עישון סיגריה / צלם: רויטרס
בסקר שנערך לקראת "יום ללא עישון" 2016 התברר שרוב הישראלים אינם מכירים את אחת המחלות הקטלניות בעולם - COPD, שם-מטרייה לכמה מחלות שגורמות לירידה בתפוקת הריאות. 20% מהמעשנים יחלו בה (כלומר, כ-4% מהאוכלוסייה), והיא תגרום בהדרגה לירידה חדה באיכות החיים של רבים מהם. רוב המעשנים שימותו בגלל עישון, ימותו מ-COPD ולא מסרטן ריאות או מהתקף לב.
ובכל זאת, בין 500 משתתפי הסקר שערך מכון שילוב עבור חברת אסטרהזנקה, שכלל גם מעשנים, אף לא אחד ידע לציין את ה-COPD כגורם תמותה מרכזי של מעשנים. כאשר נשאלו הנבדקים ספציפית על מחלות ריאות של מעשנים, רק 2% ציינו את ה-COPD (לעומת 83% שהזכירו סרטן ריאות). הבורות של הציבור בנושא היא חמורה במיוחד, כי מדובר במחלה שניתן לטפל בה, להקל את תסמיניה וגם להאט את ההידרדרות שלה, אפילו אם לא מפסיקים לעשן. ללא טיפול, הנזק לריאות ילך ויחמיר עד כדי נכות חמורה, תלות בבלון חמצן וגם מוות.
מעשנים רבים מרגישים שכל עוד לא לקו בסרטן ריאות, מצבם דומה פחות או יותר לזה של לא-מעשנים בני גילם, למעט שיעול טורדני וכושר קצת ירוד. אולם התסמינים הללו הם למעשה סימן לנזק בלתי הפיך שהולך ומצטבר בריאות.
"COPD היא המחלה הרביעית הכי קטלנית באירופה אחרי סרטן, התקפי לב ושבץ, השלישית הכי קטלנית בארה"ב ובישראל היא רשומה במקום השביעי, אך זאת כנראה בעיקר בשל אבחון-חסר", אומר פרופ' נוויל ברקמן, מנהל מכון הריאה - יחידת מבוגרים והיחידה לרפואת ריאה פולשנית בבית החולים הדסה. "לאדם שלקה במחלה בדרגה חמורה וכבר הגיע לאשפוז, יש סיכון גדול פי 2 למות במהלך האשפוז מאשר לחולה לב, וסיכון גדול פי 2 משל חולה לב למות בתוך שנה מיום האשפוז, כך שזו מחלה שהורגת. בכל זאת, יש מודעות גבוהה יותר למחלות נפוצות פחות, כמו פרקינסון או אפילו טרשת נפוצה".
בקרמן מעריך שרק 15% מהחולים ב-COPD מאובחנים בכל רגע נתון. אחרים חיים עם המחלה, ברמה קלה או חמורה, בלי לדעת זאת. מודעות גבוהה יותר יכולה להוביל לאבחון מוקדם יותר, כשהנזק לריאות עדיין מועט וניתן לעצור את מהלך המחלה, ואפילו להחזיר את הגלגל לאחור.
"שיעול הוא לא חלק מההזדקנות"
החולים ב-COPD מדמים את מצבם ל"נשימה דרך קש", ובהדרגה הקש נעשה צר יותר. במקביל, מתגבר שיעול כרוני עד שבסופו של דבר היומיום הופך לשיעול אחד ארוך ולא ניתן לנוע כלל בלי לסבול מקוצר נשימה. חולים בשלבים מאוחרים של המחלה מתניידים בכיסא גלגלים משום שאין להם מספיק חמצן בגוף לתמוך במאמץ ההליכה, ובסופו של דבר המטופלים מוצמדים לבלון חמצן. התהליכים הללו מקשים על החולים מבחינה תעסוקתית ומבודדים אותם מבחינה חברתית. אם לא די בכך, כאשר הם מגלים במה הם בדיוק חולים, הם נתקלים בתגובות שיפטויות. לכן הם מתביישים ומצניעים את מצבם. "זו אולי אחת הסיבות שבגינה COPD היא מחלה כל כך לא מדוברת", אומר ברקמן. "המעשנים הבריאים (או שטרם אובחנו) לא רוצים לשמוע עליה. המעשנים שכבר חלו מתביישים לדבר עליה".
אם הינכם מעשנים, או מעשנים פסיביים, גם אם אינכם מבוגרים, ייתכן שאתם כבר סובלים מ-COPD בשלביה המוקדמים. אם אתם משתעלים שיעול ליחתי וקצת יותר קשה לכם לעשות ספורט מאשר בעבר, תוכלו לברר אם אתם חולים במחלה באמצעות בדיקה פשוטה ולא פולשנית של תפוקת ריאות.
המחלה היא בלתי הפיכה אמנם, אבל אין להשוות בין COPD מאובחן, מנוהל ומטופל לבין מחלה שאינה מטופלת. כאשר המחלה מטופלת - בתרופות, תרגילי התעמלות מיוחדים, שינויים תזונתיים וכמובן רצוי גם הפסקת העישון - ניתן להחזיר חלק מתפוקת הריאות ולשפר באופן משמעותי את מצבו של החולה. כאשר היא אינה מטופלת, ההידרדרות כמעט בלתי נמנעת.
פרופ' אלבר אגוסטי מאוניברסיטת ברצלונה ומבית החולים Hospital Clinic בעיר, הנחשב אחד המומחים המובילים בעולם בתחום מחלות הריאות של מבוגרים, מסביר כי למעשה COPD הוא שם גג למגוון מחלות שכולן מתבטאות באובדן התפוקה של הריאות, אך הן מתפתחות במנגנונים שונים. שתי המובילות הן אמפיזמה ("נפחת"), המתבטאת בנזק לשקי האוויר בריאות ("נאדיות הריאה") וברונכיטיס כרוני, דלקת בדרכי הנשימה העליונות הנמשכת יותר משלושה חודשים במשך שנתיים רצופות. אסתמה, המאופיינת בהתנפחות של דרכי הנשימה והפרשות מרובות, לעתים נחשבת חלק ממטריית ה-COPD ולעתים לא.
כל עישון גורם לגירוי של דרכי הנשימה, אולם לאחרונה מתגבשת ההבנה שאצל חולי COPD, הריאות מגיבות באופן מוגבר לאותו גירוי, בהשוואה לאנשים שאינם חולים.
- שומעים היום יותר ויותר על עישון פסיבי, ואפילו על עישון סופר-פסיבי, שמקורו בשאיפה של שאריות תוצרי הסיגריות מהאוויר ומהרהיטים והקירות, אף אם מישהו לא מעשן באותו חדר בפועל. באיזה שלב עישון פסיבי נהיה מסוכן?
אגוסטי: "בכל שלב. אנחנו יודעים שעישון פסיבי אינו בריא, נקודה. ואם על עצמכם אתם מוכנים לקחת סיכון, אז בבקשה להימנע מזה ליד הילדים. זו לא זכותכם להחליט החלטה כזו בשבילם. אני לא אגיד כמה מותר לעשן ליד הילדים לפני שזה נהיה מסוכן, כי מותר אפס".
ברקמן: "למעשן פסיבי שחשוף מאוד לעישון יש סיכון גבוה פי 2-3 לחלות ב-COPD מאשר לא-מעשן. זה סיכון נמוך יחסית כי הסיכוי של לא מעשים ללקות ב-COPD הוא מזערי. כמובן, ככל שהעישון הפסיבי תדיר יותר, הסיכון עולה. אם מדובר נניח רק בגיחה שבועית לבית קפה שמעשנים בו, הסיכון נמוך יותר מאשר חיים באותו בית עם מעשן".
- האם עישון הוא הגורם היחיד למחלות ריאה חסימתיות?
אגוסטי: "בעולם המערבי נדיר למצוא את המחלות האלה בלא-מעשנים, אם כי ישנם מקרים נדירים של ירידה בתפוקת הריאות על בסיס גנטי. במדינות מתפתחות המחלות הללו נובעות גם מזיהום אוויר ומבישול על גבי אש פתוחה. תנור גז זה קצת יותר טוב, אם משתמשים בשואב אוויר. כיריים חשמליות הן הכי טובות בהקשר הזה".
בקרמן: "בארץ אנחנו רואים שכ-10%-15% מחולי COPD לא עישנו מעולם. אנחנו עדיין לא יודעים מדוע הם לקו במחלה, אך ככל הנראה חלק גדול מהם סבלו מזיהום סביבתי כלשהו, למשל אופה ששאף קמח או נגר שאף אבק-עץ. אצל נשים ערביות בארץ, שמעשנות יחסית מעט, המחלה נובעת כנראה בעיקר בגלל חשיפה לתנורים מעשנים בבית".
- איך נדע אם השיעול שלנו בעייתי?
אגוסטי: "שיעול שנובע מווירוס בדרכי הנשימה לא ישרוד לרוב יותר מכמה שבועות. אם אתם סובלים משיעול ממושך יותר, כדאי לראות רופא והוא יבצע את האבחנה המבדלת בין דלקת ריאות זיהומית, אסתמה, חלילה סרטן ריאות או בעיה בתפוקת הריאות, המאובחנת בבדיקת נשיפה פשוטה יחסית.
"שיעול הוא לא חלק מההזדקנות. אמנם בגילים מבוגרים מאוד קוצר נשימה יכול להיות תוצאה של התבגרות, כי הריאות עצמן מזדקנות, אבל אם אתם בני 55-60 ומתחילים לסבול מקוצר נשימה, אני מאוד ממליץ לעשות בדיקת תפוקת ריאות. גם בלי קשר לשיעול וקוצר נשימה, אני מציע לכל מעשן מעל גיל 40 - מעבר לזה שאני מציע לו לא לעשן - לבצע בדיקת תפוקת ריאות אחת לשנה. לעתים יכולה להופיע בעיה בתפוקת ריאות תחילה ללא שיעול".
- כיצד מטופל מי שאובחן כלוקה במחלה?
אגוסטי: "ההמלצה הראשונה היא כמובן להפסיק לעשן. אם הצלחתם וגם אם לא, מומלץ לעשות ספורט כמה שרק אפשר. יש להתחסן נגד שפעת ודלקת ריאות, כי השילוב בין המחלות הוא בעייתי מאוד. לכל האוכלוסייה ובמיוחד לאוכלוסייה המבוגרת יותר מומלץ מאוד לעשות זאת, למעשנים ובמיוחד לחולי COPD על אחת כמה וכמה.
"כמו כן הייתי ממליץ למאובחן שסובל מהשמנה לרזות. אין שום קשר סיבתי בן השמנה לבין COPD, אולם הן לעתים קרובות מופיעות יחד ומחמירות את המצב הכללי של המטופל. בין היתר, COPD והשמנה משפיעים שניהם על איכות השינה. השיעול וקוצר הנשימה מפריעים לשינה ומנגד ההשמנה גורמת לדום נשימה בשינה, וכאשר יש דום נשימה בשינה המחלות המטבוליות כמו השמנה, סוכרת ומחלות לב עלולות להחמיר וממילא החולים בסיכון ללקות במחלות הללו, בגלל נזקי העישון. כמו כן כאשר יש דום נשימה בשינה, ישנה ירידה ברוויון החמצן. אם זה קורה למטופל שממילא יש לו מעט חמצן בדם בגלל COPD ברמות החמורות, הוא יחווה בעצם מחסור בחמצן, חנק. תיתכן פגיעה בלב, תיתכן פגיעה במוח".
ברקמן: "יש לציין שחולי COPD רבים סובלים דווקא מתת-משקל, בעיקר בתקופה המאוחרת של המחלה, שבה יש דלדול שריר וגם מושקעת אנרגיה רבה רק כדי לנשום. לחולים הללו צריך לדאוג לתזונה המכילה מספיק קלוריות וחלבון. ידוע שעלייה במשקל אצל החולים הללו משפרת את מצבם".
אגוסטי: "מעבר לכך, הטיפול המקובל הוא במרחיבי סימפונות ולפעמים גם תרופות מפחיתות דלקת".
לדברי ברקמן, "אוגוסטי הוא שחיבר את ההנחיות לטיפול ב-COPD, שבהן נאמר כי זו מחלה שניתן לטפל בה תרופתית, אולם הכוונה היא שהתרופות משפרות את תפוקת הריאות בשיעורים של 5%-10%. זו השפעה חשובה מאוד עבור מי שחולה בעיקר בשלבים מתקדמים, אולם התרופות לא משנות את מהלך המחלה".
"אי אפשר לדעת מי יחלה"
- האם כל החולים שלכם שאובחנו נבהלים מספיק כדי להפסיק לעשן?
אגוסטי: "לצערי לא. עישון הוא התמכרות מאוד חזקה".
בקרמן: "כאשר מעשן יודע שהוא חולה בוודאות, ולא ב-20%, עולים מאוד הסיכויים שהוא יפסיק לעשן, בעיקר משום שאנחנו מבהירים לו שזו הדרך היחידה לשנות את מהלך המחלה. כל הטיפולים האחרים רק מאיטים אותה, או עוזרים לחיות איתה. אולם אצל חלק מהחולים מדובר בתהליך. הם לא יפסיקו לעשן מיד, אך ההחלטה תבשיל אצלם. האבחון המוקדם יכול לעזור לתהליך הזה להתרחש מוקדם יותר".
- אילו מגזרים חולים יותר ב-COPD?
אגוסטי: "בין קהל שכולו מעשנים, נשים נוטות לחלות יותר מגברים, כנראה מסיבות הורמונליות, וכך גם אנשים שנולדו במשקל נמוך, ובמיוחד פגים. כמו כן נראה כי יש קשר דו-סטרי בין COPD לבין זיהומים בדרכי הנשימה. מי שלקה בזיהומים רבים כשהיה ילד, ייטה יותר ממעשן אחר ללקות ב-COPD. מי שכבר לוקה במחלה רגיש יותר לזיהומים".
ברקמן: "למרבה הצער אנחנו לא יודעים מיהם ה-20% שילקו במחלה. זה מה שהופך את העניין למתסכל - מצד אחד אנחנו לא יכולים לומר למעשנים 'תפסיקו לעשן כי בוודאות תחלו'. מצד שני אין לנו עדיין בדיקות שיעזרו לנו לומר לאנשים מסוימים 'אתם ממש חייבים להפסיק לעשן כי הסיכוי הספציפי שלכם לחלות ב-COPD הוא גבוה מאוד'. חברות הטבק היו כנראה שמחות מאוד לבדיקה כזו, כי היא כאילו נותנת 'פס' למי שלא צפוי לחלות ב-COPD להמשיך לעשן, ומסיבה זו אני קצת מתלבט אם אני באמת רוצה לראות בדיקה כזו בשוק. הרי גם מעשן שלא יחלה ב-COPD, עדיף לו להפסיק לעשן כדי לא לחלות בסרטן ריאות ומחלות כלי דם ולב".
- האם הייתם ממליצים על בדיקת סקר ל-COPD?
ברקמן: "בישראל העניין נבדק והוחלט שמשיקולי עלות-תועלת לא כדאי להציע את בדיקת תפוקת הריאות לכל האוכלוסייה וגם לא לכל המעשנים, וזאת למרות שהבדיקה לא יקרה ולא פולשנית. כן הומלץ לכל מעשן מעל גיל 40 לענות על שאלון תסמינים אצל הרופא שלו, ואם יש לו תסמינים, הוא יישלח לבדיקה".
"מהפכת ההתאמה של תרופות לגורמי המחלה חייבת להגיע גם למחלות הריאות"
COPD היא שם כולל למחלות הפוגעות בתפוקת הריאות, ומאחר שאסתמה גורמת אף היא לירידה, לעתים זמנית, בתפוקת הריאות נהוג להתייחס אליהן לפעמים באותה נשימה. פרופ' אלבר אגוסטי היה רוצה לראות עולם שבו הרופאים לא מאחדים אלא דווקא מפרקים את המחלות הללו לכל תתי-המחלות שלהן כדי לאפשר טיפול מותאם אישית, ממש כמו בתחום הטיפול בסרטן.
"כיום נהוג לאבחן אסתמה ו-COPD אך ורק על פי המופע הקליני שלהן, כלומר אם יש ירידה בתפוקת הריאות מכריזים שזה COPD, ונותנים תרופות מרחיבות סימפונות, ואם שומעים צפצוף בנשימה מכריזים על אסתמה ונותנים תרופות אנטי-דלקתיות (לרוב סטרואידים)", אומר אגוסטי ומוסיף כי לעתים קרובות יכול להיות בלבול, כאשר דווקא אסתמה גורמת שיעול וקוצר נשימה או ש-COPD מתחזה לאסתמה. בתוך עולם האסתמה, גורמים שונים יכולים לגרום תופעות דומות. הרופאים שהבינו זאת מטפלים בכל אחת מהמחלות בשתי התרופות, או לכל הפחות מנסים גם מרחיבי סימפונות וגם תרופות אנטי-דלקתיות.
לדברי אגוסטי, הטיפול צריך להיות הרבה יותר מותאם אישית. בין שהמטופל סובל מ-COPD ובין שמאסתמה, קיימים גורמים רבים, ביניהם זיהומיים וגנטיים, שיכולים להשפיע על התפתחות המחלה ויש לטפל בהם. "מהפכת ההתאמה המדויקת של תרופות לגורמי המחלה, שהתפתחה היטב בתחום הסרטן, חייבת להגיע גם למחלות הריאות. המטרה שלנו בהמשך הדרך היא לאבחן את המחלות באופן מדויק על בסיס הגורם הביולוגי שלהן, כדי לתקוף את הגורם הזה באופן ישיר, למשל על ידי תרופות ביולוגיות".
בתחום ה-COPD, השימוש בתרופות ביולוגיות עדיין איננו מאוד מפותח, אולם תחום הטיפול באסתמה מלמד לאן הגישה הזאת יכולה להגיע. "בעוד 90% מחולי האסתמה מטופלים היטב באמצעות משאף סטרואידים ואולי גם מרחיב סימפונות, 10% הם חולי האסתמה הקשה שמגיעים לאשפוז, לאובדן ימי עבודה או לימודים רבים וגם מוות", אומר פרופ' ברקמן. התרופות הביולוגיות, שאחת מהן כבר מאושרת כעשור והיתר נמצאות לקראת אישור או בניסויים, יוצרות לדברי ברקמן ואגוסטי מהפכה של ממש בתחום. "כל תרופה כזו מותאמת לתת-פלח קטן של השוק עם מאפיינים גנטיים מסוימים, ואם מתאימים בהצלחה את התרופה הנכונה לאדם הנכון, יכולות להתרחש מהפכות במהלך חייו", אומר פרופ' ברקמן.
אגוסטי ביקר בישראל כאורח של חברת אסטרהזנקה, המצפה לאישור של תרופה ביולוגית שלה לטיפול באסתמה בהמשך השנה, והוא נפגש עם רופאים כדי לשוחח איתם על המורכבות הביולוגית של מחלות הנשימה.
"בכל המחלות יש כנראה ממשק כלשהו בין נטייה אישית ממקור גנטי לסביבה מסוימת, וכך גם אסתמה", אומר אגוסטי. "לפעמים הגורם המוביל מאוד ברור ולפעמים פחות. אנחנו מזהים היום גורמים לאסתמה וביניהם התפתחות הריאה בשלב העוברי, המושפעת מהיריון ומפרמטרים כמו מועד הלידה, עישון בהיריון על ידי האם, מחלות זיהומיות של האם, מחלות זיהומיות של החולה כשהוא היה ילד, התזונה שלו בילדות, חשיפה למזהמים ועוד גורמים רבים. לא כולנו מתפתחים באותו אופן ורופאים לא תמיד מביאים זאת בחשבון בשלב אבחון המחלה".