בזמן שהרגולטור מנסה להחמיר עם חברות הביטוח ולעודד את השקיפות והתחרות, מנסות החברות באופן מתמיד למצוא פרצות בחוק שיעזרו להן להתחמק מתשלום חובותיהן למבוטחים.
"בטוח שלא ידעתם", מדור הביטוח החדש של "גלובס", יעשה לכם סדר ויעזור לכם להבין את זכויותיכם. מתי חברת הביטוח מנסה להתחמק, מתי היא חייבת לשלם - ומתי, מה לעשות, היא צודקת.
השבוע נדון בשני מקרים בהם חברת הביטוח סירבה לשלם למבוטחיה כחוק, ובית המשפט פסק נגדה.
1. כמו בכל שנה, ביטח דורון את רכבו בביטוח חובה ובביטוח מקיף. כמה חודשים לאחר מכן, כאשר בתו נהגה ברכב, אירעה תאונה. כאשר פנה דורון לחברת הביטוח בבקשה לקבל פיצוי, הסבירה לו האחרונה כי בתו אינה עומדת בתנאי הפוליסה, שכן רישיון הנהיגה שלה לא התקבל לפני יותר מ-3 שנים וכן טרם מלאו לה 22. בשל כך, הציעה חברת הביטוח לפצות את דורון בסכום של 4,646 שקל בלבד, בעוד שהנזק הסתכם ב-17,585 שקל.
דורון הופתע, שכן הוא מבטח את רכבו בחברת הביטוח כ-8 שנים. בשנים קודמות אף שילם תוספת עבור נהג צעיר, וכן ביטוח החובה שברשותו כולל כיסוי לנהג צעיר. לטענתו, מאחר שחברת הביטוח לא הודיעה לו על השינויים שנערכו בפוליסה וכי עליו לשלם תוספת עבור נהג צעיר - לא שילם תשלום נוסף. מנגד, חברת הביטוח טענה כי הבת נהגה ללא כיסוי ביטוחי וכי על דורון הייתה מוטלת החובה לשנות את תנאי הפוליסה ולהחילה על נהג צעיר. משלא עשה כן - אין לו לבוא בטענות אלא לעצמו. עוד טענה חברת הביטוח, כי רכבו של דורון היה מעורב בתאונות קודמות וכי הנזקים הנטענים הם מוגזמים.
בית המשפט חשב אחרת. בפסק הדין הזכיר בית המשפט פסיקות אחרות שבהן צוינה פעמים רבות חובתה של חברת הביטוח ליידע את המבוטח על אי-קבלת הצעת החוזה במלואה, ולכן הדגיש כי הטענות בדבר אי-חבות אינן מתקבלות על הדעת. בית המשפט קבע כי מבוטח סביר רשאי וצריך לצפות כי פוליסה המתחדשת אוטומטית מדי שנה תכלול את אותם התנאים במדויק כקודמותיה, אלא אם ביקש אחרת. חברת הביטוח אינה רשאית לשנות מתנאי החוזה ללא תיאום מפורש עם המבוטח והפנייתו לשינויים. לפיכך, דחה בית המשפט את טענת חברת הביטוח לפיה היה על המבוטח לשים לב לשינוי בפוליסה, ומשלא שם לב לכך התרשל ועליו לשאת בתוצאות.
לסיכום, בית המשפט הטיל על חברת הביטוח לשלם לדורון את מלוא הסכום (17,585 שקל), הכולל גם שכר-טרחת עורכי דין, הוצאות משפט, טרחה ועוגמת-נפש.
2. יואב רכש כרטיסי טיסה לחופשה משותפת עם חברתו בהולנד, ואת פוליסת ביטוח הנסיעות לחו"ל הזמין באמצעות חברת האשראי. יום לפני הטיסה נפטר סבו של יואב, וחברת התעופה השיבה את כספו בניכוי דמי ביטול כרטיס הטיסה (170 דולר).
יואב פנה אל חברת הביטוח שאצלה נרכשה הפוליסה וביקש החזר של דמי הביטול. חברת הביטוח סירבה, בין היתר, בטענה כי שם משפחתו של הסב אינו זהה לשם משפחתו של יואב. עוד טענה החברה, כי על-פי תנאי הפוליסה היא אינה מחויבת לשלם אם "מותו או אשפוזו של בן משפחה קרוב היו צפויים באופן סביר לקרות במהלך תקופת הביטוח".
בית המשפט קבע כי יואב לא היה מודע לתנאי הפוליסה, משום שבניגוד לחוק לא קיבל לידיו את הפוליסה. בית המשפט לא הסתפק בכך ואף בדק את המסמכים הרפואיים שהגיש יואב, וציין כי סבו לא נפטר ממחלה כרונית אלא משילוב של דלקת ריאות וזקנה שהובילו לקריסת מערכות.
גם במקרה אחר שבו ביטל מבוטח את טיסתו בעקבות פטירתו של אביו, סירבה חברת הביטוח לשלם את עלויות הטיסה בטענה כי מדובר ב"מוות צפוי". אז, חייב בית המשפט את החברה לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח, והסביר כי המנוח (84) אושפז בבית החולים כשהוא סובל מחולשה ומחוסר תיאבון וכי אין מדובר במחלה סופנית, אלא במקרה מצער ופתאומי שאותו לא יכול היה המבוטח לצפות.
בית המשפט מתח ביקורת חריפה על חברת הביטוח, וציין כי לשיטתה כל מי שיש לו הורה קשיש נאסר עליו לצאת לחו"ל. עוד הדגיש בית המשפט, כי חברת הביטוח לא ביקשה מהמבוטח להצהיר על מצבם הבריאותי של קרובי משפחתו, ולכן אין מדובר כאן במקרה של אי-גילוי נאות של המבוטח כלפי חברת הביטוח.
נחזור למקרה של יואב: בית המשפט פסק כי חברת הביטוח תשלם לו 1,453 שקל, שכוללים את מלוא דמי ביטול כרטיס הטיסה (יואב לא חויב בגין השתתפות עצמית משום שכאמור, לא היה מודע לתנאי הפוליסה), וכן פיצוי בגין עוגמת-נפש והוצאות משפט.
לסיכום, בשל עלותם הגבוהה יחסית של כרטיסי הטיסה והחופשה בחו"ל, מומלץ לרכוש פוליסת ביטוח לנוסעים לחו"ל באמצעות סוכן ביטוח מורשה, ולהרחיב את הכיסוי הביטוחי גם למקרים של פטירת קרוב משפחה, במיוחד אם ידוע שקרוב המשפחה חולה במחלה סופנית.
■ הכותב הינו מומחה בביטוח ונזיקין והבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע.