גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

כך רוקנו פקידי האוצר את הרפואה הציבורית מנכסיה

מה שנתפס כסוכריה קטנה לקופות-החולים התברר במהרה כמכה גדולה למערכת הציבורית, שתוכננה בקפידה על-ידי אנשי האוצר ■ כלכלנים קוראים לזה הפרטה, קופות-החולים קוראות לזה ביטוח משלים ■ פרק שני בסדרה

אגף התקציבים במשרד האוצר, 1997. עוד ועוד פרקים בחוק ההסדרים נכתבים על ידי החבורה הפעלתנית ברחוב קפלן 1 בירושלים, אבל פרק אחד ממשיך להדהד עד עצם היום הזה. עבור צמרת כלכלני הבריאות בארץ, הסעיפים שנכללו אז בספר התקציב הם בבחינת לבנת חבלה שהוצמדה למערכת הבריאות הציבורית בישראל, שלוש שנים בלבד אחרי שעבר בכנסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

כתבות נוספות בסדרה:

מרכז לעומת פריפריה: חיים יותר שנים, פחות תינוקות מתים

משרד הבריאות אמור לפקח על בתי החולים - אך מנהל 11 מהם

35,000 תיירים רפואיים מכניסים לבתיה"ח מיליארד שקל בשנה

כשלי מערכת הבריאות: חדרי רנטגן סגורים ורופאים שעוזבים

"באוצר אף פעם לא רצו בחוק הזה, אז הייתה זו הדרך שלהם להחזיר את הגלגל לאחור", נזכר פרופ' דב צ'רניחובסקי, מכלכלני הבריאות המובילים בארץ.

קוראים לזה ביטוח משלים. באוצר מצאו דרך לבצע הפרד ומשול בתוך מערכת הבריאות, וסיפקו לקופות החולים סוכריה בדמות מוצר ביטוחי סמי-פרטי כדי לפצות על סעיף דרמטי אחר באותו חוק הסדרים מפורסם: ביטול "המס המקביל" שהפרישו המעסיקים במשק באפיק תקציבי שנצבע במיוחד לטובת מערכת הבריאות. הביטוח המשלים וביטול המס המקביל הם ההפך הגמור מהעקרונות המרכזיים שעיצבו את החוק הממלכתי: ניתוק מוחלט בין הגורם שמספק את השירותים לגורם שגובה את התשלום מהאזרח, ועצמאות תקציבית שתלויה בצמיחה של המשק (הפרשות העובדים והמעסיקים) - ולא בטוב לבם של אנשי האוצר. על פי מחקר של מכון ון-ליר, ביטול המס המקביל שחק את תקציב מערכת הבריאות ב-25% ריאלית והביא לאובדן של מיליארדי שקלים בשנה. הביטוח המשלים, לעומת זאת, לא רק שלא הכניס שקל שחוק לרפואה הציבורית - הוא רוקן אותה מנכסיה.

"מילא אם המטרה הייתה לשנות את תמהיל המימון כך שהמדינה תשלם פחות והציבור ישלם יותר באמצעות הביטוחים, אבל האוצר עשה משהו הרבה יותר חמור", טוען צ'רניחובסקי. "התקנות של הביטוח המשלים קבעו שכדי לממש את סעיף בחירת הרופא יש לעשות זאת אך ורק במרפאות ובתי חולים פרטיים. זו אולי חשיבה קצת 'מקאברית', אבל לא רק שהאוצר לא רצה את חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נראה שהוא לא רצה בכלל בתי חולים ממשלתיים ובהזדמנות חגיגית זו מצא דרך לייבש אותם".

מחלקה ראשונה

עמיתיו של פרופ' צ'רניחובסקי, כלכלני בריאות ממרכז טאוב, מהמכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות, ממכון גרטנר, מאוניברסיטת בן גוריון ומהאוניברסיטה העברית, לא חוששים מחשיבה מקאברית במקרה הזה. גם הם רואים בהשקת הביטוח המשלים נקודת מפנה טראומטית עבור המערכת הציבורית, עד כדי אסון.

"הביטוח המשלים התחיל כפלסטר, אבל היום ברור שזהו החטא הקדמון של המערכת", טוען פרופ' נדב דוידוביץ', יו"ר המרכז לחקר מדיניות בריאות בנגב באוניברסיטת בן גוריון, שהגיש לאחרונה עם עמיתיו מהאגודה לזכויות האזרח וארגון רופאים לזכויות אדם נייר עמדה לוועדה לחיזוק המערכת הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן. לדבריו, אי אפשר להגדיר מוצר שמוחזק על ידי כ-80% מהציבור "מוצר משלים", ועצם העובדה שרוב רובם של הישראלים מרגישים שהם זקוקים לו מעידה על כשל שוק.

גם פרופ' עמיר שמואלי מבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטה העברית סבור כי השיעור הגבוה של מחזיקי הביטוח המשלים מצביע על בעיה: ל"מה הדבר דומה? למצב שבו מרבית הנוסעים ברכבת ישראל יעשו זאת במחלקה ראשונה. כלומר, 4 מתוך 5 קרונות של הרכבת צריכים להיות קרונות מחלקה ראשונה". לדברי שמואלי, "תוכנית וולונטארית הנרכשת על ידי 80% מהאוכלוסייה אינה יכולה להיחשב מותרות או 'תוספת משלימה'. הרכישה המסיבית של הביטוח המשלים מעידה כי הציבור מעוניין בשירותים אלה ומוכן לשלם עליהם".

שמואלי ודוידוביץ' מתכוונים בעיקר לשני המרכיבים המשמעותיים בביטוח המשלים: בחירת רופא מנתח וחוות דעת מומחה נוספת. בלי אלה, ספק אם הישראלים היו נוהרים אל הביטוח המשלים. הם לא מציעים לבטל את הזכויות האלה, אלא להוציא אותן ממסגרת הביטוח המשלים ולהכניסן אל הביטוח הממלכתי. גם בתי החולים הציבוריים, לפי המודל של השניים, יוכלו לספק שירותי בחירת רופא וחוות דעת נוספת, אבל ללא תשלום נוסף. בית החולים יגדיר רשימה של רופאים מומחים אותם ניתן לבחור, ואלה יועסקו בתנאי שכר מיוחדים כל זמן שיבטיחו לעבוד במערכת הציבורית בלבד. מאיפה הכסף? בהיעדר מקור תקציבי מיוחד לצורך העניין, שמואלי ודוידוביץ' מציעים להעלות את מס הבריאות בכ-1%, וכך לתקצב בהתאם את בתי החולים הציבוריים.

"מס הבריאות פרוגרסיבי ושוויוני יותר מהתשלום הרגרסיבי לביטוח המשלים שרק הולך וגדל עם הגיל, ולפי החישובים שלנו ייקור מס הבריאות עדיין ישתלם ביחס לפרמיות של הביטוח המשלים, למעט עבור מי שנמנה עם העשירון העליון", מסביר דוידוביץ'. לדבריו, במודל שהוא וחבריו מציעים, בחירת הרופא אינה מבטיחה גם הקדמת תורים - ההיפך הוא הנכון. "מי שמבקש לבחור רופא מסוים צריך לדעת שזה יכול לקחת יותר זמן".

פרופ' צ'רניחובסקי, לעומת זאת, מציע להותיר את בחירת הרופא במסגרת הביטוח המשלים, אבל להטיל על המדינה לממן ביטוח משלים לבעלי אמצעים נמוכים כמו מקבלי קצבאות נכות והבטחת הכנסה. למעשה, צ'רניחובסקי מציע להפוך את הביטוח המשלים למוצר חובה ובכך לחזק את האופי הציבורי שלו. עוד הוא מציע לחייב את הקופות לאפשר למבוטחים בחירה של "חבילות", בדומה לחבילות שמציעות חברות הכבלים והלוויין. "הרי אם אני גבר זקן, תסכים איתי שאין לי מה לעשות עם סל שירותים מיוחד להיריון וטיפולי פוריות", הוא אומר. כך, המבוטחים יזכו באמת ל"מוצר משלים" שהם זקוקים לו והתחרות בין הביטוחים השונים תגבר.

הביטוח המשלים יצר מגמה אבסורדית שבה אזרח שמשלם מס בריאות מדי חודש נדרש לשלם פעם נוספת עבור שירות שממילא הוא זכאי לו. "הביטוח המשלים אמור היה להציע שירותים שלא נכללים בסל, אבל בפועל קופות החולים מסיטות שירותים שניתנים בסל כך שהמבוטח יממש אותם באמצעות הביטוח המשלים וישלם השתתפות עצמית. אם אני צריך שירות מסוים בקופת החולים בלי להפעיל את הביטוח המשלים לא יגידו לי 'אין', אבל יזכירו לי שאני צריך להמתין כמה חודשים", מסביר צ'רניחובסקי. "אתה משלם פעמיים כי הרופא הוא אותו רופא ולפעמים המרפאה היא אותה מרפאה", הוא אומר.

התמהיל המוזר הזה של "ציבורי-פרטי" חוזר על עצמו שוב ושוב: קופת חולים ציבורית גובה כסף פרטי עבור שירות שממומן על ידי מס הבריאות ותקציב המדינה, כלומר כסף ציבורי. הכסף הזה הולך בחלק מהמקרים לאסותא, לכאורה בית חולים פרטי אבל מוחזק (100%) על ידי קופת חולים מכבי, קופה ציבורית כמובן. חלק אחר הולך להרצליה מדיקל סנטר, גם הוא "לכאורה" בית חולים פרטי שמוחזק על די קופ"ח כללית (44%), ציבורית לחלוטין. משרד הבריאות אסר על הכללית להחזיק גרעין שליטה (51%) בבית חולים פרטי, אז העסקה שבה רכשה הכללית את המניות של איש העסקים יגאל אהובי נחתמה ככה שאיש לא יחזיק יותר מניות ממנה.

"קופת החולים הפכה ליציר כלאיים, פרטי-ציבורי", נכתב בנייר העמדה שהגישו באגודה לזכויות האזרח ובארגון רופאים לזכויות אדם, לוועדה לחיזוק המערכת הציבורית. "מהותה הציבורית הולכת ומתרוקנת מתוכה, והיא הולכת ומאמצת התנהגות של גוף מסחרי. אמנם נפח פעילות המשלימים קטן ביחס לסל הציבורי, אך הם מהווים ממשק מורכב של אינטרסים ושל יחסי גומלין עם רפואה פרטית. למרות היותו מפוקח על ידי משרד הבריאות על פי חוק ולמרות שאיננו כולל חיתום, הביטוח המשלים מתנהג בפועל ככל ביטוח מסחרי", נכתב עוד.

שוק של 10 מיליארד ש' בשנה

"העברת הביטוח המשלים לקופות החולים תהרוס את ענף הביטוח המשלים בחברות הביטוח, אך תימנע פעולה אמיתית להבראת הקופות. התוצאה תהיה הגדלת חלקן של חברות הביטוח בביטוח הבריאות של הפרט בכלל, לאו דווקא בביטוח המשלים". המילים האלה, שנאמרו ערב אישור חוק ההסדרים ב-97', רשומות על שמו של יאיר המבורגר, אז סגן יו"ר איגוד חברות הביטוח. מדהים כמה שהוא צדק: שיווק הביטוחים המשלימים ע"י קופה"ח הביא לניעור חברות הביטוח, כך ששיעור האזרחים המחזיקים בפוליסת בריאות פרטית זינק מ-15% ב-1995 לכדי 35% ב-2009 ולשיא של 42% ב-2012.

המבורגר וחבריו בחברות הביטוח הבינו שאת השיווק הטוב ביותר הם יקבלו דווקא מקופות החולים ומקברניטי המערכת הציבורית. כשהקופות מפעילות את כל מרצן בשכנוע הציבור שאסור לו להסתפק בסל הממלכתי, וכשמנהלי בתי החולים הציבוריים עסוקים בבכי על קריסה שנובעת מהביטוחים המשלימים שמנוצלים רק במערכת הפרטית בלבד, הציבור, מה לעשות - משתכנע. אז לא רק שהוא מפנים שאסור לו להסתפק בסל הממלכתי, הוא גם לא מסתפק בביטוח המשלים. את הכסף הוא מחליף בזהב ואת הזהב בפלטינום, ומחברת הביטוח הוא רוכש הכול ביחד. לא רק כיסוי לקטסטרופות ושירותי פרימיום כמו "רופא מלווה" או פאנל מומחים", אלא כפל ביטוחי קלאסי. להערכת מנכ"ל משרד הבריאות, הציבור מוציא כ-300-400 מיליון שקל בשנה עבור כפל ביטוחי. אלה 300-400 מיליון שקל שמעשירים את קופתן של חברות הביטוח, ללא כל תמורה.

בחודש שעבר פרסם אגף הממונה על הביטוח באוצר טיוטת הנחיה שתאסור על חברות הביטוח למכור פוליסות ביטוחי בריאות שמתמרצות את המבוטחים קודם לנצל את הביטוח המשלים, ורק אחר כך לפנות אליהן. למעשה, הייתה זו דרישה של משרד הבריאות שאף עמדה להיכלל בחוק ההסדרים, אולם הממונה על הביטוח פרופ' עודד שריג איים להתפטר ועמד על התנגדותו למהלך. רק כעבור מספר שבועות התרצה ופרסם את הטיוטה. השינוי יחול רק על פוליסות חדשות שישווקו החל מינואר 2014.

שוק ביטוחי הבריאות מגלגל מעל 10 מיליארד שקל בשנה: 3.2 מיליארד זורמים לביטוחים המשלימים וכ-7 מיליארד לפוליסות של חברות הביטוח. לפחות שליש מההוצאה של הביטוחים היא על בחירת מנתח - הלחם והחמאה של כל ביטוח בריאות ומה שמניע את היצרים במערכת הבריאות בתקופה האחרונה סביב האפשרות לאפשר בחירת מנתח גם בבתי חולים ציבוריים.

שוק ביטוחי הבריאות בישראל

עוד כתבות

ערן יעקב/ צילום: ליאב פלד

מנהל רשות המסים: "אנחנו בפער של 2 מיליארד שקל מיעד גביית המס"

ערן יעקב אמר את הדברים בכנס לשכת סוכני הביטוח באילת ● יעד גביית המס השנה עמד על 317 מיליארד שקל, ולדברי מנהל רשות המסים, "לפי שעה נראה שאם נגבה 315 מיליארד שקל – זה יהיה הישג גדול"

ענבר בזק, יועצת עסקית / צילום: רון לביא

"לעצמאי שנופל למשכב או נפצע אין גב כלכלי ואין מי שיפצה"

ענבר בזק (45) היא יועצת עסקית שמלווה עסקים קטנים ובינוניים ● "בתקופה שהעסקתי עובדים כשכירים, מכל הרווח הנקי נשאר לי 33%" ● עצמאים? "גלובס" רוצה לשמוע מכם מה מטריד אתכם. צרו קשר במייל ATZMAIM@globes.co.il

ניר חפץ / צילום: שלומי יוסף, גלובס

הותר לפרסום לבקשת "גלובס": דמות הקשורה לניר חפץ נחקרה ונשאלה שאלות חודרניות

החקירה, שאירעה לפני שחפץ חתם על הסכם עד מדינה, היא האירוע שאת צו איסור הפרסום לגביו הפר שר המשפטים אוחנה ● "גלובס" פנה לביהמ"ש בבקשה להתיר פרסום מבוקר שאינו פוגע בצנעת הפרט ● חפץ והפרקליטות מכחישים שהחקירה שימשה אמצעי לחץ פגום לחתימת ההסכם

ניהול השקעות. דרוש מנהל בעל ידע, ניסיון ומסירות

תרומה קטנה, הכנסה גדולה: מה מאפשר למנהל התיקים לקבל החזרי עמלות מחבר הבורסה

בחוק הייעוץ נאסר על החברות לניהול תיקים לקבל תשלומים בגין ניהול תיק, שאינם שכר והוצאות כפי שנקבע בהסכם ההתקשרות ● לחוק הזה יש חריג אחד - האם הוא בכלל נחוץ? ומה באמת יודעים עליו הלקוחות המנוהלים?

עובדי חברת CHEQ  / צילום: יח"צ

חברת CHEQ גייסה 16 מיליון דולר כדי להגן על המפרסמים

את סבב הגיוס השני של החברה, המפתחת מערכות להגנה על פרסומות ברשת, הובילו MizMaa ו-Battery ונצ'רס ● בסך-הכול גייסה החברה 22 מיליון דולר

מפגינים בטהרן על העלאת מחירי הדלק. / צילום: רויטרס

טהראן מנסה לשכך את מהומות הדלק: מחלקת מענקי מזומנים לעניים ומארגנת הפגנות בעד המשטר

הממשלה העלתה את הסבסוד החודשי במזומן ב-13 דולר לנפש בחודש ל-60 מיליון איש מהמעמד הנמוך והבינוני ● לפחות 106 מפגינים נהרגו במהומות

הבורסה בתל אביב / צילום: שאטרסטוק

ירידות קלות במדדים בת"א בהמשך לירידות אמש בניו יורק

המדדים המרכזיים מאבדים 0.3% ● פז דיווחה אמש על ירידה של 7.4% ברווח הנקי ל-126 מיליון שקל ● אלבר סיכמה את הרבעון עם עלייה מתונה של 0.1% בלבד בהכנסות ל-778.2 מיליון שקל ● לאחר רצף עליות בוול סטריט, המדדים רשמו אמש את היום הגרוע מזה חודש

אסדת קידוח תמר / צילום: בן יוסטר

הסכסוך בתמר הוא העדות הטובה ביותר להצלחת מתווה הגז

בימים שבהם מאגר לוויתן מתחיל בהזרמת הגז ומגשים בכך את מטרתו העיקרית של המתווה, חייבים להודות ביושר שגם בתחום יצירת התחרות במשק הגז, המתווה הצליח הרבה מעבר לציפיות המצומצמות שתלו בו ● פרשנות

הון שחור לא טוב לחברות סגורות / צילום: shutterstock

האם הגיע הסוף למקלטי המס - ואיך זה קשור לעומר אדם?

3 ישראלים נעצרו השבוע בחו"ל, כיוון שלא דיווחו כראוי לרשות המסים על הכנסותיהם ● במקביל נקבעו כללים חדשים במקלטי מס רבים בעולם שעלולים להבריח את החברות שהתאגדו אצלם ● המלחמה הגלובלית בכסף השחור עולה מדרגה, והפעם הרשויות לא מרפות ● האזינו 

מנכ"ל גוגל, סונדאר פיצ'אי / צילום: רויטרס, STEPHEN LAM

כך מתכוונת גוגל לבלום את הפייק ניוז

יכולות ה"טרגוט" של מפרסמי מודעות פוליטיות יצומצמו משמעותית ● המהלך ייכנס לתוקף בבריטניה עוד שבוע מהיום, לפני הבחירות ב-12 בדצמבר ● במדינות האיחוד האירופי המהלך ייכנס לתוקף החל מסוף השנה הנוכחית, וביתר העולם ב-6 בינואר

גם בלי קסדה וגם שניים על קורקינט. / צילום: שלומי יוסף

רגולציה דווקא יש, אבל מי אחראי לאכוף את חוקי הרכיבה על הקורקינטים?

הדרך לחנך את הציבור לנסוע באחריות עדיין ארוכה, ובינתיים נמשיך לראות רוכבים חוצים באדום, נוסעים נגד כיוון התנועה ומרכיבים חברים • כתבה שנייה בסדרה

מאות מפגינים מחוץ לישיבת הוועדה המחוזית לתכנון ובנייה בירושלים נגד הפקת פצלי שמן בעדולם, 2014 / מגמה ירוקה

מדוע בעידן משבר האקלים ישראל עדיין מקדמת חיפוש של דלקים מזהמים?

עם כל הכבוד לחלום ישן נושן למציאת נפט כחול-לבן, האם מדינת ישראל צריכה לפתח מאגרי דלקים פוסיליים כשהמגמה העולמית היא מעבר לאנרגיות נקיות?

דוד ביטן, הליכוד / צילום: איל יצהר, גלובס

האם בלי בדר ועופר הליכוד הייתה גדולה כמו כחול לבן?

ח"כ דוד ביטן מאשים הסכם עודפים כושל בכך שהליכוד קטנה מכחול לבן. הזיכרון בוגד בו ● המשרוקית של גלובס

אילן ארד קשת (מימין), מנכ"ל יצירה, וגיא ניסנזון, יו"ר ובעלים  / צילום: SHANNON STAPLETON, רויטרס

"יש בארץ בתי השקעות גדולים שיכולים להיכנס לבעיה רצינית במקרה של משבר וגל פדיונות"

אילן ארד-קשת, מנכ"ל בית ההשקעות יצירה, מעריך כי "המגמה החיובית בשוקי ההון בארה"ב צפויה להימשך לתוך 2020" ● בית ההשקעות הצעיר, שהוקם לפני כשנתיים וחצי, הגדיל מאז את היקף הנכסים בקרנות הנאמנות שהוא מנהל ליותר מ-200 מיליון שקל

ירי רקטות לעבר מישראל לאחר חיסולו של בהאא אבו על-עטא / צילום: רויטרס

אין ולא תהיה דרך למגן את כל הבתים בארץ מהתקפות הרקטות

הגיע הזמן לומר לאזרחים ביושר: אין ולא תהיה דרך להוסיף לכל הבתים הישנים בישראל מקלט שאפשר להגיע אליו בשניות ● דעה

טקס השבעת חברי הכנסת ה־22 / צילום: רפי קוץ

יועמ"ש הכנסת: "אחרי שיושגו 61 חתימות, מספיק רוב רגיל כדי לכונן ממשלה"

היועץ המשפטי לכנסת, עו"ד איל ינון, פרסם היום חוות-דעת משפטית לפרשנות סעיף 10 לחוק יסוד: הממשלה, הסעיף תחתיו יתנהל פרק 21 הימים האחרונים להקמת הממשלה ● לפי חוות-הדעת, חבר כנסת יוכל לחתום ליותר ממועמד אחד

מחלקת נשים, חנות טארגט / צילום: רויטרס

חגיגת הקניות מקפיצה את מניית טרגט לשיא כל הזמנים

עוד לפני הבלק פריידיי, טרגט מעלה תחזיות לשנה כולה לאחר רבעון שלישי מוצלח, שאותו סיימה עם הכנסות של 18.7 מיליארד דולר, מעל לתחזיות האנליסטים בשוק ● טרגט עברה את התחזיות גם בשורת הרווח למניה, והחברה נסחרת כעת לפי שווי של יותר מ-63 מיליארד דולר

טרמינל 1 - צילום לפני אירוע פתיחה/ צילום: סיוון פרג'

טסים לחו"ל? טרמינל 1 בנתב"ג יהיה סגור מחר עד השעה 13:00

בעקבות תרגיל של חטיבת הביטחון בנתב"ג, בין השעות 08:00 ל-13:00 מחר כל הפעילות של טרמינל 1 תיעצר, והנוסעים יופנו להמראות מטרמינל 3

גורדון סונדלנד / צילום: Loren Elliott, רויטרס

עדות חדשה בשימועי האימפיצ'מנט מהדקת החבל סביב צוואר טראמפ

גורדון סונדלנד, שגריר ארה"ב לאיחוד האירופי: הייתה התניה של תן וקח בהתנהלות טראמפ מול נשיא אוקראינה זלנסקי ● בעבר הכחיש טראמפ בתוקף התניה כזו ● תגובה ראשונית של טראמפ הערב: "לא מכיר את סונדלנד כל-כך טוב. לא דיברתי אתו הרבה"

ראש עיריית תל אביב רון חולדאי בהשקת מערך ההסעים החדש, "נעים בסופ"ש" / צילום: איל יצהר, גלובס

"נעים בסופ"ש": מערך ההסעים של מטרופולין גוש דן יוצא לדרך

הבוקר השיקו ראשי הערים את מערך ההסעים החדש, "נעים בסופ"ש", שיחל לפעול ברחבי גוש דן בסוף השבוע הקרוב, ובמסגרתו יופעלו 6 קווים על פני יותר מ-500 תחנות ● חולדאי: "אני מקווה שהצעד הבא יהיה הקמת רשות תחבורה מטרופולינית"