מנכ"ל קופת חולים כללית, אלי דפס, מתקוטט לאחרונה בעל כורחו עם משרד הבריאות שדורש ממנו לשלוח לבית החולים הממשלתי בנהריה מבוטחים מהצפון שזקוקים לבדיקת MRI. "אני מעמיד לטובת המבוטחים שלי ניידת MRI של מכון מור עד לאזור המגורים ועם זמינות טובה יותר, אבל רבים איתי על זה שאשלח רק לנהריה. במקום לשאול מה יותר טוב לציבור, הם שואלים מה יותר טוב לבתי החולים שלהם", הוא אומר.
הסיפור הזה של דפס, אחד מני רבים, מתאר בקליפת אגוז את בעיית "שני הכובעים" של משרד הבריאות: מחד הוא משמש כרגולטור שאמור לפקח על ספקי שירותי הרפואה, ומנגד הוא עצמו ספק ענק של שירותים עם 11 בתי חולים כלליים, מוסדות גריאטריים ועוד. הבעיה הזו רחוקה לרוב מעיניו של הציבור, היא לא סקסית מספיק עבור התקשורת כמו במקרה של שירותי הרפואה הפרטיים (שר"פ), אבל בעיניהם של רבים מראשי המערכת ובכירי כלכלני הבריאות בישראל מדובר באחד הכשלים השורשיים של מערכת הבריאות.
כתבות נוספות בסדרה:
■ מרכז לעומת פריפריה: חיים יותר שנים, פחות תינוקות מתים
■ 35,000 תיירים רפואיים מכניסים לבתיה"ח מיליארד שקל בשנה
■ כך רוקנו פקידי האוצר את הרפואה הציבורית מנכסיה
■ כשלי מערכת הבריאות: חדרי רנטגן סגורים ורופאים שעוזבים
ניגוד העניינים המובנה הזה הוא שמביא להעלמת עין מתעשיית התיירות הרפואית שעליה כתבנו כאן אתמול (ג'), הוא שדוחף מאחורי הקלעים להכנסת שר"פ למערכת הציבורית, להעלאת תעריפי האשפוז ולסיכול יוזמות כמו הגבלת קדנציות של מנהלי בתי חולים, ואיך לא - יוזמות להפרדה בין הפיקוח לבעלות, כפי שהומלץ על ידי שורה של ועדות ציבוריות מאז שנות השבעים.
"חוק ביטוח בריאות ממלכתי היווה רפורמה מימונית-ארגונית שתרמה רבות למערכת הבריאות הישראלית על בסיס המלצות ועדת (השופטת) נתניהו, אבל לצדה היה צורך גם ברפורמה מבנית-תפקודית כפי שהמליצה אותה ועדה", אומר אחד מכלכלני הבריאות הבולטים בארץ. "אין ספק שהמחדל העיקרי הוא בהמשך המצב בו משרד הבריאות נושא בכפל תפקידים. זה גורם מצד אחד להיווצרות ניגודי אינטרסים חמורים אצל מקבלי ההחלטות, ומצד שני הוא בולם ומשתק בגלל שהוא מושך את מירב משאבי המשרד לפתרון בעיות שוליות, כיבוי שרפות ויישוב סכסוכים. מעט מאוד נשאר למחשבה אסטרטגית, תכנון, חדשנות, בקרה ואכיפה, ובמילים אחרות - התפקידים הקלסיים של מיניסטריון נזנחים בגלל לחץ היומיום", הוא מוסיף.
בכיר לשעבר במשרד הבריאות מחזק את הדברים: "שני הכובעים הללו יוצרים בעיות של טיפול בדחוף במקום בחשוב, ובגלל זה המשרד אף פעם לא יצליח למלא את תפקידו כמפקח. מהסיבה הזאת, למשרד הבריאות אין מושג על פעילות השר"פ של בית החולים הדסה, ומהסיבה הזו רק לאחר שנים הוא גילה שהדסה מגלגלת גירעון עתק של 1.3 מיליארד שקל".
גורם בכיר במערכת הבריאות אומר דברים נוקבים לא פחות: "אין פעולה שהמשרד עושה ושהיא לא מונעת מהסתכלות דרך הפריזמה של בתי החולים. זה לא משרד שיש לו בתי חולים, אלא בתי חולים שיש להם משרד ומערכת רגולציה שלמה". כל הגורמים מצביעים על הליך קביעת תעריפי האשפוז כסמל לניגוד העניינים המובנה של המשרד. בוועדה לקביעת התעריף יושבים נציגים של משרד הבריאות ושל משרד האוצר, ללא שום נציג ציבור ובוודאי שלא נציג מטעם קופות החולים. כך, לצד שמשלם את הכסף עבור האשפוז אין כל משקל בקביעת התעריף, ואילו מי שמקבל את הכסף הוא זה שקובע את התעריף.
לא צריכים להתאמץ
לפני כשנתיים, מי ששימש כראש מנהל רפואה במשרד הבריאות וחבר באותה עת בוועדת התעריפים, ד"ר יוסי לוי, המשיך להגיע לדיוני הוועדה גם לאחר שהתבשר על מינויו למנהל בית החולים הממשלתי ברזילי. כך, ללוי הייתה הפריבילגיה לעצב את תעריף האשפוז של בית החולים שבראשו הוא עצמו עומד. במשרד הבריאות, אגב, לא ראו בזה ניגוד עניינים.
קופות החולים נאלצו עם השנים לבלוע את הצפרדע, וגם אחרי פסיקת בג"ץ שקבעה בשנה שעברה כי הקופות נשחקו מזה למעלה מעשור, אין כל שינוי מהותי. מדד יוקר הבריאות, למשל, אליו מוצמד תקציב הקופות, אינו כולל את העלייה בתעריפי האשפוז, אף שאלה מהווים את ההוצאה העיקרית של הקופות. אם לא די בזה, במסגרת חוק ההסדרים האחרון נקבע כי קופות החולים מחויבות לרכוש מעתה 98% מהיקף השירותים שרכשו בשנת 2012 בכל אחד מבתי החולים הממשלתיים.
המודל הזה מבטיח ערובה כלכלית לבתי החולים הממשלתיים, ומהווה תמריץ שלילי להתייעלות ולתחרותיות. משרד הבריאות מבטיח לבתי החולים שלו תקצוב מלא מראש, בלי שיצטרכו להתאמץ או לעמוד ביעדים. כשזה נוגע לקופות החולים, לעומת זאת, התייעלות היא מילת מפתח מבחינת משרד הבריאות. הקופות נהנות מתקציב תמיכות מיוחד רק אם הן עומדות ביעדים שנקבעו מראש, ומדי שלוש שנים נחתמים הסכמי ייצוב עם כל קופה בתמורה לשורה של צעדי ייעול.
בעיית שני הכובעים של משרד הבריאות נדונה בימים אלה, לפחות באופן פורמאלי, במסגרת הוועדה לחיזוק הרפואה הציבורית בישראל. גם כאן מתקיים לו ניגוד עניינים מבני: מי שעומדת בראש הוועדה היא שרת הבריאות יעל גרמן, בכבודה ובעצמה. האם דווקא לה יהיה את האומץ לוותר על הניהול הישיר של בתי החולים הממשלתיים ולהוביל שינוי מבני עמוק? אל תבנו על זה יותר מדי. למעשה, גרמן לא חיכתה למיצוי דיוני הוועדה, ואישרה את התוכנית של מנכ"ל המשרד, פרופ' רוני גמזו, להקים "מנהלת" שתנהל את בתי החולים הממשלתיים, אך תהיה כפופה בפועל להנהלת המשרד בניגוד לכל ההמלצות הקודמות.
מי שאמור להתמנות לתפקיד ראש המנהלת הוא ד"ר יצחק ברלוביץ, מנכ"ל בית החולים הממשלתי וולפסון ומי ששימש בעבר כמשנה למנכ"ל משרד הבריאות. באופן אירוני, ברלוביץ מונה תחילה במקביל גם ליו"ר ועדת המשנה של ועדת גרמן, שעוסקת בדיוק בעניין הזה של שני הכובעים. רק לאחר שנודע לגרמן כי ברלוביץ הסכים למינויו כראש המנהלת, היא הודיעה כי הוא לא יוכל לכהן כיו"ר ועדת המשנה. זה דווקא יכול היה להיות אירוני: מי שאמון על גיבוש הפתרון לשני הכובעים של המשרד, הוא מי שכבר קיבל על עצמו לעמוד בראש מנהלת שמהווה הלכה למעשה פתרון קסם לבעיה, עוד לפני שהתקיים דיון אחד בוועדת המשנה. מבולבלים? גם אנחנו.
דפס, מנכ"ל הכללית, מציע לאמץ את ההמלצות הוותיקות בדבר תאגוד בתי החולים הממשלתיים, שיפעלו במודל של חברה ממשלתית הכפופה לדירקטוריון מפקח. "משרד הבריאות נכשל בניהול בתי החולים שלו", הוא קובע. "למה המשרד לא קובע סטנדרטים אמיתיים ומדידים לאשפוז? למה לפני שמנהלים דיון על שר"פ, לא קובעים עיקרון ברור שניתוח כזה ואחר יבוצע רק על ידי רופא מומחה עם ניסיון? למה בכל העולם המגמה היא לבצע יותר פעולות בקהילה ואשפוזים ביתיים באמצעות טכנולוגיות מתאימות, ואצלנו ממשיכים לדחוף אנשים לבתי חולים גם כשלא חייב? כי משרד הבריאות במתכונתו הנוכחית אינו ניטרלי, פשוט מאוד. כפל הכובעים גרם לפשיטת רגל אסטרטגית-לאומית בניהול מערך הבריאות במדינת ישראל", הוא קובע.
עדיף שהקופות ינהלו?
זאב וורמברנד, שהסכים לאחרונה לנהל את קופ"ח מאוחדת לאחר המשבר שנקלעה אליו, לא מתרשם מתאגוד בתי החולים לא בגרסת המנהלת ולא בגרסה של דפס. כמי שניהל בעבר את קופ"ח כללית שמחזיקה 14 בתי חולים, הוא משוכנע כי המודל הנכון ביותר למניעת שני הכובעים של משרד הבריאות הוא העברת כ-6 בתי חולים ממשלתיים לידי קופות החולים.
וורמברנד, שהציג את ההצעה בפני ועדת גרמן, טוען כי יש היגיון רב במודל שבו קופת חולים מחזיקה בבתי חולים, שכן כך היא יכולה לנתב נכון יותר את המבוטחים בין מרפאות הקהילה לבין בתי החולים על פי הצורך הרפואי. לדבריו, בצורה הזו ניתן לבטל כפל תפקידים ולנייד בעלי תפקידים מבתי החולים למרפאות הקהילה ולהפך. "בכללית עשינו את זה בעבר והם עושים את זה גם היום - מנהל מחוז עובר לנהל בית חולים ולהפך, והניודים האלה כוללים גם מנהלי כספים ואחרים, לרבות דרגי ביניים. ככה המנהלים מקבלים תמונה רחבה יותר על עולם הבריאות, וזה טוב לכולם", הוא אומר.
אחד מכלכלני הבריאות המובילים בארץ מסכים: "הקמת מנהלת לבתי החולים היא סוג של עבודה בעיניים, שכן היא עדיין תהיה כפופה למנכ"ל המשרד או לשרה. קופות החולים הוכיחו במהלך 100 השנים האחרונות שהן יודעות לספק שירותי בריאות ורפואה בצורה מקצועית, גבוהה וביעילות מירבית, ורואים את זה בדוח האחרון של ה-OECD. העברת בתי החולים הממשלתיים לידי הקופות תאפשר הרחבה וגיוון של אמצעי הייצור העומדים לרשות הקופות, ותינתן להן על ידי כך הזדמנות לתכנן יותר טוב ולייעל עוד יותר את אופן אספקת השירותים לטובת הכלל. מהלך זה הוא גם ברוח ההתפתחויות שהוכיחו את עצמן כבר בארצות רבות, לפיהן מרכז הכובד של הרפואה ושירותי הבריאות נוטה יותר ויותר לכיוון הקהילה.
וורמברנד מציע כי בשלב הראשון הקופות תקבלנה 3-4 בתי חולים ממשלתיים, כאשר מאוחדת מעוניינת ספציפית בבית החולים אסף הרופא. מיקומו של אסף הרופא באזור ראשל"צ אידיאלי לקופה שנחשבת חזקה מאוד באזור רחובות, ורואה פוטנציאל גם בשירות המבוטחים עד אזור מודיעין ובית שמש. במשרד האוצר, שם הציעו בעבר פתרון דומה, מאמצים בשתי ידיים את ההצעה של וורמברנד ומקווים כי תהיה לה היתכנות בעקבות עבודת הוועדה.
במשרד הבריאות מסרו בתגובה כי "משרד הבריאות הוכיח בשורת נושאים, כולל בטיפול המנכ"ל והלשכה המשפטית מול בעלי אינטרסים במערכת הבריאות, בתוך ומחוץ למערכת הממשלתית, כי הוא יודע להציב עקרונות ולהיאבק עליהם ולכן אנו דוחים את האמירה בדבר 'חולשה' כביכול משיקולי בעלות על בתיה"ח הממשלתיים. ברור שלגורמים בעלי עניין יש אינטרס להציג את המשרד ככזה למטרות דה-לגיטימציה, אף שפעולות ההסדרה וההתערבות שלו נוגעות בכל המוסדות, כולל בתי החולים הממשלתיים. בטענות אלה אין ממש. כל זה לא בא למעט מחשיבות העיסוק העקרוני בסוגיית שני הכובעים וגיבוש קווי פעולה בנושא, והנושא מונח על סדר יומה של הוועדה לחיזוק מערכת הבריאות בראשות שרת הבריאות".
"בעיה של כפל כובעים? בחישה בכוס מים"
"ההתעסקות עם סוגיית כפל הכובעים היא בחישה בכוס של מים", טוען פרופ' גבי ברבש, מנכ"ל המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). "בעיית התכנון לטווח ארוך לא קשורה לכפל הכובעים והיא מאפיינת כל משרד ממשלתי.
הרי אף אחד פה לא מתכנן לטווח ארוך. כפל הכובעים הפך לגיבנת בגבו של משרד הבריאות וכל מי שרוצה לתקוף את המשרד הולך אל הגיבנת הזו. אף פעם אין מערכות אידיליות, אני רואה את זה גם בסקטור העסקי, ומה שחשוב זה לחתור לאיזונים נכונים", הוא אומר.
לדבריו, אמנם נציגי משרד הבריאות נמצאים בניגוד עניינים ביושבם בוועדת התעריפים שעוסקת בקביעת תעריף האשפוז, אולם נציגי משרד האוצר נוטים לתמוך בעמדת קופות החולים וכך נוצר איזון ראוי.
ברבש תומך רשמית בתאגוד בתי החולים הממשלתיים, אולם לדבריו "כל זמן שיו"ר הסתדרות האחיות אילנה כהן ממשיכה בתפקידה, זה אף פעם לא יעבור". ברבש מתנגד להעברת בתי החולים לידי קופות החולים, וטוען כי ישנה חשיבות לניהול עצמאי של כל בית חולים בנפרד: "אני רואה איך בתי חולים כמו בילינסון וסורוקה של קופ"ח כללית מנוהלים מהמטה בת"א, ומשם עוסקים אפילו במכרזים למינוי מנהלי מחלקות. אני צריך שקופת חולים תקבע בשבילי איזה מנהל מחלקה למנות?".
מנהלים לכל החיים
כשמדברים על "בתי חולים שיש להם משרד ולא משרד שיש לו בתי חולים", מתכוונים רוב הזמן לשני מנהלי בתי חולים ממשלתיים דומיננטיים במיוחד: פרופ' זאב רוטשטיין משיבא ופרופ' גבי ברבש מאיכילוב. שניהם מקושרים מאוד להון ולשלטון - רוטשטיין בדרכו המוחצנת והחריפה, וברבש בדרכו הצנועה יותר.
מדובר בשני מנהלים מוכשרים שרואים בעבודתם מפעל חיים, ולכן נעלבים כששואלים אותם על הגבלת קדנציות ועל הכוח המופרז לכאורה שצברו. ברבש מכהן בתפקידו 20 שנה כבר, להוציא הפסקה של שלוש שנים בהן כיהן כמנכ"ל משרד הבריאות. גם אז היה לו קשה מאוד להתנתק מאיכילוב: מבקר המדינה קבע בשנת 2000 כי בזמן ששימש כמנכ"ל המשרד, ברבש עסק באופן פעיל בהקמת מחלקה חדשה בבית החולים ואף אישר אישית את המהלך, וכן נפגש עם מי שהיה מועמד לתפקיד בכיר בביה"ח, לכאורה כדי לקדם את מינויו. ברבש טען אז כי מעורבותו בסוגיות המדוברות היו ענייניות, וכי הפתרון לניגודי עניינים טמון ב"אינטגריטי של ממלא התפקיד".
ברבש פעיל מאוד במסדרונות הפוליטיים ונחשב למי שהוביל להוצאת פרק התרופות מהביטוחים המשלימים, מתוך אמונה כי התחזקותם של הביטוחים המשלימים גוזרת את דינם של בתי החולים הציבוריים כל זמן שהם ניתנים למימוש רק במערכת הפרטית. לפני כשנתיים, בזמן מאבק הרופאים, ברבש פעל נמרצות להכנסת שר"פ לבתי החולים הציבוריים, תוך ניצול המומנטום של שביתת הרופאים ובעיקר מרד המתמחים. בזמן שנציגי ממשלת ישראל חתמו עם ההסתדרות הרפואית על הסכם שכלל חיוב רופאים בהחתמת שעון נוכחות, ברבש, מנהל מוסד ממשלתי-עירוני, יצא לחצר בית החולים עם מגפון והבהיר להם כי איש לא יכול לחייב אותם בדבר כזה.
רוטשטיין מנהל את המרכז הרפואי שיבא כבר 9 שנים, ולא נראה שהוא מתכוון ללכת לשום מקום אחר. בשנים האחרונות יצא לו שם של מי ש"מצפצף" על הנהלת משרד הבריאות, ואילו הנהלת המשרד עשתה נגדו שרירים בחלק מהמקרים, אך תמיד ללא שיניים. כך, לאחרונה דרשה הנהלת המשרד מרוטשטיין להתפטר מדירקטוריון קבוצת האחים נאווי העוסקת בניכיון צ'קים לאחר שלא המתין לקבלת אישור מהמשרד, אולם רוטשטיין סרב לעשות זאת. ל"גלובס" נודע כי הנהלת המשרד התכוונה לשגר אליו מכתב ובו קריאה להתפטר מהדירקטוריון בתוך 72 שעות, אולם השרה גרמן גנזה את המכתב. במקום לפתוח בהליך משמעתי רשמי באמצעות נציב שירות המדינה, כפי שהמליץ הדרג המקצועי, גרמן תיווכה בין רוטשטיין לנציבות במה שנראה כמו ניסיון שקט לרדת מהעץ.
רוטשטיין, עובד מדינה, לא היסס לתקוף את סגן שר הבריאות יעקב ליצמן במהלך ראיון לרדיו, ואמר אז: "יכול מאוד להיות שאותו מעניין יותר הדיאלוג שלו עם הרופאים המחוזיים על הנושא של מקוואות וראשי מקוואות, מאשר בתי החולים. אני לא מרגיש אותו כאחד שמשדר לי אמפתיה על הנושא שהוא מופקד עליו מטעם הממשלה". ליצמן זעם על הדברים ואיים לפתוח בהליך משמעתי עד כדי פיטורים, אולם גם הוא התקפל במהרה מהמהלך הזה.
