"יש לי ADHD נרכש", נוהג לומר אחד העורכים ב"גלובס", ומתכוון לכך שתחת מתקפת המידע המתפרצת אלינו מצבא הטלפון-סמס-מייל-ווטסאפ-פייסבוק-טוויטר וסתם אנשים שבאים עלינו לכלותנו - מי לא מאבד לפעמים את ידיו ואת רגליו. איך אפשר לדבר בכלל על הפרעת קשב בעולם שבו אף אחד אף פעם לא קשוב לכלום?
ואולם, דווקא בעולם שבו משימת הקשב נעשתה מורכבת כל-כך, היכולת הזאת נהייתה מצרך חשוב כל-כך, ומי שסובלים מהפרעת קשב נמצאים במצב קשה הרבה יותר מבעבר - כך טוען לפחות ד"ר ג'ונתן רובין, שבמשך 15 שנה היה רופא מומחה לאבחון וטיפול בהפרעות קשב, ואחרי כן הצטרף למגזר העסקי כמנהל הרפואי בחטיבת הפרעות הקשב של שייר, אחת החברות המובילות בתחום. כיום הוא משמש בתפקיד דומה בחברת אלקוברה הישראלית, המפתחת תרופה לטיפול בהפרעת קשב.
"ההשפעה של החברה שבה אנחנו חיים על הפרעות הקשב היא שהרף שבו אתה מוגדר 'מאותגר קשב' ירד. הדבר דומה לחברה שבה כולם צריכים כל הזמן לרוץ. הרבה יותר אנשים יוגדרו בה 'מאותגרי ריצה' עד כדי חוסר תפקוד סביר בחיים". כוונתו היא כי תחת מתקפת המידע, גם החיים של מי שסובלים מהפרעת קשב קלה, הפכו מאוד קשים. זה כולל גם אנשים שהסתדרו נהדר אפילו עד לפני 5 שנים.
- אם כך, האם בכלל ניתן להבחין בין אנשים הסובלים מהפרעת קשב לאנשים הסובלים פשוט מחברה מופרעת?
"בהחלט. כולנו סובלים מעת לעת מאובדן ריכוז, וככל שאתגר הריכוז גדול יותר, כך זה יקרה לנו יותר, אבל ADHD היא הפרעה בעלת סימנים ביולוגיים ברורים, והמתאם הגנטי שלה הוא 0.7, אחד החזקים שיש - כמעט כמו גובה. כלומר, הסיכוי שלהורה הסובל מההפרעה יהיה ילד שיסבול ממנה כמעט זהה לסיכוי שלהורה גבוה יהיה ילד גבוה.
"כמו כן, ניתן לראות בסריקות מוח שיש הבדלים בין ילדים שאובחנו כבעלי הפרעת קשב לילדים שלא אובחנו ככאלה. הקורטקס הפרה-פרונטלי (האזור במוח האחראי על מחשבה קדימה, תכנון ואיפוק) של המאובחנים בהפרעת קשה פחות מפותח. הדבר המעניין הוא שעם השנים, רוב הילדים יסגרו את הפער, כלומר הקורטקס הפרה-פרונטלי שלהם יגיע לאותה רמת התפתחות כמו בכלל הציבור, אבל מאוחר יותר".
- אז ההפרעה אמורה להיעלם אצל מבוגרים.
"כך חשבו פעם. בעבר דובר על ילדים היפראקטיביים ולא ידעו מה קורה למבוגרים, אך מתברר שהמוח אינו פועל בצורה פשוטה כל-כך. עם השנים, המוח של הילדים עם הפרעת הקשב פיתח מנגנוני פיצוי כך שיוכל לתפקד עם קורטקס פרה-פרונטלי קטן יותר, ועד שהוא מדביק את הפער ומגיע לגודלו הסופי, בבגרות, כבר אי אפשר להחזיר את המצב לאחור. המוח כבר למד מנגנוני פיצוי, והם כנראה קצת פחות יעילים מאלה שמתפתחים באוכלוסייה הכללית. אנחנו רואים בסריקות MRI שבאותן משימות, מבוגרים עם הפרעת קשב מפעילים אזורים שונים במוח ממבוגרים ללא ההפרעה".
עם הגיל משתנה הלקות
בכל זאת, ההפרעה מקבלת פנים קצת שונות בבגרות. "עם ההתבגרות, יש פחות היפראקטיביות ויותר הפרעות ריכוז", אומר ד"ר רובין. באופן כללי נהוג לחלק את ההפרעה לשלושה תתי סוגים - הפרעת קשב עם היפראקטיביות דומיננטית, הפרעה שבה בעיית הקשב היא דומיננטית והפרעה משולבת. כולן נכללות תחת כותרת הגג של ADHD (Attention deficit and Hyperactiviry Disorder). להפרעה ללא היפראקטיביות קוראים לעתים רק ADD (רש"ת: Attention Deficit Disorder).
"בשנים האחרונות ההערכה היא שליקוי הקשב (חוסר היכולת לקלוט או לעבד מידע באופן רצוף לאורך זמן) הוא הגורם המוביל בהפרעה הזאת, ולא ההיפראקטיביות (הנטייה להיות כל הזמן בתזוזה)", אומר ד"ר רובין, "רואים הרבה יותר אנשים עם הפרעת קשב ללא היפראקטיביות, וההערכה היא שגם כשיש היפראקטיביות, הרצון לזוז נובע לאו דווקא מעודף אנרגיה (ראו מסגרת על הסיבות האפשריות לכך, ג"ו). בכל זאת, יש לי מכר, מנהל מצוין ומוערך עם ADHD מאובחן, שמעת לעת סוגר את הדלתות במשרד ורץ קצת במקום. הוא הופתע מאוד לגלות שלא כולם עושים כך.
"בבגרות ההפרעה יכולה להוביל אנשים למגוון גורלות, אבל למרבה הצער, בממוצע, אנשים עם ADHD מקבלים משכורות נמוכות יותר, הם מסופקים פחות מחייהם המקצועיים והאישיים ואפילו נוטים יותר להסתבך עם החוק מאשר חבריהם מסביבה ועם כישורים דומים לשלהם".
- ומה יקרה בזקנה? האם בעלי הפרעת קשב נפגעים ממנה מוקדם יותר?
"לא ידוע על הבדל בהזדקנות".
בנות לא מפריעות מספיק
- למרות האפיונים הביולוגיים, האבחון של ההפרעה מבוצע עדיין על ידי שאלון קליני, השם דגש על חוויית המטופל.
"נכון. עדיין לא זוהו הגנים המדויקים או סמנים בדם, או התמונה המוחית המדויקת של ההפרעה. יש חברה המנסה לאבחן על בסיס גלי מוח, שאפילו קיבלה אישור לשיווק המוצר בארה"ב, אבל אני לא בטוח שאני מתרשם מהמידע שהם הציגו. הייתי רוצה לראות עוד ניסויים במוצר הזה. חברה ישראלית בשם אלמינדה מפתחת מכשיר אבחוני בגישה דומה, אך היא בשלב מוקדם.
"היום האבחון מבוצע באמצעות שאלון לחולה עצמו או לסביבתו, שבו הוא צריך לתאר איך הוא מרגיש ואיך הוא מתפקד. גישה כזו אכן מובילה לאבחון יתר, כי מתבלבלים בין ADHD למגוון הפרעות הפוגעות בריכוז: חרדה, הזנחה הורית, תת-פעילות של בלוטת התריס, תרופות מסוימות. יש אבחון יתר גם כי סטודנטים הבינו שאם יאובחנו כבעלי הפרעת קשב זה יקנה להם גישה לתרופות ממריצות. אבל יש גם אבחון חסר, כי ילדים שלא 'עושים בעיות' אינם תופסים את תשומת הלב ואינם מאובחנים. למשל, בקרב ילדים, בנים מאובחנים פי שלושה מבנות, כי הם נוטים יותר להציג את האפיון ההיפראקטיבי של ההפרעה. בבגרות, השכיחות אצל נשים וגברים דומה.
"ההשערה היא שהבנות לא אובחנו בילדות כי הן לא עשו בעיות. כשהאבחון תלוי ברמת ההפרעה לתפקוד של האדם עצמו ולא למערכת החינוך, מתברר שהיא מפריעה לנשים ולגברים באותה מידה. כמו כן - עניים ובני מיעוטים מאובחנים פחות, בגלל היעדר מודעות ונגישות למאבחנים".
- קיים גם מבחן ממוחשב.
"נכון. המבחן הממוחשב כולל סדרה של מבדקים תפיסתיים, כמו ריבוע שקופץ על המסך ויש ללחוץ על כפתור כשרואים שהריבוע השתנה. המבדקים הללו בוחנים את התפקוד הקוגניטיבי. היום המבחן הממוחשב נמצא בשימוש נרחב, אבל אין חובה לבצעו כדי לקבל דיאגנוזה או לרשום תרופה. מותר להסתפק בשאלון, ואכן לא כל הרופאים טורחים להמליץ עליו לחולים, אם משום שהם אינם מאמינים בו ואם בגלל עלותו - על כל שימוש במבחן יש לשלם סכום לא קטן לחברה שפיתחה אותו.
"יתרון המבחן הממוחשב הוא שלאנשים שאין להם באמת ADHD קשה לזייף אותו. אבל הצד השני פחות ברור - אנשים אינטליגנטים במיוחד, גם עם ADHD חריף, יכולים לצלוח את המבחן הזה ולהשיג תוצאות כמו של האוכלוסייה הכללית. הם יצטרכו להתאמץ, ואחרי שיסיימו יתחשק להם למות, אבל הם יעברו ולא נדע שיש להם הפרעה".
לא כולם מצליחנים
- אולי אדם עם ADHD צריך פשוט לבחור עבודה שלא מצריכה ריכוז וזזים בה הרבה.
"וכמה משרות כאלה יש? והאם הוא רוצה בהן? האם הוא יכול להתמיד בהן ולא לשכוח את ההוראות? ומה בבית? ומה בזוגיות? ומה עם הטיפול בילדים? ההפרעה פוגעת בכל אלה. מטופלים שלי מדווחים שאחרי שנטלו ריטלין, לראשונה הצליחו לארגן את הילדים לגן. לראשונה ישבו עם הילד ולעשות פאזל.
"יש הורים שאוהבים לתת לילדים שלהם 'חופשה מריטלין' אחר הצהריים ובסוף השבוע, ויש גם מורים שלוקחים את התרופה און אנד אוף - אני לא בעד. מדוע הילד לא יכול ליהנות גם מסוף השבוע? מדוע הוא צריך להציק לאחים שלו ולוותר על חוגים?"
- היית אומר שההפרעה היא מצב שיש בו יתרונות וחסרונות, או שיש בו בעיקר חסרונות?
ד"ר רובין מגיב באי נוחות. קשה לו לומר שהמטופלים שלו נמצאים בנחיתות לעומת אחרים, ועם זאת הוא אינו רוצה להקל ראש בלקות. "זו אכן אופנה. תמיד נוח לתת כדוגמה את המצליחן האחד, את הריצ'ארד ברנסונים של העולם, אבל האם הם הצליחו בגלל ההפרעה או למרות ההפרעה - בזכות יצירתיות ואנרגטיות, שהם מזהים בטעות כחלק מ-ADHD? וכמה עזרה הם מקבלים? טיפלתי פעם במנכ"ל שלווה בשתי עוזרות והצליח נהדר, וכשפרש לא הצליח להשלים תואר ראשון כי לא הייתה לו העזרה שלהן. הן היו הקורטקס הפרה-פרונטלי שלו".
טיפול במחלוקת: "אומגה 3? כנראה לא מזיק"
הטיפול התרופתי בהפרעות קשב הוא סוגיה בוערת. אף שהתרופות הקלאסיות להפרעות קשב, כמו ריטלין, נחשבות בטוחות יחסית, הורים רבים חוששים לטפל בילד שלהם בתרופה הניטלת יום יום, משפיעה על המוח ונמצאת בפקודת הסמים בגלל השפעותיה על המוח - כל זאת לא כדי לטפל במחלה פיזית, אלא "רק" בהפרעה התנהגותית.
- האם הטיפול התרופתי הוא הכרחי? ברור לי שכנציג של חברת תרופות תאמר כנראה שכן, אבל בכל זאת, קודם לכן היית רופא.
"מניסויים מבוקרים עלה שהטיפול המועדף הוא משולב - טיפול פסיכולוגי קוגניטיבי ותרופה. אם צריך לבחור בין השניים, טיפול תרופתי לבד יעזור, אבל פחות מן השילוב. לעומת זאת, טיפול פסיכולוגי לבד, עוזר פחות"
- אילו אפשרויות של טיפול תרופתי קיימות?
"התרופות הממריצות הן תרופות בטוחות. אצל מיעוט שבמיעוט של המטופלים יש השפעה על קצב הלב ולחץ הדם, אצל מיעוט שבמיעוט יש אובדן תיאבון עד כדי בעיה ויש מטופלים המתלוננים על כך שרגשות שלהם קהו. מטופל אחד שלי, נער, סירב לקחת את התרופה בטענה שהוא נהיה 'משעמם'.
"קיימות בשוק תרופות לא ממריצות. לאחת יש תופעות לוואי של פגיעה בכבד ועלייה בסיכון להתאבדות, לשנייה יש השפעה של נמנום. שתיהן פועלות פחות מהר מריטלין, שמשפיעה מיד, והן גם קצת פחות אפקטיביות.
"התרופה החדשה של אלקוברה, שנמצאת עדיין בשלב הניסויים הקליניים, פועלת במנגנון שונה. גם הוא לא פוענח עד הסוף, אבל מה שמאפיין אותה הוא שלא מרגישים בה, מלבד ההשפעה החיובית על הקשב. עד כה לא התגלו תופעות לוואי".
- מה לגבי אומגה 3, האם זה משפר את המצב?
"לא ברור שזה מועיל. זה כנראה גם לא מזיק. חברת אנזימוטק הישראלית, שעושה עיבוד מסוים לאומגה 3, פרסמה ניסוי שבו הראתה הצלחה מסוימת אבל ספציפית בבנים עם היפראקטיביות דומיננטית, ופחות הפרעת קשב".
מה אומרים המחקרים האחרונים
תזוזה לצורך שליטה
מדוע אנשים עם הפרעת קשב זזים כל הזמן? ייתכן שהם יודעים באופן טבעי את מה שגילה מאמר סקירה שפורסם בכתב העת British Journal of Sports Medicine. לפי המאמר, התעמלות מגבירה את זרימת הדם לקורטקס הפרה-פרונטלי, שאצל אנשים עם ADHD מתפתח אחרת. מיד עם סיום ההתעמלות רואים שיפור בזיכרון, בריכוז וביכולת התכנון. לא נמצאו הבדלים ביכולות הללו בין אנשים פעילים לאנשים פחות פעילים, אולם כשהפעילות הנמרצת התרחשה רגע לפני המבחן, השיפור נמצא בבני כל הגילים.
לא הערב מותק, יש לי ADHD
הפרעות קשב עלולות להוביל לאחת משתיים - היפר-מיניות או תת-מיניות, טוען הפסיכיאטר ג'ורי גודמן באתר Psychology Today. במקרה הראשון, ייתכן שהתופעה נובעת מכך שללוקים ב-ADHD יש פחות עכבות, וכך גם פחות עכבות מיניות. ייתכן שהם יחפשו סיפוק מהיר מאחר שאינם מצליחים להגיע לסיפוקים מורכבים יותר הדורשים התמדה. החומרים המופרשים בעת האורגזמה מרגיעים מעט את תחושת התזזיתיות המאפיינת את חלקם.
אצל אחרים המיניות דווקא נעלמת, כי גם פעילות מינית דורשת ריכוז, ובמיוחד אצל נשים פעילות מינית ובעיקר הגעה לאורגזמה דורשות ריכוז. טיפול תרופתי בהפרעה וייעוץ זוגי מיני יכולים לשפר מאוד את המצב.
המוח דורש את המזון שלו
בעבר נקשרו הפרעות קשב לצריכת סוכרים ופחמימות, ומומחים המליצו להימנע ממאכלים כאלה ואחרים כדיאטה מיוחדת לטיפול בהפרעה, אולם רוב הרופאים אינם מכירים ביעילותה. לעומת זאת, מחקר שפורסם ב-2010 ב-Journal of Attention Disorders. מצא שלבני נוער שאימצו מינקות "תפריט מערבי" (תעשייתי, עתיר שומן, סוכר וחלבון ודל בירקות ובדגים) היה סיכוי כפול מזה של בני נוער שאימצו תפריט בריא לסבול מ-ADHD. החוקרים העריכו שהתזונה המערבית אינה מכילה מספיק חומרים מזינים החיוניים לפעילות המוח. ויש לזה גם השפעה הפוכה: אנשים הסובלים מ-ADHD, ובעיקר מבוגרים האחראים על התזונה של עצמם, מתקשים יותר לתכנן תפריט ולפעול בהתאם לתוכנית - לקנות, לבשל ולצרוך מזון בריא.
