יוני 2014. אחרי שנה ארוכה של שביתות, קרבות בבתי המשפט ובכנסת, חותמת המדינה על הסכם הבראה שאמור להציל את המרכז הרפואי הדסה, מספינות הדגל של מערכת הבריאות בישראל. המדינה הסכימה להזרים סכום דמיוני של 1.3 מיליארד שקל, אבל היה לה גם תנאי מפתח בסדרה של תנאים נלווים: לעצור את חגיגת שירותי הרפואה הפרטיים (שר"פ) - לאסור על קיומם בשעות הבוקר ובקרב מקרים דחופים שמגיעים מהמיון, ולחלק מחדש את ההכנסות מניתוחים פרטיים כך שהרופאים יקבלו "רק" 70% משכר המנתח ולא 85%.
שנה בדיוק להסכם, מתברר שהחגיגה הזו כמעט לא נעצרה לרגע. חודש אחרי חודש נאספו הנתונים הדרמטיים שנחשפים כאן לראשונה, משרטטים את תמונת המכונה של השר"פ, מכונה שמונעת על ידי כמה עשרות רופאים בכירים שהמשיכו להכתיב את הקצב גם כשהשתנו כללי המשחק. 94% ביולי, 92% באוגוסט, 93% בספטמבר, 95% באוקטובר וככה זה הלך והמשיך.
אלה הם שיעורי הניתוחים הפרטיים שבוצעו בשעות הבוקר מסך ניתוחי השר"פ, בשעות שבהן הרופאים והמנהלים של הדסה התחייבו להעניק רפואה ציבורית בלבד, שעליה הם מקבלים משכורת מקופת משלם המסים. למעשה, עד חודש מארס האחרון, רוב הרופאים שביצעו ניתוחים פרטיים בבוקר קיבלו על אותן שעות ממש משכורת ציבורית מלאה. גם וגם.
בחודשים האחרונים, לאחר שגורמי האכיפה שאמונים על יישום ההסכם התריעו בפני הנהלת הדסה, שיעור הניתוחים הפרטיים המבוצעים בשעות הבוקר ירד לכדי כ-70%. כדי לסבר את האוזן, אלה 70% מעל המותר. הסכם ההבראה אפשר להדסה לבצע ניתוחים פרטיים בשעות הבוקר רק בכפוף למקרים חריגים ביותר שיוגדרו בנוהל מיוחד של מנכ"ל משרד הבריאות, אבל נוהל כזה מעולם לא נחתם. יש טיוטה בעניין, אבל היא נותרה בגדר טיוטה.
גורמים המעורים בסוגיה מבהירים כי גם כשמביאים בחשבון את הקריטריונים שמופיעים באותה טיוטה כחריגים המאפשרים ניתוח פרטי בבוקר (למשל ניתוחים בקרב ילדים מתחת לגיל 7), הרי שמדובר באחוזים בודדים - ודאי לא בעשרות. עוד התברר כי רבים מניתוחי השר"פ שבוצעו לאחר הסכם ההבראה היו ניתוחים דחופים בקרב מטופלים שהגיעו מהמיון - זאת אף שהסכם ההבראה אסר את הדבר במפורש.
הנתונים שאנחנו מפרסמים היום נאספו על ידי המדינה כחלק מהמעקב אחר הטמעת הסכם ההבראה, והם נבחנים בימים אלה במשרד הבריאות. אחד האמצעים שכבר ננקטו והביאו לאותה ירידה מסוימת בהיקף הניתוחים האסורים הוא הפעלה של כמה מגבלות וכלי ניטור במערכת המחשוב לניהול התורים בהדסה. כך, אם מזינים במערכת נתונים שסותרים את האיסור בכל הנוגע לניתוחי שר"פ, המערכת יכולה להתריע על כך.
הרופאים קובעים
אבל מערכת מחשוב שמתריעה על כוונה לבצע ניתוח אסור רחוקה מלהוות סוף פסוק שמונע את הניתוח בפועל. ברוכים הבאים להדסה, המקום שבו הכוח הגדול ביותר מצוי בידי כמה עשרות רופאים בכירים המיוצגים על ידי "ועד רופאי השר"פ" בראשות פרופ' יואב מתן; ועד הרופאים הבכירים בראשות ד"ר שגית ארבל אלון - גניקולוגית בכירה, פעילת זכויות אדם ובתה של שופטת העליון בדימוס עדנה ארבל; ועל ידי ועד הרופאים המנהלים. מתברר כי במקרים שבהם המערכת התריעה, הדבר היווה לכל היותר פתח למו"מ בין ההנהלה לרופאים. חלק מהניתוחים לא אושרו בסוף, אך חלק ניכר אושרו גם אושרו.
"זה שיח יומיומי קשה עם חלק מהרופאים", מודה גורם בכיר עמו שוחחנו. "יש הבדל גדול בין ההסכם שנחתם לבין היישום שלו, שהוא תהליך קשה וכואב", הוא מוסיף. אפילו הפסקת השכר הכפול שניתן לרופאים הבכירים בגין השעות שבהן ביצעו ניתוחים פרטיים בבוקר, נתקלה בהתנגדות קשה כאילו הנוהג הפסול היה בבחינת זכות אלמנטרית שנגדעה מהם.
"אין ספק שגם היום, שנה אחרי הסכם ההבראה, דוחפים את הציבור הירושלמי אל השר"פ ובפרט אל השר"פ בבוקר", אומר גורם במערכת. "מצד אחד ההנהלה כן מנסה קצת להתמודד עם התופעה ולצמצם אותה, אבל מצד שני יש שם קונפליקט מובנה לאור העובדה שהרופאים מתפרנסים מזה", הוא מוסיף.
הקונפליקט הזה, צריך לומר, הוא גם של ההנהלה: האיסורים הנוגעים לשר"פ מחויבים על פי הסכם ההבראה, אבל חריגה מהם מגדילה את ההכנסות. כשמוסיפים את העובדה שההנהלה כולה מורכבת מרופאים בכירים בעצמם, אותו קונפליקט מובנה רק הולך ומתחדד. ובכל זאת, בצד כל אלה אפשר למנות שתי בשורות מעודדות: שיעור הייעוצים הרפואיים שניתנים במסגרת השר"פ עומד על 2% בלבד בשעות הבוקר, וחלקו של בית החולים מהכנסות השר"פ ברוב המקרים עומד על 30% בהתאם לאמור בהסכם ההבראה. במקום שבו בית החולים מרוויח יותר כסף, כך נדמה, קל לו יותר לעמוד בנהלים.
הבכירים עם רוטשטיין
מי שמובילה לכאורה בהדסה את הניסיון לצמצם את פעילות השר"פ האסורה מבלי להתיימר למלא באופן מלא אחר הסכם ההבראה היא פרופ' תמר פרץ, אונקולוגית בכירה שמשמשת בשנה האחרונה מנכ"לית בפועל של המרכז הרפואי. בין היתר היא פרסמה על דעת עצמה נוהל שמאפשר ניתוחים פרטיים בבוקר בתנאים מגבילים, אך מקלים יותר ביחס לטיוטת הנוהל של משרד הבריאות. כך היא מוצאת את עצמה בפוזיציה בלתי אפשרית: בעיניי הרופאים הבכירים היא בבחינת "משתפ"ית של משרד האוצר", ובעיני אנשי האוצר ומשרד הבריאות היא חלשה מדי ולא עושה מספיק.
פרץ מתמודדת באופן פורמלי על תפקיד המנכ"ל הקבוע של הדסה, אולם מאז ההתעקשות של מחזיק תיק הבריאות יעקב ליצמן למנות לתפקיד את מנכ"ל שיבא פרופ' זאב רוטשטיין, נראה כי סיכוייה הפכו קלושים. הרופאים הבכירים, באופן לא מפתיע במיוחד, תומכים במינויו של רוטשטיין שנחשב למי שסוגד לעמיתיו הבכירים ולא בוחל באמצעים כדי להיטיב עמם - זאת בדומה לאישומים שמיוחסים לו בתובענה המשמעתית שהגישה נגדו לאחרונה נציבות שירות המדינה. לפי אותה תובענה, רוטשטיין עודד ביצוע ניתוחים פרטיים קוסמטיים בתל השומר בשעות הבוקר מבלי שהרופאים התבקשו לחלוק את שכר המנתח שלהם עם בית החולים. שר"פ לוקסוס שלא היה כמותו אפילו בהדסה.
רבים מהרופאים הזוטרים יותר, לעומת זאת, מסתייגים מהמינוי של רוטשטיין. חלקם תומכים בפרץ באופן מפורש וחלקם נותר ברושם שכל השמות שהוזכרו עד היום כמועמדים לתפקיד לא נושאים עימם בשורה גדולה. ועד האחיות בהדסה תומך בפרץ במופגן, ואילו ועד עובדי המנהל והמשק מנהל מולה מלחמת חורמה בחודשים האחרונים.
יו"ר הוועד, אמנון ברוכיאן, לא מייחס חשיבות יתרה לשמו של רוטשטיין, אבל הוא מקפיד לשמור אמונים לליצמן ומכאן נגזרת תמיכתו גם במינוי שהמיניסטר מבקש לאשר. ברוכיאן מאשים את פרץ בהמשך המסורת של קודמיה כמי שמבזבזת לכאורה כספים על יועצים חיצוניים, ואילו היא טוענת כי מלחמתו החלה ביום שבו סירבה לאפשר לו להמשיך לנהל את הדסה דה-פקטו. פרץ טענה כי ברוכיאן שולט למעשה בכל הנעשה בבית החולים ומקבל דיווחים על כל החלטה שמתקבלת בהנהלה באמצעות אנשי שלומו, ועל כן לא היססה לפטר בעלי תפקידים שנחשדו על ידה כמי שהדליפו לו מידע. ברוכיאן מצדו דרש מפרץ לפטר את מנהלת משאבי האנוש ששימשה בעבר הרחוק כמזכירתה, וכשזו לא נענתה לדרישתו הפגין מולה עם שלטים ומשרוקיות.
בסופו של יום, סיום תפקידה של המנהלת נכפה על פרץ מלמעלה, לאחר שיו"ר הדירקטוריון ארז מלצר התערב בעניין . במקביל, ארגון נשות הדסה מתערב על פי הנטען בשורה של מינויים וקידומים, כאשר על פי כל הגורמים שעימם שוחחנו התפקיד שמשחק הארגון לא מוסיף בלשון המעטה לאווירה הכללית.
בינתיים, בשעה שהמדינה מזרימה 1.3 מיליארד שקל לכיסוי הגירעון המצטבר, הדסה ממשיכה להעסיק יועצים שונים שנחיצותם לא לגמרי ברורה. כך למשל, עד לפני חודש הועסק משרד יחסי הציבור בן חורין אלכסנדרוביץ', אף שלהדסה דוברת פנימית במשרה מלאה. בנוסף, הדסה התקשרה עם איש השיווק אבי זיתן, שהגדיר את עצמו בשיחה עם "גלובס" "סמנכ"ל שיווק חיצוני" שמקדם שירותים שונים, זאת אף שלהדסה מחלקת שיווק בראשה עומדת מנהלת בכירה במשרה מלאה גם היא.
"שום דבר פה לא השתנה", טוען ברוכיאן. "יועצים באים והולכים, עושים עלינו סיבוב של מיליונים ועובדי המנהל והמשק המסכנים הם שמשלמים את החשבון עם כל מני תוכניות הבראה ופיטורים", הוא מוסיף.
ספין הקריסה
גורמים מקצועיים רשמיים מודים היום בשיחה עם "גלובס" כי הפרסומים האחרונים בדבר "סכנת קריסה מיידית" של הדסה מוגזמים ומנופחים, ונובעים לכאורה מהרצון של ליצמן להגביר את הלחץ בין היתר על היועץ המשפטי לממשלה יהודה וינשטיין, לאשר את מינויו של פרופ' רוטשטיין למרות התובענה המשמעתית שהוגשה נגדו. גם בהנהלת הדסה טוענים כי ללא חוב של 150 מיליון שקל מצד קופות החולים, חוב שהמדינה פועלת בימים אלה להשיב, הדסה מצויה למעשה באיזון תקציבי ראשון זה שנים.
מהדסה נמסר כי "הנהלת הדסה שוקדת על יישום קפדני של הסכם ההבראה תוך שיח מתמיד עם הוועדים. מערכת המחשוב החדשה 'חנית' מהווה כלי ניהולי חדש להטמעת הוראות ההסכם. מדובר במערכת ניהול יומן של חדר ניתוח וביצוע פרוצדורות, שבאמצעותה ניתן לעקב אחרי כל המרכיבים הקשורים בפעולות הצוות הרפואי. המערכת מנטרת ומסייעת במעקב וחסימה של פעולות שאינן עומדות בהנחיות ההנהלה לקיום ההסכם. המערכת נמצאת בתהליך הטמעה גם בפרוצדורות המבוצעות במחלקות נוספות.
"במקביל מתבצעת פעילות נמרצת לשיפור השירות במיון ולקיצורי תורים במרפאות. במסגרת שירותי דוברות ויחסי ציבור קיימת במרכז הרפואי משרה אחת בלבד של מ"מ דוברת, ועוזר לכמה שעות ביום. ההתקשרות עם משרד בן חורין אלכסנדרוביץ' הסתיימה. משרד זיתן מספק שרותי שיווק נרחבים במטרה להעלות פעילות והכנסות במספר רב של תחומים.תהליכים אלו מניבים פירות ונצפית עלייה מתמדת בפעילות".
בהדסה סירבו למסור מידע בדבר עלות ההתקשרויות עם יועצי התקשורת והשיווק.
המיליונרים של הדסה
המשמעות של ניתוחים פרטיים בשעות הבוקר, כאשר אחר הצהריים פנוי באופן טבעי לעוד ניתוחים פרטיים, היא הרבה מאוד כסף עבור הרופאים הבכירים. כמה הרבה? שיאן השכר של הדסה בשנת 2013, למשל, הוא רופא עיניים שהרוויח 421 אלף שקל ברוטו בחודש, מעל 5 מיליון שקל בשנה. מרכיב השר"פ מהווה חלק קריטי משכרו, כמו במקרה של יתר השיאנים, כאשר שכרו הציבורי עומד על 666 אלף שקל בשנה ואילו שכרו מהשר"פ עומד על 4.38 מיליון שקל בשנה. בארבע שנים בלבד צבר אותו בכיר 22.5 מיליון שקל, לא פחות ולא יותר. אם ישנה התאמה לשנת 2012, הרי שמדובר בפרופ' יצחק חמו, מנהל המרכז למחלות רשתית בהדסה עין כרם.
במקום השני ניצב גם כן רופא עיניים, עם 400 אלף שקל ברוטו בחודש, 4.9 מיליון שקל בשנה. במקום השלישי ניצב עוד רופא עיניים עם שכר ברוטו כולל של 4.2 מיליון שקל בשנה; במקום הרביעי ניצב אורתופד עם 4.1 מיליון שקל בשנה ובמקום החמישי רופא עיניים נוסף, עם 3.6 מיליון שקל בשנה.
אם הסכם ההבראה ייושם כלשונו וניתוחי השר"פ יוגבלו משמעותית, הטבלאות של 2015-2016 צפויות להיראות אחרת.
