אגף התקציבים במשרד האוצר, 1997. עוד ועוד פרקים בחוק ההסדרים נכתבים על ידי החבורה הפעלתנית ברחוב קפלן 1 בירושלים, אבל פרק אחד ממשיך להדהד עד עצם היום הזה. עבור צמרת כלכלני הבריאות בארץ, הסעיפים שנכללו אז בספר התקציב הם בבחינת לבנת חבלה שהוצמדה למערכת הבריאות הציבורית בישראל, שלוש שנים בלבד אחרי שעבר בכנסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
כתבות נוספות בסדרה:
■ מרכז לעומת פריפריה: חיים יותר שנים, פחות תינוקות מתים
■ משרד הבריאות אמור לפקח על בתי החולים - אך מנהל 11 מהם
■ 35,000 תיירים רפואיים מכניסים לבתיה"ח מיליארד שקל בשנה
■ כשלי מערכת הבריאות: חדרי רנטגן סגורים ורופאים שעוזבים
"באוצר אף פעם לא רצו בחוק הזה, אז הייתה זו הדרך שלהם להחזיר את הגלגל לאחור", נזכר פרופ' דב צ'רניחובסקי, מכלכלני הבריאות המובילים בארץ.
קוראים לזה ביטוח משלים. באוצר מצאו דרך לבצע הפרד ומשול בתוך מערכת הבריאות, וסיפקו לקופות החולים סוכריה בדמות מוצר ביטוחי סמי-פרטי כדי לפצות על סעיף דרמטי אחר באותו חוק הסדרים מפורסם: ביטול "המס המקביל" שהפרישו המעסיקים במשק באפיק תקציבי שנצבע במיוחד לטובת מערכת הבריאות. הביטוח המשלים וביטול המס המקביל הם ההפך הגמור מהעקרונות המרכזיים שעיצבו את החוק הממלכתי: ניתוק מוחלט בין הגורם שמספק את השירותים לגורם שגובה את התשלום מהאזרח, ועצמאות תקציבית שתלויה בצמיחה של המשק (הפרשות העובדים והמעסיקים) - ולא בטוב לבם של אנשי האוצר. על פי מחקר של מכון ון-ליר, ביטול המס המקביל שחק את תקציב מערכת הבריאות ב-25% ריאלית והביא לאובדן של מיליארדי שקלים בשנה. הביטוח המשלים, לעומת זאת, לא רק שלא הכניס שקל שחוק לרפואה הציבורית - הוא רוקן אותה מנכסיה.
"מילא אם המטרה הייתה לשנות את תמהיל המימון כך שהמדינה תשלם פחות והציבור ישלם יותר באמצעות הביטוחים, אבל האוצר עשה משהו הרבה יותר חמור", טוען צ'רניחובסקי. "התקנות של הביטוח המשלים קבעו שכדי לממש את סעיף בחירת הרופא יש לעשות זאת אך ורק במרפאות ובתי חולים פרטיים. זו אולי חשיבה קצת 'מקאברית', אבל לא רק שהאוצר לא רצה את חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נראה שהוא לא רצה בכלל בתי חולים ממשלתיים ובהזדמנות חגיגית זו מצא דרך לייבש אותם".
מחלקה ראשונה
עמיתיו של פרופ' צ'רניחובסקי, כלכלני בריאות ממרכז טאוב, מהמכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות, ממכון גרטנר, מאוניברסיטת בן גוריון ומהאוניברסיטה העברית, לא חוששים מחשיבה מקאברית במקרה הזה. גם הם רואים בהשקת הביטוח המשלים נקודת מפנה טראומטית עבור המערכת הציבורית, עד כדי אסון.
"הביטוח המשלים התחיל כפלסטר, אבל היום ברור שזהו החטא הקדמון של המערכת", טוען פרופ' נדב דוידוביץ', יו"ר המרכז לחקר מדיניות בריאות בנגב באוניברסיטת בן גוריון, שהגיש לאחרונה עם עמיתיו מהאגודה לזכויות האזרח וארגון רופאים לזכויות אדם נייר עמדה לוועדה לחיזוק המערכת הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן. לדבריו, אי אפשר להגדיר מוצר שמוחזק על ידי כ-80% מהציבור "מוצר משלים", ועצם העובדה שרוב רובם של הישראלים מרגישים שהם זקוקים לו מעידה על כשל שוק.
גם פרופ' עמיר שמואלי מבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטה העברית סבור כי השיעור הגבוה של מחזיקי הביטוח המשלים מצביע על בעיה: ל"מה הדבר דומה? למצב שבו מרבית הנוסעים ברכבת ישראל יעשו זאת במחלקה ראשונה. כלומר, 4 מתוך 5 קרונות של הרכבת צריכים להיות קרונות מחלקה ראשונה". לדברי שמואלי, "תוכנית וולונטארית הנרכשת על ידי 80% מהאוכלוסייה אינה יכולה להיחשב מותרות או 'תוספת משלימה'. הרכישה המסיבית של הביטוח המשלים מעידה כי הציבור מעוניין בשירותים אלה ומוכן לשלם עליהם".
שמואלי ודוידוביץ' מתכוונים בעיקר לשני המרכיבים המשמעותיים בביטוח המשלים: בחירת רופא מנתח וחוות דעת מומחה נוספת. בלי אלה, ספק אם הישראלים היו נוהרים אל הביטוח המשלים. הם לא מציעים לבטל את הזכויות האלה, אלא להוציא אותן ממסגרת הביטוח המשלים ולהכניסן אל הביטוח הממלכתי. גם בתי החולים הציבוריים, לפי המודל של השניים, יוכלו לספק שירותי בחירת רופא וחוות דעת נוספת, אבל ללא תשלום נוסף. בית החולים יגדיר רשימה של רופאים מומחים אותם ניתן לבחור, ואלה יועסקו בתנאי שכר מיוחדים כל זמן שיבטיחו לעבוד במערכת הציבורית בלבד. מאיפה הכסף? בהיעדר מקור תקציבי מיוחד לצורך העניין, שמואלי ודוידוביץ' מציעים להעלות את מס הבריאות בכ-1%, וכך לתקצב בהתאם את בתי החולים הציבוריים.
"מס הבריאות פרוגרסיבי ושוויוני יותר מהתשלום הרגרסיבי לביטוח המשלים שרק הולך וגדל עם הגיל, ולפי החישובים שלנו ייקור מס הבריאות עדיין ישתלם ביחס לפרמיות של הביטוח המשלים, למעט עבור מי שנמנה עם העשירון העליון", מסביר דוידוביץ'. לדבריו, במודל שהוא וחבריו מציעים, בחירת הרופא אינה מבטיחה גם הקדמת תורים - ההיפך הוא הנכון. "מי שמבקש לבחור רופא מסוים צריך לדעת שזה יכול לקחת יותר זמן".
פרופ' צ'רניחובסקי, לעומת זאת, מציע להותיר את בחירת הרופא במסגרת הביטוח המשלים, אבל להטיל על המדינה לממן ביטוח משלים לבעלי אמצעים נמוכים כמו מקבלי קצבאות נכות והבטחת הכנסה. למעשה, צ'רניחובסקי מציע להפוך את הביטוח המשלים למוצר חובה ובכך לחזק את האופי הציבורי שלו. עוד הוא מציע לחייב את הקופות לאפשר למבוטחים בחירה של "חבילות", בדומה לחבילות שמציעות חברות הכבלים והלוויין. "הרי אם אני גבר זקן, תסכים איתי שאין לי מה לעשות עם סל שירותים מיוחד להיריון וטיפולי פוריות", הוא אומר. כך, המבוטחים יזכו באמת ל"מוצר משלים" שהם זקוקים לו והתחרות בין הביטוחים השונים תגבר.
הביטוח המשלים יצר מגמה אבסורדית שבה אזרח שמשלם מס בריאות מדי חודש נדרש לשלם פעם נוספת עבור שירות שממילא הוא זכאי לו. "הביטוח המשלים אמור היה להציע שירותים שלא נכללים בסל, אבל בפועל קופות החולים מסיטות שירותים שניתנים בסל כך שהמבוטח יממש אותם באמצעות הביטוח המשלים וישלם השתתפות עצמית. אם אני צריך שירות מסוים בקופת החולים בלי להפעיל את הביטוח המשלים לא יגידו לי 'אין', אבל יזכירו לי שאני צריך להמתין כמה חודשים", מסביר צ'רניחובסקי. "אתה משלם פעמיים כי הרופא הוא אותו רופא ולפעמים המרפאה היא אותה מרפאה", הוא אומר.
התמהיל המוזר הזה של "ציבורי-פרטי" חוזר על עצמו שוב ושוב: קופת חולים ציבורית גובה כסף פרטי עבור שירות שממומן על ידי מס הבריאות ותקציב המדינה, כלומר כסף ציבורי. הכסף הזה הולך בחלק מהמקרים לאסותא, לכאורה בית חולים פרטי אבל מוחזק (100%) על ידי קופת חולים מכבי, קופה ציבורית כמובן. חלק אחר הולך להרצליה מדיקל סנטר, גם הוא "לכאורה" בית חולים פרטי שמוחזק על די קופ"ח כללית (44%), ציבורית לחלוטין. משרד הבריאות אסר על הכללית להחזיק גרעין שליטה (51%) בבית חולים פרטי, אז העסקה שבה רכשה הכללית את המניות של איש העסקים יגאל אהובי נחתמה ככה שאיש לא יחזיק יותר מניות ממנה.
"קופת החולים הפכה ליציר כלאיים, פרטי-ציבורי", נכתב בנייר העמדה שהגישו באגודה לזכויות האזרח ובארגון רופאים לזכויות אדם, לוועדה לחיזוק המערכת הציבורית. "מהותה הציבורית הולכת ומתרוקנת מתוכה, והיא הולכת ומאמצת התנהגות של גוף מסחרי. אמנם נפח פעילות המשלימים קטן ביחס לסל הציבורי, אך הם מהווים ממשק מורכב של אינטרסים ושל יחסי גומלין עם רפואה פרטית. למרות היותו מפוקח על ידי משרד הבריאות על פי חוק ולמרות שאיננו כולל חיתום, הביטוח המשלים מתנהג בפועל ככל ביטוח מסחרי", נכתב עוד.
שוק של 10 מיליארד ש' בשנה
"העברת הביטוח המשלים לקופות החולים תהרוס את ענף הביטוח המשלים בחברות הביטוח, אך תימנע פעולה אמיתית להבראת הקופות. התוצאה תהיה הגדלת חלקן של חברות הביטוח בביטוח הבריאות של הפרט בכלל, לאו דווקא בביטוח המשלים". המילים האלה, שנאמרו ערב אישור חוק ההסדרים ב-97', רשומות על שמו של יאיר המבורגר, אז סגן יו"ר איגוד חברות הביטוח. מדהים כמה שהוא צדק: שיווק הביטוחים המשלימים ע"י קופה"ח הביא לניעור חברות הביטוח, כך ששיעור האזרחים המחזיקים בפוליסת בריאות פרטית זינק מ-15% ב-1995 לכדי 35% ב-2009 ולשיא של 42% ב-2012.
המבורגר וחבריו בחברות הביטוח הבינו שאת השיווק הטוב ביותר הם יקבלו דווקא מקופות החולים ומקברניטי המערכת הציבורית. כשהקופות מפעילות את כל מרצן בשכנוע הציבור שאסור לו להסתפק בסל הממלכתי, וכשמנהלי בתי החולים הציבוריים עסוקים בבכי על קריסה שנובעת מהביטוחים המשלימים שמנוצלים רק במערכת הפרטית בלבד, הציבור, מה לעשות - משתכנע. אז לא רק שהוא מפנים שאסור לו להסתפק בסל הממלכתי, הוא גם לא מסתפק בביטוח המשלים. את הכסף הוא מחליף בזהב ואת הזהב בפלטינום, ומחברת הביטוח הוא רוכש הכול ביחד. לא רק כיסוי לקטסטרופות ושירותי פרימיום כמו "רופא מלווה" או פאנל מומחים", אלא כפל ביטוחי קלאסי. להערכת מנכ"ל משרד הבריאות, הציבור מוציא כ-300-400 מיליון שקל בשנה עבור כפל ביטוחי. אלה 300-400 מיליון שקל שמעשירים את קופתן של חברות הביטוח, ללא כל תמורה.
בחודש שעבר פרסם אגף הממונה על הביטוח באוצר טיוטת הנחיה שתאסור על חברות הביטוח למכור פוליסות ביטוחי בריאות שמתמרצות את המבוטחים קודם לנצל את הביטוח המשלים, ורק אחר כך לפנות אליהן. למעשה, הייתה זו דרישה של משרד הבריאות שאף עמדה להיכלל בחוק ההסדרים, אולם הממונה על הביטוח פרופ' עודד שריג איים להתפטר ועמד על התנגדותו למהלך. רק כעבור מספר שבועות התרצה ופרסם את הטיוטה. השינוי יחול רק על פוליסות חדשות שישווקו החל מינואר 2014.
שוק ביטוחי הבריאות מגלגל מעל 10 מיליארד שקל בשנה: 3.2 מיליארד זורמים לביטוחים המשלימים וכ-7 מיליארד לפוליסות של חברות הביטוח. לפחות שליש מההוצאה של הביטוחים היא על בחירת מנתח - הלחם והחמאה של כל ביטוח בריאות ומה שמניע את היצרים במערכת הבריאות בתקופה האחרונה סביב האפשרות לאפשר בחירת מנתח גם בבתי חולים ציבוריים.
