקט גארדן", שבמהלכו נהרגו כעשרים אלף איש).
הנשים ההרות נאלצו להסתפק אז בכ-500 קלוריות בלבד ליום, וכמה עשרות שנים לאחר מכן התבררה התוצאה: מי שהיו עוברים באותה תקופה סבלו הרבה יותר מסוכרת, ממחלות לב, מבעיות בכלי דם, מקשיי נשימה, ממומים נירולוגיים, מסכיזופרניה, מהשמנת יתר, ואפילו מסרטן השד. המחקר, שמבצע באמסטרדם עד היום מעקב על המבוגרים שהיו אז עוברים, מציין כי חלק מן הבעיות הבריאותיות עברו גם הלאה, לדורות הבאים.
"במצב של מלחמה", מסביר גלזרמן, "האישה ההרה יכולה להעביר לעובר את המסר הבא: ילדי, אתה נולד לעולם אכזר וקשה מאוד. אין אוכל, תצטרך לרוץ אחרי כל פיסת מזון ולאגור אותו, אחרת לא תשרוד. העוברים האלה מכינים את עצמם לעולם כזה, ואחת ההכנות, כפי שמוכיחים מחקרים, היא שהעובר נולד יותר קטן. כשהוא נולד הוא 'מתוכנת' לנצל כל קלוריה בדרך על מנת לשמור על עצמו, ויש לו יתרון של הישרדות".
הבעיה, אומר גלזרמן, מתעוררת במצב שבו העובר מקבל מידע כזה ברחם, אבל נולד לעולם רגיל לחלוטין. זה יכול לקרות אם המלחמה הסתיימה או אם מלכתחילה חיכה לו כל השפע הזה בחוץ, אך אמו לא העלתה מספיק במשקל בעת ההיריון מתוך בחירה שלה. "אם מדובר באישה שעושה דיאטה קיצונית בהיריון ומסתפקת בעלייה של שישה-שבעה קילוגרמים בלבד, העובר לא מקבל קלוריות מספקות, ולמעשה מועבר אליו אותו המסר כמו במלחמה. הילדים האלה יצברו כל מקור תזונה ויפתחו השמנת יתר, סוכרת ויתר לחץ דם, כי המידע שהם קיבלו הוא לא נכון. צריך להיוולד לעולם עם אינפורמציה נכונה לגביו".
נשים בהיריון ננזפות דרך קבע על עלייה במשקל שקצת חורגת מהרצוי, למשל במעקבי היריון בטיפת חלב.
"צריך לשים לב להמלצות של עלייה במשקל, כי גם המשקל הנמוך וגם הגבוה גורמים להשלכות שליליות, אבל גישת הטיפול והדאגה לנשים הרות בהחלט צריכה לקבל תפנית. צריך לא רק להסתכל על האישה, לשקול אותה ולקחת לה מדדים כמו לחץ דם; מדובר בשינוי ממשי של אורח החיים במובנים רבים. צריך להשקיע באישה ההרה, דרכה אנחנו פוגשים את האזרח החדש שעומד להיוולד. אם היא אומרת שהיא רוצה לשמור על הגזרה, צריך להסביר לה שעלייה במשקל קריטית להתפתחות התינוק בעתיד. אי-אפשר להיות עם ולהרגיש בלי".
גלזרמן, אגב, מבהיר כי אין הכוונה לתינוקות שנולדים במשקל נמוך כיוון שההיריון הסתיים מוקדם מהצפוי, כמו פגים למשל.
אלף הימים הראשונים
המסקנות הללו מדאיגות במיוחד לגבי שכבות אוכלוסייה שבהן העוני שורר דרך קבע. ואם עד לפני שנים ספורות תוכניות להתמודדות עם הרעב העולמי לא התמקדו בנשים הרות, המצב השתנה ב-2008, אז החלו להצטבר מחקרים על-אודות ההשפעה המכרעת.
ב-2010 כבר השיקה מזכירת המדינה האמריקאית, הילארי קלינטון, את ארגון "אלף הימים" תחת הסלוגן "לשנות חיים, לשנות את העתיד". מטרת הפרויקט היא להילחם בתת-תזונה באלף הימים הראשונים לקיום - מתחילת ההיריון ועד גיל שנתיים. על-פי נתוני הארגון, תזונה מספקת בחלון זמנים קריטי זה יכולה לחסוך יותר ממיליון חיים מדי שנה ולהפחית דרמטית את רמת התחלואה שהיעדרה גורם לה. נתונים שמספק הארגון מצביעים על כך שמדי שנה מתים מתת-תזונה 3.5 מיליון אימהות וילדים עד גיל 5. גם מדד הרעב העולמי מנפק נתונים קשים: קרוב למיליארד איש, כשביעית מאוכלוסיית העולם, רעבים ללחם, וב-22 מדינות קיים רעב כרוני. מבט על ישראל, כפי שעולה מסקר שפרסם החודש הביטוח הלאומי, מגלה כי כ-11% מהישראלים מדווחים על אי-ביטחון תזונתי ניכר.
מידע מסוג אחר, שלפיו עוברים עלולים להיות "מתוכנתים" למצב סיכון, הוא סטרס (דחק). מלחמות שידעה ישראל סיפקו חיזוק משמעותי לכך: מדובר במחקר בראשות פרופ' דולורס מלספינה, אשר כלל כתשעים אלף בני אדם שנולדו בירושלים בין השנים 1964-1976 - כלומר חלקם היו עוברים במלחמת ששת הימים ובמלחמת יום כיפור, וחלקם התפתחו ברחם בעתות שלום.
המחקר גילה כי בקרב צאצאים לאימהות שהיו בהיריון במלחמות, ובעיקר בחודש השני, זוהתה שכיחות גבוהה של סכיזופרניה, בעיקר בבנות: אלה שהיו עוברות בתקופת המלחמה היו בסבירות גבוהה פי 4.3 לפתח סכיזופרניה לעומת נשים שנולדו בתקופות אחרות, ואילו עוברים-זכרים היו בסיכוי גבוה פי 1.2 ללקות במחלה.
דוגמה נוספת תוצרת ישראל היא מחקר שפורסם בפברואר האחרון, שקבע כי "תינוקות עופרת יצוקה" - כלומר אלה שהיו עוברים בתקופת הלחימה בעזה - נולדו עם רמות משק ברזל (פריטין) נמוכות באופן משמעותי בהשוואה לתינוקות שנולדו באזורים שלא היו תחת אש הגראדים והקאסמים. בבית החולים ברזילי באשקלון, שבו נערך המחקר, הצביעו על המתח הנפשי שאליו היו חשופות הנשים בשלבי ההיריון המוקדמים ובין התוצאה.
"הורמוני סטרס מופרשים על-ידי בלוטת יותרת הכליה ועוברים לעובר דרך השיליה", מסביר פרופ' גלזרמן את התהליך הפיזיולוגי. "ההורמונים האלה מגבירים למשל את הערנות, את היכולת להגיב במהירות ולהחליט אם להילחם או לברוח. אם אישה נמצאת בסטרס גבוה באופן מתמיד, והעובר שקיבל את המידע נולד לסביבה שדורשת כלים מיוחדים להישרדות, הוא מגיע מצויד טוב יותר ויהיה ערני יותר לסכנות. אם הוא קיבל את אותו מסר, אך נולד לסביבה שאינה עוינת או מסוכנת, הוא עדיין ישתמש באותם כלים וישמור על ערנות מוגברת. יתר התגובתיות הזאת עלול להתפתח בהמשך להיפראקטיביות, להפרעות קשב וריכוז, ואפילו לסכיזופרניה".
מתי הסטרס הופך לשלילי?
נקודות מוצא מחקריות אחרות ודוגמה איומה וקיצונית למצבים של רעב ושל סטרס, מספקת ההיסטוריה של העם היהודי. מחקר הנערך בימים אלה על-ידי בית החולים נהריה ואוניברסיטת חיפה, בהובלתם של פרופ' שאול שאשא, לשעבר מנהל בית החולים, וד"ר ליטל קינן-בוקר, מבקש לחקור את ההשפעות הקשות של השואה על מי שהיו עוברים באותה תקופה וכיום כבר בני כ-70. לדברי החוקרים, אם יוכח הקשר, למשמעויות אלה יש לא רק השלכות רפואיות רבות, אלא גם משפטיות וחברתיות מרחיקות לכת. לדבריהם, עד כה לא בוצע בארץ מחקר כזה.
"ההנחה היא שההיריון בתנאי שואה 'תכנת' את העוברים האלה למה שמחכה להם בחוץ", אומר שאשא. המחקר כולל ילידי 1940-1945, שאימהותיהן היו בעת ההיריון בגטאות, במחנות או במקומות מסתור. נתוניהם הרפואיים מושווים לילידי אותן שנים, שנולדו לאימהות יהודיות מאותו מוצא - מרכז אירופה ומזרחה, אך הצליחו לעלות ארצה לפני פרוץ המלחמה".
מה מעלים הממצאים?
"הממצאים הראשוניים מצביעים על תחלואה בשכיחות גבוהה יותר בקרב אותם אלה שהיו חשופים לשואה. חלק מהם החלו להראות כבר בגילים 30-40 סימפטומים של מחלות כלי דם, לב ושלד". לדבריו, אם תוכח התזה, ייבדקו גם ההשפעות האפי-גנטיות על בני הדור השני והשלישי.
צריך להבהיר שלא מדובר רק במלחמות ובאסונות קולוסאליים שעלולים לגרום להשפעות שליליות. הכוונה היא לכל מצב של סטרס קיצוני, כאשר מחקרים הראו כי גם במקרה של בשורה מרה על מוות של אדם קרוב שמקבלת אישה הרה, המידע המועבר לעובר דומה לזה המועבר בזמן מלחמה, וכך גם השפעותיו.
אבל לפני שנכנסים לסטרס מיותר, יש גם חדשות טובות: לדברי גלזרמן, סטרס יומיומי ומוכר אינו גורם לאותן השלכות. להפך, מתברר שהוא אפילו טוב להיריון. "לחצים סטנדרטיים, ואפילו קצת מעבר, הם בסדר, כי העובר מתאמן ברחם לחיים שבחוץ, מתרגל אליהם, ומכין לקראתם את המערכות", כך גלזרמן. "לכן הכוונה אינה לריב עם בן הזוג או ללחץ מהבוס".
איך יודעים איפה עובר הגבול בין סטרס שגרתי לכזה שיש לו השלכות שליליות על העובר?
"הגבול אינו חד, ולכן אנחנו צריכים להמשיך ולחקור, לייצר מידע ולתת המלצות בהתאם. זאת גם הסיבה לכך שאנחנו צריכים לדעת על נשים בהיריון הרבה יותר ממה שאנחנו יודעים כיום. אישה שמספרת שהיא עובדת במשרה תובענית מאוד, שדורשת ממנה משאבים חריגים - אולי אנחנו נדע לתרגם את זה כסטרס יתר ולומר לה שזה לא מה שהיא צריכה לעשות בזמן היריון. ואם אישה מספרת שהיא עוסקת בספורט אתגרי, אנחנו אמנם נמשיך ונעודד פעילות גופנית בהיריון, אבל נזהיר אותה ממאמץ מוגזם, שעלול להתפרש על-ידי העובר כסטרס יתר".
דוגמה מאלפת מעולם החי מספקת הוכחה נוספת ליכולתם של מסרים הזורמים אל הרחם להשפיע על המציאות העתידית. גלזרמן מצטט מחקר שבו נמצא כי לכבשים שנולדים בחורף יש פרווה עבה יותר מכבשים שנולדים בקיץ: "האם מעבירה מידע שיגרום לעובר שייוולד בחורף לגדל פרווה עבה יותר, ובכך היא מסייעת לו להתחיל טוב יותר את חייו ונותנת לו יתרון על-פני כבשים עם פרווה דקה. התברר שהיא מפרישה בהיריון הורמון (פרולקטין) שרמתו תלויה באורך הימים, והוא גורם לעובר להצמיח פרווה. כשבדקו את רמת ההורמון בעוברים במהלך ההיריון ראו שככל שהסבירות גבוהה יותר שהוא ייוולד בקיץ, הוא מופרש פחות בהיריון".
"צריך לבנות תשתית"
החזון של פרופ' גלזרמן הוא לעורר את המודעות לתחום, ובכך להביא לשינוי במעקב ובטיפול המוענקים כיום לנשים הרות. "השירותים של טיפולים טרום היריוני וטרום לידתי בארץ הם אמנם טובים, אבל הם צריכים לקבל תפנית ממשית", הוא סבור. "הציבור, המערכת הרפואית והרגולטורים - ובראשם משרד הבריאות - צריכים להבין עד כמה החיים ברחם משפיעים עלינו, ושתקופת ההיריון צריכה להיבחן תחת זכוכית מגדלת. אנחנו עוד לא שם. זה לא גימיק שצץ לי בראש; היום מושקע מאמץ אדיר כדי לבחון את הנושא. באירופה יש 79 מרכזים שדנים בהשפעת החיים התוך רחמיים, ואם ארצות הברית השקיעה בפרויקטים ייחודיים בתחום כבר יותר מחצי מיליארד דולר בעשור האחרון, זה אומר משהו".
גלזרמן מתכוון לפרויקט אמריקאי ענק בשם The National Children's Study, שיצא לדרך ב-2002, על-פי חוק. מטרת הפרויקט היא לעקוב אחר מאה אלף ילדים, מרגע שנבטו ברחם ולאורך 21 שנה, ולבדוק את תרומתם של גורמים שונים להתפתחותם.
דוגמאות לכיווני מחשבה חדשניים, שמתהווים בעקבות מחקרים כאלה, הן כי ניתן לעקוב מגיל צעיר אחר התזונה ואחר רמת הכולסטרול של מי שכעובר היה בעל כבד קטן מהממוצע וכתוצאה מכך בעל יכולת מוגבלת לנקות כולסטרול מהדם; או לקיים מעקב צמוד אחר התפתחות של סוכרת אצל מי שאמו סבלה בעת ההיריון מתת-תזונה, וכתוצאה מכך הלבלב שלו לא התפתח כראוי.
"צריך לבנות תשתית, לצבור מידע ולתרגם אותו לעשייה, עד שנשנה לחלוטין את ההתייחסות שלנו למעקב טרום לידתי", מסכם פרופ' גלזרמן. "זאת לא הקצאת משאבים נוספת, אלא העברה של משאבים בצורה נכונה, ולדעתי בסופו של דבר זה גם יהיה יותר חסכוני. אם לא נשקיע בעובר ב-40 שבועות ההיריון, ייתכן שהחברה תצטרך להשקיע בו לאורך כל חייו בטיפול במחלות שאולי ניתן היה למנוע".
רופאים נוהגים בכלל לשאול נשים מה עבר עליהן בהיריון וכתוצאה מכך להסיק מסקנות לגבי הילדים?
"אנחנו שואלים מעט מאוד בכיוון הזה, וחבל. במקרה הטוב מבררים באיזה משקל הוא נולד, אבל לא עושים הרבה עם התשובה, וכך גם ברוב המדינות המערביות. אין לי ספק שהשינוי בהתייחסות יקרה. אמנם יעברו כמה שנים עד אז, אבל אם לא נתחיל בצעד הראשון, לא נגיע לעשירי".