מזרק / צילום: שאטרסטוק
טיפולי שיניים: "רופאי השיניים פחות חשופים לתחום ניהול הכאב"
"מכשירי העינוי האלה משמיעים קולות מעוררי אימה", "נתנו לי זריקה שאמורה למנוע כאב אבל הזריקה עצמה כואבת וההתאוששות ממנה ארוכה. בזמן שהפה מאולחש אני נושך את הלשון ופוצע אותה", "למרות הזריקה הטיפול כאב לי" - התלונות האלה ודאי מוכרות לכל מי שעבר טיפול שיניים.
פרופ' יוסף שוקרון, מומחה עולמי לרפואת שיניים ולרפואת כאב, מסביר למה אנחנו סובלים כל כך: "הכאב המוגבר ברפואת שיניים נובע מכך שהפה הוא אזור רגיש במיוחד. כ-40% מתאי העצב בגוף שיכולים לחוש כאב נמצאים בפה. לכן, כשמטופל מגיע למרפאת השיניים יש לו חשד סביר ומוצדק שהטיפול יכאיב (חשש המוגבר על ידי הרעש מהמכשירים, הקרוב מאוד לפנים). החשש הזה מפחית מראש את סף הכאב ומגביר את הכאב".
עם זאת, אומר שוקרון, יש היום בארסנל של רופאי הכאב כל הטכנולוגיות הדרושות כדי לספק למטופל חוויית טיפול שיניים ללא כאב. "הבעיה היא שרופאי השיניים לומדים במנותק מהרופאים הכלליים, ולכן הם פחות חשופים לתחום ניהול הכאב. למשל, הם לא מבינים מספיק טוב איך אלחוש פועל בדיוק, ולכן יש יותר מקרים שבהם אלחוש לא עובד טוב או שהוא מוגזם, ביחס לאלחושים המבוצעים על ידי מרדים בפרוצדורה רפואית. אחת המשימות שלי בחיים היא לעבור בין רופאי שיניים ולהשכיל אותם בתחום ניהול הכאב". החדשות הטובות, אומר שוקרון, הן שרופאי שיניים הם מאמצי חידושים, וברגע שהשיטות הללו מובאות לידיעתם הם מטמיעים אותן במהירות.
שוקרון ביקר לאחרונה בישראל כדי לקדם טכנולוגיה נוספת בתחום בריאות השן, שיכולה להאיץ את הריפוי בניתוחים דנטליים. הטכנולוגיה מבוססת על חומרים מעודדי ריפוי המופרשים על ידי תאי הגזע של החולה עצמו. השיטה משווקת בישראל על ידי חברת ISRAIMPLANT.
הרחבת אישונים: הפיתוח שיאפשר לנבדקים לנהוג חזרה הביתה
בדיקה שבה מרחיבים אישונים, לצורך צילום פנורמי של פנים העין, פירושה חצי יום אבוד: מחכים בתור, מרחיבים, מחכים שהחומר שהוכנס לעין ישפיע, מחכים שוב בתור ואחר כך מתקשים לראות ואי אפשר לנהוג הביתה. למעשה, הבדיקה הזאת מעיקה לא רק על החולים, אלא גם על הרופא שצריך להחזיק צוות מיוחד לביצוע הרחבת האישונים ואירוח המטופל במרפאה בזמן ההמתנה, כך שגם למערכת הבריאות יש אינטרס משמעותי שתהיה חדשנות בתחום.
מי שעשויה להציע תקווה בתחום היא חברת ATI הישראלית, שמוצר שפיתחה נמצא כעת בניסויים קליניים. החברה פיתחה מכשיר שבאמצעות שדה מגנטי מגרה את שרירי העין ומרפה אותם באופן שמרחיב את האישונים. המכשיר מוצב בחדרו של הרופא והמטופל מניח בו את סנטרו, כמו בכל מכשיר רגיל לבדיקת ראייה. בשיטה זו, הנבדק כלל לא ירגיש שהאישון מורחב, והאישון יחזור לגודלו הרגיל, ללא נזק, מיד לאחר הבדיקה.
חברה הולנדית בשם i-optics פיתחה מכשיר אחר, שייחודו במצלמה שלו. בניגוד למוצר של ATI, הוא אינו מבצע שום מניפולציה על העין, אלא מאפשר לקבל תמונה חדה באמצעות תאורת לייזר (במקום צילום רגיל). לכן, על פי החברה, ניתן לראות את מצב העין גם ללא הרחבת האישונים. אמיר בלט, מנהל השקעות בקרן ההשקעות אקסלמד, מציין שלכל חברות הצילום הגדולות הפועלות בתחום צילום העין (Cannon, Topcon, Nidek ואחרות) יש מצלמות ללא לייזר האמורות לאפשר צילום של פנים העין ללא הרחבת אישונים, אולם יכולתם מוגבלת יחסית לתמונה המתקבלת בהרחבה, והן מקובלות היום על ידי האופטומטריסטים רק ככלי לבדיקות "ליתר ביטחון", שבהן הסיכוי למצוא משהו הוא נמוך.
ממגורפיה: "בבחירה בין דיוק ועלות לבין נוחות, הנוחות אינה הדבר הראשון שמובא בחשבון"
"המכשיר מעך לי את החזה עד שראיתי כוכבים והכאב נמשך זמן רב אחר כך", "זה אולי נשמע קטנוני, אבל מדוע המכשירים חייבים להיות קרים כל כך? אי אפשר לחמם אותם?", "האם הקרינה מהמכשיר לא גורמת בעצמה סרטן?" - אלה הן חלק מהתלונות ששומעים מנשים שנאלצות לעבור בדיקת ממוגרפיה.
ממוגרפיה ידועה כבדיקה בעייתית בעיקר בגלל רמת הקרינה שבה וחוסר הדיוק בנשים צעירות עם שד צפוף. מערכת הבריאות מתייחסת פחות לשאלת הכאב והאי-נוחות. מבחינת דיוק, יש חלופות, ובהן בדיקות MRI ואולטרסאונד, אבל המחיר הוא גילוי-יתר, כלומר הן מובילות להתערבויות רבות מדי בגלל גילוי גושים קטנים ושפירים, בלי שיפור במספר הגילויים של הגידולים הממאירים. אז בינתיים אין תחליף לממוגרפיה כבדיקת סקר לסרטן השד, אבל האם מישהו מתעניין בכך ש-35% מהנבדקות מדווחות על כאב משמעותי בבדיקה?
ד"ר ניסים דרוויש, שותף מנהל בקרן הון הסיכון אורבימד ורופא בעבר, מציג את הבעיה, שרלוונטית גם לבדיקות אחרות: "מה שדוחף את השיפורים בתחום הוא החשש שנשים שסובלות מהממוגרפיה פשוט לא יגיעו ויחלו בסרטן; מה שמונע את השיפור הוא שרוב הרופאים הבכירים אינם חווים זאת על בשרם, והמערכת הרפואית, בבואה לבחור בין דיוק ועלות לבין נוחות, הנוחות של המטופלת אינה הדבר הראשון שמובא בחשבון".
בכל זאת, יש כמה פיתוחים שנועדו להפוך את הממגורפיה לקצת פחות מעיקה. חוקרים מהמרכז האקדמי באמסטרדם, מפתחים כיום מערכת המחשבת לא רק את הכוח שמפעילה המכונה על השד אלא גם את הלחץ שחווה השד (אלה שני פרמטרים שונים, משום שהלחץ מושפע גם ממאפייני השד ולא רק ממאפייני המכונה). כך ניתן להגיע לרמת הלחץ המינימלית הדרושה לביצוע הפעולה ולמנוע כאב מיותר.
פיתוח אחר, המשווק כבר על ידי חברת Biolucent, הוא ה-mamopad, מעין כרית קצף שאינה נראית לעין בממוגרפיה, המאפשרת לכווץ את השד ככל הדרוש, אך התחושה בשד עצמו היא נעימה ונוחה יותר (וגם חמימה יותר). המוצר כבר מוצע בכמה בתי חולים אמריקאיים, והם משתמשים בו כדי למשוך נשים לבצע את הבדיקה דווקא אצלם. נשים ישראליות יכולות לרכוש את המוצר באופן פרטי (אם הממוגרפיה אכן כואבת, לא לכולן היא מציקה עד כדי כך), אולם יש לאשר מראש את השימוש בו במכון שבו מתבצעת הבדיקה.
בטווח הארוך יותר, ייתכן שפיתוח של ד"ר דניאל קופנס מבית הספר לרפואה של הרווארד ייתן מענה. הוא פיתח מכשיר שפועל על קרינת רנטגן, כמו ממוגרפיה רגילה, אבל במקום למעוך את השד ולצלם אותו מזווית אחת, הוא יפיק אותה איכות תמונה מצילום השד מכמה זוויות ויבנה תמונה תלת-ממדית. קופנס טוען לדיוק רב יותר בזמן קצר יותר, אולם המוצר עדיין טעון הוכחה.
ככלל, ניתן לומר שבשנים האחרונות הפך מכשיר הממוגרפיה הקלאסי למוצר דל חדשנות, והתחרות בו היא בעיקר על מחיר. לכן החברות כן מנסות לבדל את עצמן באמצעות פיצ'רים חדשים, ובהם חימום, ולפחות לשתיים מהענקיות בתחום (פיליפס וסימנס) יש מוצר כזה.
מוניטור בלידה: מחולל אזעקות שווא או מכשיר הכרחי?
"הלידה התקדמה נהדר כל עוד זזתי ובעיקר כשהייתי במים", סיפרה לנו יולדת, "במוניטור הייתי צריכה לשכב על המיטה וזה כאב פי כמה ולדעתי תקע את הלידה. ויתרתי על אפידורל כדי שאוכל לנוע, ובגלל המוניטור הייתי ממוסמרת למיטה בכל זאת". יהודית זילברשטיין, מנכ"לית חממת אלון ביקנעם ובעבר סמנכ"לית בחממת מעיין ונצ'רס, מוסיפה: "מוניטור בלידה יכול לא רק לפגוע בתנועתיות בלידה ללא אפידורל, הוא גם עלול לגרום לאזעקות שווא, וקרה לא פעם ולא פעמיים שכאשר מסיבות טכניות לא נשמע דופק עובר במוניטור, והיולדת נשלחה לניתוח קיסרי מיותר. ללא ספק דרוש שיפור של המכשיר הזה".
פרופ' אייל שיינר, סגן מנהל בית החולים סורוקה מקבוצת הכללית ומנהל מחלקת יולדות ד' בבית החולים, מסביר: "המוניטור הומצא לפני שנים רבות כדי להפחית מקרים של שיתוק מוחין, הנובע ממחסור בחמצן לתינוק, והתברר שהוא לא כל כך טוב בהקשר הזה. ובכל זאת, זה כלי נוסף ולא יקר למנוע תוצאות לא טובות אחרות. אם קצב הלב גבוה מדי, זה מרמז על זיהום. קצב נמוך יכול לרמז על מצוקה. תבניות מסוימות מרמזות על אנמיה עוברית. הרופאים חשים טוב יותר כשיש ניטור כלשהו. גם נשים רבות רוצות במוניטור, להמשיך לשמוע את פעילות הלב. המוניטור לא חייב להיות רציף, הוא לא חייב למנוע לידה בכריעה, למשל, ולכן לא ברור לי שלכל הנשים הוא אמנם מפריע במידה שאמרת".
האם זה נכון שהוא מוביל לניתוחי שווא?
"יש עלייה במספר הניתוחים הקיסריים בעת שימוש במוניטור, וחלקם ניתוחי שווא - המוניטור מראה דפוס של מצוקה, ואנחנו מוציאים את התינוק והוא לא מבין מה אנחנו רוצים ממנו. אבל ההבדל כאן הוא בין מה שמדדנו לבין המצוקה, ולא כשל טכני במכשיר. אני לא אשלח יולדת לניתוח קיסרי בגלל כשל טכני, למשל אם אני לא מצליח למדוד את קצב הלב במוניטור כי האישה במשקל יתר או משתוללת מכאבים והמוניטור זז. במקרה כזה אני אביא בחשבון את כל המאפיינים הקליניים של המצב, אשתמש באולטרסאונד כדי לקבל תמונה טובה יותר של הדופק, ורק על בסיס כל הגורמים אחליט על ניתוח".
בכל זאת, שיינר מודה שמוניטור אלחוטי הוא מכשיר שאמור להיות קל לפיתוח, אבל הבעיה היא כלכלית, וגם התחושה של רופאים שהמוניטור הקיים לא מפריע ללידה - תחושה שונה מזו של חלק מהיולדות. "בכל כנס אני רואה ניסיונות לחידושים בתחום הניטור, למשל מוניטור שאמור לתת תמונה מלאה של פעילות הלב על כל חלקיו ולא רק ספירה של פעימות, או ניסיונות לפתח מוניטור ביתי להריונות בסיכון בשלבים מתקדמים, כדי למנוע תמותת עוברים ברחם (אחת המתחרות בתחום הזה היא heramed הישראלית)", אומר שיינר, "אולי עוד שנתיים שלוש יהיה כבר מתחרה למוניטור, אבל היום אני לא רואה כזה. אני הייתי ממליץ לאשתי או אחותי לנטר בלידה".
צנתור אבחוני: רק 30% מהצנתורים הופכים לטיפוליים
כאשר עולה חשד לחסימת כלי דם מרכזי, נשלח החולה לצנתור אבחוני, הליך פולשני שבמקרה הצורך הופך לכלי טיפולי - כמו במקרה של קולונוסקופיה. לפי הערכת ד"ר ניסים דרוויש, שותף מנהל בקרן הון הסיכון אורבימד, רק 30% מהצנתורים הופכים לטיפוליים.
לדברי פרופ' רן קורנובסקי, מנהל יחידת צנתורים בבית החולים בילינסון, "הצנתור מעורר חשש אצל החולים מעצם היותו בדיקה פולשנית, אולם מידת הפולשניות ירדה באופן משמעותי בשנים האחרונות. לפעמים נכנסים דרך היד ולא דרך המפשעה, הקוטר של הצנתרים ירד והתהליך בכלל לא מחייב אשפוז ללילה, אלא רק לשלוש-ארבע שעות, ובכל זאת, הפילוסופיה שלנו היום היא לנסות להביא לצנתור רק את מי שבסבירות גבוהה יצטרך גם טיפול, וזאת על ידי שיפור הדיוק של הבדיקות המקדימות כמו אקו לב ומיפוי גרעיני של הלב. ואכן הבדיקות הללו משתפרות כל הזמן".
פרופ' רפי ביאר, מנכ"ל בית החולים רמב"ם, קרדיולוג ויזם של חברות בתחום הקרדיולוגיה, תולה בתחום הצנתור הווירטואלי תקוות רבות. "העתיד הוא בהדמיה תלת-ממדית ומהירה, אשר יחד עם מיפוי לב יכולה לתת מידע מהימן, גם בתחום הלב וגם בתחום המוח", הוא אומר. רוב המומחים מעדיפים עדיין את הצנתור נטול הקרינה והמדויק יותר על פני ההדמיה הווירטואלית, אבל דעתם עשויה להשתנות עם התפתחות חידושים בתחום.
כבר היום, למשל, חברת ארינטה הישראלית מפתחת CT ייעודי ללב, שיוכל לתת מידע נוסף לפני ההחלטה לבצע צנתור.
קולונוסקופיה: יש בדיקות לא פולשניות, אבל הן פחות נוחות לרופאים
קולונוסקופיה היא ודאי אחת מבדיקות הסקר הבלתי נעימות - ההכנות לה כרוכות בשלשולים והרדמה, ועצם המחשבה על המכשיר שנכנס היכן שנכנס גורם לרבים מהנבדקים חלחלה. לכן רבים מעדיפים לוותר עליה או להחליפה בבדיקת הדם הסמוי בצואה, שהיא מדויקת פחות, באופן משמעותי.
למעשה, אין היום תחליף של ממש לקולונוסקופיה, וויתור על הבדיקה הזאת עלול להוביל למוות לא הכרחי מסרטן המעי הגס, אבל יש כמה חברות שמנסות להפוך אותה לידידותית יותר לנבדקים.
חברת גיוון אימג'ינג פיתחה גלולה לבליעה הכוללת בתוכה מצלמה היכולה להעביר באופן אלחוטי סקירה של מערכת העיכול. החברה חלמה להחליף את בדיקת הקולונוסקופיה והיא אכן קיבלה אישור לכך במספר קטן של מדינות. אלא שהמצלמה שלה היא אופטית ולא יכולה לעבוד בסביבה המלוכלכת של המעי, ולכן גם אם חוסכים לחלק מהנבדקים את תהליך החדרת הקולונוסקופ עצמו, עדיין נדרשת ההכנה הכרוכה בשלשולים. חברת צ'ק קאפ החדשה יותר מנסה לחסוך זאת על ידי שימוש ברנטגן במקום אופטיקה, אך המוצר שלה נמצא עדיין בשלב הניסויים.
לצד שתי חברות אלה, יש אחרות שמנסות להקל את התהליך. חברת GI View הישראלית פיתחה קולונוסקופ שבין היתר מונע מעצמו, והרופא אינו צריך לדחוק אותו בכוח למעי של המטופל. חברה חדשה בשם HyGIeaCare המנוהלת על ידי גבי מירון, המנכ"ל שהקים את גיוון אימג'ינג, מפתחת טיפול המאפשר ריקון של המעי כמה שעות לפני הבדיקה, במקום המצב כיום, שבו יש להתחיל בתהליך יומיים לפני מועד הבדיקה.
בשנים האחרונות דובר גם לא מעט על קולונוסקופיה וירטואלית, כלומר הדמיה של המעי באמצעות MRI או CT, אולם רופאים מסויגים מהגישה הזאת, משום הקרינה, המחיר והעדר היכולת לפעול בזמן אמת אם נמצא פוליפ בבדיקה.
הנוחות הזאת של הרופא, שיכול להפוך את פעולת האבחון לטיפול מיידי, היא אחת הסיבות לכך שקשה להתחרות בקולונוסקופיה מבחינת מערכת הבריאות, ובמידת מה הדבר מעכב כניסה של שיטות בדיקה חדשות שאינן פולשניות.
כך, למשל, בארה"ב מפתחים היום בדיקה יקרה אך לא פולשנית, שבאמצעותה ניתן קודם כול לאתר תאים בצואה ולנתח את הרכבם, לפני שעושים קולונוסקופיה, אולם הבדיקה הזאת עדיין אינה קונצנזוס בתחום ממגוון סיבות. אחת מהן היא שאי-אפשר להמשיך ממנה ישירות לטיפול.