יעקב ליצמן / צלם: איל יצהר
סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן, ביקש מאנשי משרדו לבחון "מסלול עוקף חקיקה", שיאפשר להחזיר את מרכיב התרופות המצילות והמאריכות חיים אל הביטוחים המשלימים באמצעות פרסום תקנות חדשות בלבד, זאת אף ששיווק התרופות בביטוחים המשלימים נאסר בחוק בשנת 2007.
ל"גלובס" נודע כי בכירי המשרד חלוקים מאוד ביניהם לא רק על הדרך, אלא גם על המהות. מי שתומכים במהלך הם סגן ראש הלשכה המשפטית, עו"ד נתן סמוך, והסמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים והביטוחים המשלימים, רויטל טופר. מהצד השני, מתנגד בתוקף סמנכ"ל התכנון האסטרטגי, ניר קידר, ואפילו המנכ"ל משה בר סימן טוב מלא סייגים בעצמו.
נודע כי באגף של טופר עובדים באופן אינטנסיבי על התוכנית להחזרת מרכיב התרופות אל הביטוחים המשלימים וגם על האפשרות להימנע מהצורך בשינוי חקיקה. איך אפשר לעקוף הוראה מפורשת שנקבעה בחקיקה ראשית בכנסת כבר לפני 8 שנים? על-פי מקורות במערכת הבריאות, הגורמים המקצועיים והמשפטיים עמלים על "משחק בהגדרות" כך שהתקנות החדשות לא יתנגשו באופן מפורש עם החוק.
"צריך להבין שההגדרה 'מצילות חיים' או 'מאריכות חיים' נולדה בזמנו במשרד האוצר כשהם ביקשו למנוע מהביטוחים המשלימים לשווק את התרופות האלה, וזו הגדרה שניתנת לפרשנות", מסביר אחד הגורמים. כך למשל, התקנות החדשות של משרד הבריאות יוכלו לאפשר שיווק תרופות נגד סרטן ומחלות שונות, בלי לקבוע שמדובר בהארכה או הצלת חיים. למעשה, כבר היום הביטוחים המשלימים כוללים היקף מצומצם של תרופות שלא קיימות בסל, וככל הנראה הכוונה היא להרחיב את האפשרות הזאת.
עוד לפני המחלוקות, על דבר אחד מסכימים כל הצדדים: האיסור על קופות החולים לשווק תרופות מצילות חיים כאשר מנגד לא הוטל איסור דומה על חברות הביטוח הפרטיות, יצר עיוות ש"תדלק" את הביטוחים המסחריים ובמקום לרסן את המימון הפרטי - רק האיץ אותו.
"חברות הביטוח ניצלו את זה כדי למכור לציבור לא רק כיסוי ביטוחי לתרופות, אלא גם כיסויים נוספים שחלקם קיימים ממילא בביטוחים המשלימים", מסביר עו"ד עדי ניב-יגודה, מומחה למשפט רפואי ששימש גם חבר בוועדת גרמן. יגודה עצמו מתנגד למהלך של ליצמן למרות שהוא מכיר בעיוות הקיים, זאת בין היתר בשל החשש כי הדבר יסיר לחלוטין את האחריות של המדינה לשפר את סל התרופות הממלכתי ולתקצב אותו כראוי.
קידר ובר סימן טוב, כך על פי הערכות, חוששים כי בניגוד להצהרות של קופות החולים לפיהן הכנסת מרכיב התרופות ייקר את הפרמיות החודשיות ב-5-7 שקלים בלבד, הרי שבטווח הארוך הפרמיות האלה יתייקרו יותר, בין היתר, לאור העלויות הגדלות והולכות בשוק התרופות ובתחום הסרטן בפרט.
בר סימן טוב וקידר מכירים כאמור בעיוות הקיים, אולם חוששים מפני מהלך שייצר עיוות חדש ומהותי יותר - פגיעה בסל הממלכתי לאורך זמן.
במערכת הבריאות מסכימים כי המודל הטוב והשוויוני ביותר הוא לאסור גם על חברות הביטוח הפרטיות לשווק תרופות מצילות חיים ובמקביל לשפר באופן עקבי את הסל הממלכתי, אולם רוב הגורמים מסכימים כי מדובר בצעד מרחיק לכת ובעייתי על פניו מבחינה משפטית.
"אפשר היה להוביל מהלך כזה בעבר, מבעוד מועד, אבל במציאות הקיימת שבה התרופות האלה קיימות כבר במסגרת הביטוחים הפרטיים ואנשים משלמים על כך כבר שנים, מהלך כזה יהיה בבחינת פגיעה בציבור והוא בוודאי גם ייתפס כך", מסביר עו"ד יגודה. על בסיס נקודת המוצא הזו, יגודה מציע שלא לאפשר לביטוחים המשלימים לשווק תרופות מצילות חיים, אולם במקביל להקים "ועדות חריגים" בלתי תלויות מחוץ לקופות החולים, שידונו בבקשות של חולים לקבל תרופות שאינן קיימות בסל הממלכתי. הוועדות האלה יהיו דומות בהרכבן לוועדת הסל הממלכתי, ויישבו בהן גם מומחים לרפואה וגם נציגי ציבור. המודל הזה, שיוצג על ידי יגודה במהלך ספטמבר הקרוב ונחשף כאן לראשונה, אמור לחזק את האמון של הציבור במערכת, לאפשר יותר אישורים חריגים לתרופות ולרסן את הנהירה אל הביטוחים הפרטיים.
על פי הערכות, באגף הפיקוח על קופות החולים צפויים להתנגד למודל הזה, שמפחית מכוחו של הרגולטור ומכוחן של הקופות.
גם פרופ' גבי בן נון מאוניברסיטת בן גוריון, לשעבר סמנכ"ל משרד הבריאות וחבר בוועדת גרמן, מודאג מהנחישות של ליצמן בעניין: "מצד אחד מדברים בחוק ההסדרים על ריסון המימון הפרטי, ומצד שני מבקשים להרחיב את הביטוחים שמהווים חלק מרכזי במימון הזה. רק בשבוע שעבר פורסמו נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה שלפיהם שיעור בעלי הביטוחים הפרטיים (כולל ביטוחים משלימים. ש"נ) בישראל הוא מהגבוהים בעולם וכך גם לגבי שיעור המימון הפרטי.
"אני חושש גם ממדרון חלקלק. עכשיו אומרים שאין מספיק כסף בתקציב המדינה בשביל לשפר את הסל הממלכתי ולכן נאפשר לביטוחים המשלימים לשווק תרופות, ומחר יאפשרו לביטוחים לממן קיצור תורים או טיפול נמרץ. זה לא מקובל עלי שכל פעם נכנסים לכיס של האזרח".