גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

תביעה מול חברת הביטוח - כל מה שצריך לדעת!

פנייה לחברת הביטוח / (צילום:  Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב)
פנייה לחברת הביטוח / (צילום: Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב)

האם להתפשר? האם להגיע לתביעה? למה חשוב לתעד הכל? ועוד

חברות הביטוח לא מקבלות חלק גדול מהתביעות ביטוח שמוגשות להן. זה יכול להגיע ל-30% ויותר בתחומים מסוימים. לכן תביעה מול חברת הביטוח היא עניין מורכב שיכול למשך תקופה לא קצרה. אז מה עושים? ראשית חשוב להבין את הפוליסה. אנחנו נוטים לזלזל בה, אנחנו לא באמת קוראים את תנאי הפוליסה וזה חבל - הכל כתוב. כתוב שם מתי אתם תוגדרו כסיעודיים ומתי לא, כתוב שם מה העיסוק שלכם לצורך קבלת כספים באם תהיו במצב של אובדן כושר עבודה. אבל, אנחנו נוטים לסמוך על סוכני הביטוח, שבמקרים לא מעטים, לא מצדיקים את האימון שלנו - למדריך סוכן הביטוח.

אז חשוב לקרוא את הפוליסה, למרות שזה מייגע, לשאול שאלות, להבין על מה אתם משלמים. וחוץ מזה, צריך לדעת להתנהל נכון מול חברת הביטוח בכל שלב.

תיעוד של כל המסמכים הקשורים לתביעה

מה שמאוד חשוב בביטוח זה התיעוד - זה עולם של מסמכים, אישורים וכו'. לא לזרוק, לא לשים בצד. אם זה יכול להיות קשור לאיזו תביעה מול חברת הביטוח או כל סוג של דרישה מחברת הביטוח תשמרו את זה, תתייקו את זה. התיעוד חשוב לצורכי התביעה עצמה והוא חשוב גם לדיון משפטי לאחר הגשת תביעה. חוסר בתיעוד זה "גול עצמי" , זה כשל טכני שעשוי לגרום לכם הפסד גדול. במקומות שזה בשליטתכם - תשלטו - תתעדו.

להתפשר או לא להתפשר?

מסתבר שפשרה לא תמיד משתלמת. המבוטח מעוניין אחרי תאונת דרכים לקבל את הכסף ולשכוח מהעניין. הוא חותם במהירות על הסכום שקיבלת למרות שבמקרים רבים מדובר על סכום נמוך. לרבים אין פשוט כוח וזמן להתעסק - תביעה מול חברת הביטוח היא עניין מורכב. אבל, אם הוא היה מנהל משא ומתן מול חברת הביטוח הוא היה מקבל סכום גבוה יותר. מניסיון של רבים - אם אתם מקבלים פנייה מחברת הביטוח שמציעה לכם כסף כפיצוי סופי עבור נזקים, לא בטוח כלל שכדאי לכם לקפוץ על הפשרה. במקרים רבים היקף הנזק מתברר רק כעבור זמן, והצעת פשרה מתבררת כלא משתלמת.

כל מקרה לגופו - יש מקרים שההצעה הוגנת וטובה, אך לרוב עדיף להמתין בסבלנות עד להבנת הנזק הסופי (נזק בריאותי, גופני, נפשי).

האם כדאי להגיע למשפט?

האם עימות משפטי זו הדרך "ללחוץ" על חברת הביטוח? הגשתם תביעה מול חברת הביטוח, החברה מסרבת לשלם, מה עושים - תובעים בבית משפט? ממש לא בטוח. יש כאלה שמחפשים לריב, מחפשים את העימות, רוצים ללכת עד הסוף. זו יכולה להיות טעות קשה. אם מדובר בתיק קטן יחסית, אתם נכנסים לתביעה בבית משפט שתעלה הרבה כסף, משאבים וכאב ראש - האם זה כדאי לכם? האם לא עדיף לנסות להגיע לפשרה? כאשר אתם גוררים את חברת הביטוח לבית המשפט, אתם בעצם מכריחים את חברת הביטוח לקחת ייעוץ משפטי, להסתמך על חוות דעת מומחים - אתם מייקרים את התהליך, וזה עלול להתגלגל עליכם בחזרה - החברה פשוט תנסה לחסוך כמה שיותר בפיצוי כי יש לה הוצאות גדולות בתיק הזה.

ביטוח אובדן כושר עבודה

ככה תפחיתו את עלויות הביטוחים

טיפול רפואי אחרי תאונה - פרטי או לא?

נפגעי תאונות דרכים פונים לרוב לרפואה פרטית, ובמקרים רבים הם צורכים טיפול רפואי משמעותי ורב מדי. הנפגעים מגישים תביעה מול חברת הביטוח לקבל החזר כספי וחברות הביטוח מנפנפות בחוק - על המבוטח קיימת החובה להקטין את עלות הטיפולים, ולכן במקרים רבים, המבוטח אינו זוכה לקבל את מלוא ההחזר עבור הטיפולים שעבר. אז ממש לא כדאי ללכת לכל המומחים, לא יחזירו לכם את הכסף הזה.

בפועל, עדיף לקבל טיפולים רפואיים במסגרת קופות-החולים. אלא אם המבוטח חושב שרק רופא פרטי יכול לתת לו פתרון טוב יותר, אבל עליו לקחת בחשבון שהוא לא בהכרח ייקבל את הכסף בחזרה. כדי להגדיל את הסיכוי לקבל את הכסף, המבוטח יכול לבקש מהרופא הפרטי מכתב שמסביר מדוע הטיפול שהוענק על ידי הרופא הפרטי עדיף על זה שהיה ניתן דרך קופת-חולים.

וועדה רפואית - לבוא מוכן

המבוטח במקרים רבים מתמודד מול וועדות רפואיות של הביטוח הלאומי. צריך להתכונן לוועדות האלו. הוועדות האלו קובעות את דרגת הנכות ובהתאמה את כספי התמיכה.

ולכן, צריך להתכונן, צריך להכין רשימת בעיות הכוללת כל בעיה מכל סוג שממנה סובל המבוטח. כמו כן, צריך לצרף לתביעה את כל המסמכים הנדרשים - כן, תיעוד כאמור מאוד חשוב.

למה חברות הביטוח חשדניות?

חברות הביטוח חשדניות איתנו המבוטחים כי פשוט מאוד - עובדים עליהן. רבים מנסים לסדר את חברות הביטוח - להשיג עוד תמורה על התאונה, להעלות את הסכום שנגנב, לטעון שנגנב השעון למרות שהוא לא נגנב, לשחק אותה נכה 100% למרות שיש בעיות אבל לא נכות כה חמורה.

בפוליסות בתחום הרכוש חייב המבוטח לשתף פעולה עם חברת הבטוח להוכחת התביעה. אם הוא לא משתף פעולה, יש לחברת הביטוח בסיס לדחיית התביעה. בפוליסות חיים ובריאות, אנשים עלולים לדווח על מצב חמור יותר, וכאן וגם בפוליסות רכוש, נכנסים לתמונה, במקרים רבים - החוקרים של חברות הביטוח.

תפקידם של החוקרים לעלות על המצבים הבאים - אובדן שלא התרחש; הגזמה בנזקי גוף בתאונת דרכים; נזקי גוף ורכוש; גניבות פיקטיביות; הצתות; הונאות של ביטוחים צד ג'.

אובדן פריט יקר - לדוגמה, אובדן של תכשיט. במקרים לא מעטים המבוטח מדווח על אבידה שלא קרתה, וכן הוא מגזים כאשר הייתה פריצה "ומנצל" אותה לדיווח על גנבה של רכוש שלא באמת נגנב.

נזקי גוף בעקבות תאונת דרכים - אנשים מנסים לנפח את חומרת הנזק, יוצרים מצג דמיוני או קיצוני, מתחזים וכו'. זאת כמובן הונאה וחברות הביטוח מתמודדות עם התופעה דרך מעקבים וחקירות.

נזקי גוף ורכוש - במצבים מסוימים מתברר כי הנהג ברכב לא היה רשאי לנהוג בו על-פי תנאי הפוליסה, ובשל כך מועברת לחברת הביטוח הצהרת מבוטח בה נכתב כי גורם אחר נהג ברכב. כמו כן, יש מצבים שהמבוטח מנסה לנצל את התאונה לתיקון נזקים קודמים.

גניבה פיקטיבית - יש מבוטחים שפשוט מביימים גניבה (לרוב גניבה של רכב, באם מתקשים למכור את הרכב)

הצתות ופריצות - כן, יש מבוטחים שמביימים פריצה, ויש כאלו שמציתים את העסק שלהם - הכל כדי לקבל את הכספים של הביטוח. חברות הביטוח מפעילים כאמור חוקרים והן מזהות תובעים סדרתיים - כאלו שתובעים בצורה סדרתית על פריצות, גניבות, שריפות וכו'.

הונאות שקשורות בביטוח צד ג' - במקרים רבים, חבר או קרוב משפחה שרכבו ניזוק בתאונה, אבל אין לו ביטוח מקיף, מגיש תביעה תחת ביטוח צד ג' של אדם אחר המנדב את פרטיו למרות שלא היה מעורב בתאונה.

איך חברות הביטוח מתנגדות לתביעה שלכם?

מדי שנה מפורסם מדד שירות חברות הביטוח. האוצר שמטפל בפניות הציבור בוחן את הפניות ובמקרים רבם מוצא שהם מוצדקות, כלומר התביעה מול חברת הביטוח מוצדקת והאחרונה פשוט לא רצתה לשלם והתחמקה מתשלום. הנה חלק מהמקרים בשנה האחרונה - האמת, לא להאמין.

אדם בן 98, ניצול שואה מאושוויץ, הפך לסיעודי לפני מספר שנים וכתוצאה מכך, החל להעסיק מטפל צמוד. האדם חי לבדו וסבל מירידה בכישורים שכליים ומנטליים, ולא היה מודע או לא זכר שיש לו ביטוח סיעודי במסגרת פוליסת ביטוח קבוצתית בקופת החולים. רק במקרה התגלה הדבר - קרוב משפחה רחוק הגיע לביקור בדק את המכתבים האחרונים ובמקרה גילה שיש ביטוח סיעודי.

הקשיש פנה לחברת הביטוח - (תביעה מול חברת הביטוח) וזו אפילו קבעה כי הוא נמצא במצב סיעודי שמזכה אותו בקבלת תקבולי סיעוד, אבל היא סרבה לשלם לו על העבר, כלומר על כל התקופה הממושכת שהוא שילם מכיסו למרות שהיה מבוטח. מדובר בשלוש שנים שעלו לו עשרות אלפי שקלים. לא צודק, ולא נכון.

ומקרה נוסף - אורנה עבדה כמעסה רפואית. היא עסקה בכך כ-25 שנה, אבל חלתה במחלת מפרקים בשתי ידיה, האצבעות התעוותו והיא נאלצה לעזוב את עבודתה. ביטוח לאומי הכיר במחלתה וקבע כי קיים קשר בין המחלה לעבודה, והיא פנתה כמקובל גם לחברת הביטוח שכן היה לה ביטוח אובדן כושר עבודה. אלא שחברת הביטוח סירבה לשלם תשלום חודשי בגין אובדן כושר עבודה. חברת הביטוח לאחר ששלחה רופא מטעמה, קבעה כי המקרה אינו מזכה בתשלום פיצויים. למה? פשוט מאוד - לטענת הרופא, אורנה יכולה להמשיך ולעסות גם כאשר ידיה מעוותות. בעקבות התחלה של הליך משפטי פנו הצדדים למגשר שקבע כי טענת חברת הביטוח מגוחכת ולא מוצדקת, ועליה לשלם 150 אלף.

ככה תפחיתו את עלויות הביטוחים

ביטוח חיים

* המאמר נכתב על ידי הון, מדריכים פיננסים. המידע והנתונים במאמר אינם מהווים המלצה לרכוש או למכור מניות, קרנות נאמנות וניירות ערך אחרים; וכן אינם תחליף לייעוץ המתחשב בנתונים ובצרכים של כל אדם.

עוד כתבות

חשבון הטוויטר של דונלד טראמפ / צילום: שאטרסטוק

ציוץ גורלי: הכירו את האיש שהחליט לסכן מיליארדים ולצאת למלחמה בטראמפ

מה גרם לג'ק דורסי, מייסד ומנכ"ל טוויטר, לצאת השבוע למלחמה חזיתית וקשה נגד נשיא ארה"ב? ● ולמה הנמסיס שלו, מארק צוקרברג, בחר להתייצב דווקא לצידו של הנשיא? ● הקרב על דמוקרטיה, עתיד האינטרנט ובעיקר על הרבה מאוד כסף ● האזינו לפודקסאט "הצוללת"

רשף לוי בקמפיין לתנובה / צילום: יח"צ

הפרסומות הזכורות והאהובות: הטבלה לא משקרת - אבל לא תמיד חושפת הכול

נתוני מדד הפרסומות הזכורות והאהובות של גיאוקרטוגרפיה ו"גלובס" מחמשת החודשים האחרונים מאפשר לסמן את המנצחים הגדולים של התקופה הזו, בהיבטים של חשיפה ואפקטיביות של ההשקעה בפרסום ● מנכ"ל גיאוקרטוגרפיה עם התובנות והממצאים

מחאת המסעדנים שנפגעו ממגפת הקורונה מול הבונדסטג בברלין / צילום: DPA, Associated Press

השיטה הגרמנית להשתקמות מהקורונה: לשפוך כסף ומהר

גרמניה החליטה על חבילת תמריצים נוספת במסגרתה היא תוציא 130 מיליארד אירו שיתווספו ל־50 מיליארד אירו לעצמאים ובעלי עסקים – פי ארבעה משיעור ההוצאה כחלק מהתמ"ג בישראל ● זאת בנוסף להלוואות וערבויות בשווי 1.5 טריליון אירו לחברות גרמניות

קנצלרית גרמניה והזוג הנשיאותי האמריקני בטקס לציון 100 שנים למלחה"ע הראשונה / צילום: רויטרס

הידרדרות ביחסי גרמניה-ארה"ב: טראמפ הורה להוציא אלפי חיילים אמריקאים מהמדינה

אחת מהסברות לתזמון הנוכחי הוא כעס בבית הלבן על קנצלרית גרמניה, שסירבה להגיע באופן אישי לפסגת ה-G7 שתתקיים באמצע החודש בארה"ב● טראמפ איים לעשות זאת כבר בעבר, במהלך העימותים הכלכליים עם גרמניה ואירופה ועל רקע מלחמת הסחר וכן אי-נכונותה של גרמניה להגדיל את תקציב הביטחון שלה כחלק מנאט"ו

מאיר אלמלם, צלם אירועים מקריית מוצקין / צילום: תמונה פרטית

"אני במצב של שיתוק. וגם כשאני מסתכל קדימה, אני לא אופטימי"

מאיר אלמלם הוא צלם אירועים והבעלים של חברת "קליק צלמים" ● "למה הממשלה לא מפצה את בעלי העסקים על הנזקים במאי וביוני?"● "גלובס" שם את הסיוע לעסקים קטנים ולעצמאים במרכז 

לן בלווטניק, בעלי כלל תעשיות / צילום: יח"צ

הכול בגלל מכתב? בלווטניק עצר הזרמת כסף ל"רשת 13"

בעל השליטה בערוץ היה אמור להזרים 15 מיליון שקל, שהיו מיועדים, בין השאר, לתשלום משכורות לעובדים ● ועד עובדי "חדשות 13" שלח השבוע מכתב לרשות השנייה, שבו התריע כי "רשת 13" משלב בניגוד לחוק תכנים המקדמים את תוכניות הערוץ בשידורי החדשות

אלפא ג'וליה וולוצ'ה 2020 / צילום: יח"צ

"רומיאו ויוליה" של עולם הרכב: אלפא רומיאו מציגה רומן בהמשכים

מכונית הספורט-סלון אלפא ג'וליה וולוצ'ה 2020 היא קלאסיקה מודרנית עם עיצוב שפונה לרגש והתנהגות דינמית, שכבר קשה למצוא כיום ● הגרסה המחודשת לא מיישרת קו עם הגרמניות באגף האלקטרוניקה אבל מדובר באופציה ייחודית

איירין טריפלט – האדם האחרון שקיבל פנסיה ממלחמת האזרחים האמריקאית / צילום: צילום מסך מפייסבוק

הלכה לעולמה איירין טריפלט – האדם האחרון שקיבל פנסיה ממלחמת האזרחים האמריקאית

אביה של איירין, מוס טריפלט, נלחם במלחמה בין השנים 1862 ל-1865 ● כבת נכה של ותיק מלחמה, זכתה טריפלט לפנסיה בגובה 73.13 דולר בחודש מהממשל האמריקאי

ניהול בימי קורונה

מחקר אחד בשבוע: איך מנטרלים סטריאוטיפים והטיות בלתי מודעות?

גם אנשים שמחשיבים את עצמם לנאורים, רציונליים ומודעים, פועלים לא פעם בהסתמך על דעות קדומות. כך אפשר להתגבר על זה

ח"כ עמיר פרץ בהשבעת הכנסת ה-35 / צילום: עדינה ולמן, דוברות הכנסת

הכדור בעניין היטל ההיצף על המלט עבר לידי השר פרץ - הוועדה המייעצת המליצה שלא להעלותו

עתה, משהמלצות הוועדה נמסרו לשר פרץ, עומדים לרשותו 15 ימים להחלטה, שמבחינתו כנראה שלא תהיה קלה כל כך, זאת משום שלפרץ מכריז לאורך כל דרכו הפוליטית, כי הוא מתעתד להגן על התעשייה הישראלית

זוג סיני מצטלם לתמונות חתונה בפארק העולמי בבייג'ינג / צילום: Ng Han Guan, Associated Press

גירושין בהקפאה: כך מתמודדים בסין עם משברי הזוגיות פוסט קורונה

לפי התקנה החדשה של הקונגרס הלאומי העממי בסין, שתיכנס לתוקף ב-1 בינואר 2021, יישלחו זוגות הנרשמים לגירושים לתקופת צינון כדי לאפשר להם לשקול מחדש את הבקשה ולהתחרט

בנק מזרחי-טפחות,?בנק הפועלים, בנק דיסקונט, בנק לאומי, בנק איגוד ובנק מרכנתיל / צילומים: איל יצהר, אייל הצפון, בר-אל

ביהמ"ש: הבנק אינו צריך להתערב כאשר משקיע פועל באובססיביות

המחוזי קבע כי התמכרות לביצוע עסקאות באופן אובססיבי בחדר העסקאות של הבנק אינה מעידה על אי-כשירות נפשית של המשקיע, וכי הבנק אינו צריך להודיע על כך לבני משפחתו

נתב"ג ריק בצל סגירת השמיים עקב הקורונה / צילום: יוסי פתאל

לאחר שנקבעה פגישה עם האוצר, ועד רש"ת הפסיק את השבתת נתב"ג

ועד העובדים מחה על כך שאין מתווה לתוכנית חזרה ואין אופק לפתיחת השמיים ● הפגישה עם שרי התחבורה והאוצר צפויה להתקיים ביום שני

בית עסק שנסגר במרכז תל אביב. יותר עסקים ייסגרו ב־2020 מאשר עסקים שיפתחו  / צילום: איל יצהר, גלובס

60 אלף עסקים בסכנת סגירה. עד לאן תוביל אותנו הקורונה הכלכלית?

ההערכות האחרונות שפורסמו על ידי ארגון להב מדברות על 60 אלף עסקים שייסגרו בעקבות משבר הקורונה, אבל החשש הוא שהנתונים יהיו גבוהים יותר • "גלובס" בעקבות הרשימה ההולכת ומתארכת של עסקים שהודיעו על סגירה, והדאגה מתגובת שרשרת שתשפיע על שוק התעסוקה

תיבות דואר בבנין / צילום: shutterstock, שאטרסטוק

פס"ד: הזכות הבלתי רשומה גברה פעם נוספת על הנושה המעקל

דירה שהוענקה במתנה לא נרשמה על שם המקבל, ובכל זאת נקבע כי יש לו זכות בה ● הפסיקה עלולה להביא לפיחות נוסף במעמדו של מרשם המקרקעין

משרדי תאגיד השידור הציבורי כאן 11 / צילום: שלומי יוסף, גלובס

מועצת התאגיד: כמחצית מהגרעון הוא כתוצאה "מטעויות שונות שנעשו ע"י ההנהלה"

המועצה היוצאת הנחתה את הנהלת התאגיד להימנע מפגיעה בליבת עשיית התאגיד ובעובדים "שאינם אחראים בשום צורה לגירעון שנוצר" ● למרות זאת, היום קיבלו העובדים הודעה על צעדי צמצום

פולי ברונשטיין / צילום: אלעד גוטמן

המינוי שבוטל ועורר סערה: בכירים בליכוד אספו חומרים על מנכ"לית קרן היסוד המיועדת לפני שנפסלה

פולי ברונשטיין כבר נבחרה לתפקיד מנכ"לית קרן היסוד והתחילה חפיפה, כשפתאום קיבלה הודעה על ביטול המינוי ● הנימוק הרשמי: קיצוצים בעקבות משבר הקורונה ● בכיר בליכוד ל"גלובס": "היא, שפעלה להפיל את נתניהו, באמת חשבה שתוכל להתמנות לתפקיד במוסד לאומי חשוב?"

דרור פויר / צילום: יונתן בלום

במרווח שבין הנסתר לנגלה בהצהרות של נתניהו וגנץ השבוע

העטיפות הנוצצות שהקיפו את כל הדברים נושרות כמחווה לכריסטו שמת וחושפות סדקים וחורים

IPO / צילום: shutterstock, שאטרסטוק

ה-IPO הטכנולוגית הגדולה ב-2020: זום אינפו נסקה ב-60% בנאסד"ק

חברת המודיעין העסקי זום אינפו שהוקמה על ידי היזם הישראלי יהונתן שטרן צלחה הערב הנפקה ראשונית בנאסד"ק לפי שווי חברה של יותר מ-8 מיליארד דולר

מני מזוז ואורי שהם / צילום: רפי קוץ

כששופטים שופטים שופטים: הלקח שלימד אותנו השבוע השופט מני מזוז

החלטת נציב תלונות הציבור על שופטים אורי שהם בתלונה שהוגשה נגד השופט מני מזוז, מדגימה את הקושי בכך שתלונות שמוגשות נגד שופטי ביהמ"ש העליון מתבררות על ידי שופט עליון בדימוס, עמית שלהם לשעבר