שיעורם הגבוה של המזוהים בשנים האחרונות כלוקים בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) כבר מזמן אינו סוד. גם לא שלל האפשרויות לטיפול ולהתמודדות עם הבעיה, בעיקר עבור ילדים. אולם עוד קודם לאלה, עבור הנתח המשמעותי מההורים שבוחר בטיפול תרופתי, צפוי עולם שלם של התמודדות. ברירת המחדל בהתוויית רופאים היא תרופת הריטלין הנודעת, זאת משום ששני סוגים שלה כלולים בסל הבריאות. עלותה תגיע לכ-15 שקל ל-30 גלולות.
אלא שהריטלין הקלאסי וריטלין SR הכלולים בסל רחוקים מלהתאים לכולם. מהר מאוד מגלים רבים כי חוסר אפקטיביות או תופעות לוואי קשות, כמו סיוטים, כאבי ראש, חוסר תיאבון, בחילות, הזעות ו"טיקים" מאלצים אותם לפנות לאפיקים אחרים ויקרים. הבעיה כואבת במיוחד כשמדובר בכמה ילדים במשפחה אחת, מה שנפוץ בשל המרכיב התורשתי של התופעה.
"הסל לא מעודכן מבחינת הנחיות בנושא קשב וריכוז כבר 30-40 שנה", קובל חגי שור, רוקח ותיק ובעל רשת "שור טבצ'ניק" ויבואן פרטי של תרופות, "ואם גילו רק אחרי גיל 18 שאתה סובל מהבעיה - לא מגיע לך כלום". לטעמו, על קופות-החולים היה ללכת עוד לקראת מבוטחיהן: "כשתרופה נכנסת לסל", מסביר שור, "היא נכנסת על-פי מחיר תרופת האם היקרה. ברגע שפג הפטנט, יורד המחיר בכ-90%-95% והקופות ממשיכות לגזור את ההשתתפות העצמית מהמחיר הגבוה שנקבע בעבר. במקרה הזה, המצב הפוך: התרופות החדשות והמשופרות שנולדו אחרי הריטלין עולות יותר מהריטלין הרגיל, והן לא ממומנות בסל הבריאות. "אם נחשוב על משפחה עם כמה ילדים", אומר שור, "כדי להגיע למינון הרצוי עם לעתים שתי קפסולות ביום אתה משלם מאות שקלים בחודש, וזה לא לתקופה מסוימת אלא לכל החיים. זה עניין מאוד לא צודק לטעמי. הייתי מצפה מהקופות במקרה הזה לדעת, פעם אחת, להרוויח פחות על הלקוח ואפילו אולי להפסיד קצת על חשבון הרווח שהן גוזרות באינספור תרופות אחרות".
לא הכול בסל
ומה עם סל הבריאות? "המצב כמו שהוא היום רע מאוד", קובע שור. "בשלב ראשון חייבים להכניס ריטלין la וקונצרטה לסל. זה לא עניין של נוחיות, אלה תרופות עם השפעה שונה לחלוטין. הבעיה שדווקא בגלל היקף השימוש הנרחב בתרופות הללו נדחית בכל פעם הכניסה שלהן לסל הבריאות. המכפלות כל כך גבוהות שלמדינה קשה לממן את המסה".
תגובת משרד הבריאות: "לוועדת הסל 2016 אשר תתכנס בקרוב לדיוניה לקראת סל הבריאות 2016 הוגשו מספר תרופות לטיפול ב-ADHD, הן בילדים והן במבוגרים".
התרופות הקיימות בשוק מתחלקות, באופן גס, ל-3: אלה הכלולות בסל הבריאות בסבסוד של המדינה, תרופות רשומות בארץ שאינן כלולות בסל (אך מסופקות לרוב בקופות-החולים), עבורן מציעות לעתים הקופות החזר חלקי בלבד (עד 50%) רק למבוטחי פרימיום, ולא ברובד הביטוח הבסיסי, ותרופות שאינו רשומות בארץ או שעודן בתהליכי הרישום המורכבים, והן מיובאות באופן פרטי ובעלות גבוהה.
"ריטלין לא מתאימה לכולם", מסבירה ד"ר איריס מנור - פסיכיאטרית מומחית לילדים,
מנהלת מרפאת קשב במחוז דן פתח-תקווה של שירותי בריאות כללית ובמרכז לבריאות הנפש 'גהה'. "כ-15% מנוטלי התרופה לא מגיבים אליה, ולעוד 5%-10% יש תופעות לוואי בעקבות השימוש.
"התרופות הנוספות שרשומות כיום הן שלושת סוגי הריטלין, וקונצרטה. כולן היו צריכות להיות כלולות בסל הבריאות. ובכל זאת, היסטורית, רק ריטלין נמצאת בסל - ומאז לא מוסיפים לו כלום כי לכאורה הוא כולל מענה לבעיית קשב וריכוז".
שור מתאר את דרך החתחתים שמכירים הורים רבים. "כל מעבר כרוך בתופעות לוואי, בתסכול של הילד. בכל התרופות הסיבה העיקרית לתופעות הלוואי היא העלייה והירידה של רמת התרופה בדם. הרופא חייב להיות מאוד מיומן, לא כל נוירולוג או פסיכיאטר מבין באמת בתחום ולפעמים דרוש רק משחק של מינון בריטלין הבסיסי. רק כשמתייאשים מאלה מתחילים לעבור בין שלל התרופות".
יבוא עצמאי וסבוך
יבוא אישי של תרופה הוא הליך סבוך ומורכב המתבטא פעמים רבות לא רק במחיר גבוה אלא גם בבעיות קשות בזמינות התרופות. "לי כרופא מתחילים לשים מקלות בגלגלים כשאני מפנה לקוחות לתרופות מסוימות", מגלה ד"ר בועז רפופורט ממכון קשר, רופא להפרעות קשב בילדים ומבוגרים. "זה פינג-פונג עם משרד הבריאות. היבוא הפרטי סבוך ושחרור מהמכס קיים בימים מסוימים, כך שלפעמים נוצרים חוסרים בתרופות. מספיק עיכוב אחד ופשוט אין. מי שלא בתחום לא מבין את המשמעות - זה יכול להיות ילד ששבועות לא הולך לבית-הספר".
בשנה האחרונה, אומר רפופורט בנימה אופטימית, ניתן להצביע על תהליך חיובי שבו חלק מהקופות מתחילות לסבסד גם תרופות יקרות יותר. "עדיין העלות מתחילה מ-250 שקל לחודש לילד אחד", הוא מדגיש, "ההוצאות מגבוהות".
דוגמה בולטת למצב האבסורדי, הוא סיפורה של חלופה אהודה במיוחד לתרופה: אדרל, "בת הדודה" של הריטלין, ש"עובדת קצת אחרת", לדברי מנור, "ועוזרת לרוב האנשים שעליהם ריטלין לא עובד והוכיחה יעילות ובטיחות גבוהה.
אלא שתנאי בסיס לרישום תרופה בארץ הוא נציגות בארץ של החברה המייצרת את תרופת המקור - וזו, מאז פג הפטנט וצצו חלופות גנריות - אינה משקיעה בנציגות מקומית לצורכי רישום, הליך יקר בפני עצמו. החלופות כאמור קיימות אך גם הן לא יכולות להירשם ללא נציגות של חברת המקור; וכך יוצא שחברת טבע עצמה מייצרת בירושלים חלופה גנרית וזולה לאדרל, אך נאלצת לייצא את התוצרת, ומי שמייבא אותה בחזרה באופן פרטי ישלם כבר 450 שקל על אותן עלויות שינוע מיותרות, כשעד לא מזמן ניתן היה להשיג אותה רק בשני בתי-מרקחת בארץ - כש-19% מבעלי בעיות הקשב, על-פי מנור, מעוניינים ברכישתה. לאחרונה, מוסיפה מנור, ניסה שר הבריאות יעקב ליצמן לפתור את הבעיה ולאפשר יבוא סיטונאי של התרופה, כך שכיום ניתן להשיגה גם ברשתות הפארם וגם קופות-החולים מתחילות לספק את הסחורה. "אם טבע תוכל בכל זאת לרשום את התרופה שלהם", אומרת מנור, "מחירה בארץ יירד".
המדבקה יקרה
תרופה אהודה אחרת היא פוקלין, נגזרת של ריטלין בווריאציה נטולת תופעות לוואי, על-פי רוב. "עד לפני שנה וחצי מחירה היה קטסטרופה", אומרת מנור, "המחיר הגיע ל-1,500 שקל בבית-מרקחת אחד בארץ - ואנשים עדיין קנו. היום המדינה מאפשרת יבוא סיטונאי למרות שהתרופה לא רשומה, וגם קופות-החולים ברובן כבר מביאות אותה, כך שהמחיר צנח ל-270 שקל".
ויוואנס היא תרופה רשומה, גם היא מופחתת תופעות לוואי, שהחלה להיכנס אף היא להחזרי הקופות, ועלותה כיום 250-500 שקל (במקום 700 בעבר). התרופה ניתנת בהנחה של 35% עבור המטופלים בעלי הביטוח המשלים של מכבי. כמו כן, ניתן החזר של כ-200 שקל עבור מטופלי כללית מושלם; שם התרופה ניתנת במסגרת הכיסוי המורחב לתרופות מחוץ לסל בתשלום השתתפות עצמית של 306 שקל למרשם (לחודש).
עוד תרופה היא סרטרה, שנחשבת יעילה פחות אך הכרחית עבור מי שאינו יכול ליטול תרופה ממשפחת הממריצים אליה משויכות התרופות האחרות. עלותה 650 שקל, וחלק מהקופות נותנות החזר.
בשוק קיימת גם תרופה בתצורת מדבקה, דייטרנה - אך היא כלל אינה מצויה בהליכי רישום ועלותה גבוהה באופן קיצוני: 1,000-1,500 שקל בחודש.
"למי שמחזיק בביטוח בריאות פרטי", מזכיר שור את שרבים שוכחים, "יש סיכוי לא רע לקבל החזרים עבור התרופות הללו מעבר למה שמציעות הקופות".
"המצב היום הרבה יותר טוב", אומרת מנור, "יש קשב מצד משרד הבריאות ומצד הרוקח הראשי אבל בקליניקה הציבורית אני עדיין רואה משפחות רבות שמתקשות להתמודד עם כובד העלויות".
מה מציעים בקופות-החולים?
כל קופת-חולים בוחרת בתרופות אותן היא מכניסה בסל המוצע למבוטחיה בהשתתפות של הקופה. בעוד בשירותי בריאות כללית ובמאוחדת ההשתתפות זהה עבור כלל המבוטחים (אך קיים הבדל משמעותי במבחר), במכבי ובלאומית קיים הבדל בגובה ההשתתפות בין סוגי המבוטחים השונים, כשמבוטחי הפרימיום מקבלים כיסוי נוסף.
מובילה במבחר הקיים היא מאוחדת, המציעה השתתפות של 50% ב-5 תרופות שונות מחוץ לסל הבריאות - ריטלין LA, קונצרטה, פוקלין, אמפנטמין וסרטרה. בכללית, לשם השוואה, רק השתיים הראשונות על המדף, וכך גם במכבי שאת הקונצרטה שומרת רק למבוטחי הרובד המורחב. בלאומית נוספת לשתיים האלה גם ויוואנס, בהשתתפות של 20%-50% על-פי סוג הביטוח.
תיקון: קונצרטה היא בהנחה של 51% ללקוחות כללית מושלם (ולא כמו שמופיע בטבלה).
