בית חולים / צילום: Shutterstock א.ס.א.פ קרייטיב
האם הבעיה העיקרית של מערכת הבריאות היא היעדר משאבים או ניהול לא נכון שלהם? זה היה הנושא העיקרי שהעסיק את חברי פורום ריבוט בדיון שקיימו לקראת כנס הפורום במאי. הפורום הוא יוזמה התנדבותית של בכירים במערכת הבריאות, שבמסגרתה הם נפגשים במטרה להוביל שיפורים יסודיים בה.
"הבדידות היא בעיה קריטית", פתח את הדיון יו"ר הפורום, יצחק ברלוביץ', והוסיף: "מערכת הבריאות בישראל היא לא כזו שאתה רוצה להיות בה לבד". לדבריו, הבדידות, שהיא קריטית בבית, היא קריטית גם בתוך המערכת משום הכאוס והמחסור המאפיינים אותה. חולים צריכים להילחם על מה שמגיע להם.
"במדינת ישראל הבריאות לא מקבלת את הפוקוס", טוען ברלוביץ', בניגוד לארה"ב שבה בשני סבבי הבחירות האחרונים היא הייתה נושא מרכזי. "בישראל לא רואים בה חוסן לאומי אסטרטגי. המעמסה נופלת על אותם אנשים שעוסקים במלאכה - הרופאים, האחיות, העובדים הסוציאליים, במקום על המתכננים האסטרטגיים", הוא אומר.
לדברי ברלוביץ', בריאות היא עניין אסטרטגי הרבה מעבר לחולים עצמם. "יש פגיעה חמורה במורל כאשר האזרח מרגיש שהמדינה מפקירה את חוליה", הוא מסביר. יש לי קרוב משפחה שהיה צריך בדיקה שהזמן בה קריטי, ואמרו לו, 'השנה כבר לא יהיה תור', כלומר מעכשיו שבעה חודשים קדימה. אני בטוח שגם מי שאמור לספק את השירות לא אמר את זה בשמחה. זה פוגע גם במורל של העוסקים במלאכה".
אחת הטענות היא שקופת החולים מספקת תורים רחוקים במיוחד כדי לדחוף את כל מי שמסוגל לכך לרכוש את השירותים הללו מהמערכת הפרטית.
ברלוביץ': "פעם זה אולי היה כך, אפילו אולי עד לא מזמן. היום מדובר בבעיה אמיתית של חוסר אמצעים. אין רופא ואין מכשיר ואין ציוד. אין היום מערכת אחת שמצליחה להסתדר עם התקציב".
הטענות על התקציב חזרו אצל כל משתתפי הדיון כמעט. "אנחנו מדינה עם קצב גידול גבוה מאוד. התקציב לנפש קטן כל הזמן. התורים בפועל מתארכים, המערכת בעיניי מידרדרת, אלא אם כן מתחילים להסתמך על רפואה פרטית. המערכת הציבורית טובה אך מידרדרת", הזהיר שמואל בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה בישראל. הוא הזכיר גם את סוגיית בריאות הנפש. "דוח מבקר המדינה האחרון אומר שיש ביזוי ופגיעה בכבודם של מטופלים, שחיים בתנאים חמורים. שליש מהאנשים לא צריכים בכלל להיות שם, אלא שאין להם פתרונות בקהילה", אמר.
"מדד תוחלת החיים - לא יעיל"
"אנחנו סובלים מעיוורון מערכתי שנכפה עלינו בתחום הבריאות משום שזו מערכת ללא שורה תחתונה מדידה", אומר רן בליצר, מנהל מכון המחקר של שירותי בריאות כללית. "אפילו קו העוני והמיצ"ב מדידים יותר מהנתונים שלנו. אנחנו לא יודעים היום לומר כמה נפגעה בריאות הציבור מההזנחה והתת-תקצוב של מערכת הבריאות.
"אנחנו מתהדרים במדד מאוד לא יעיל - תוחלת החיים - שבו לישראל באמת יש יתרון על כמה מדינות אחרות, אך יש בו שתי בעיות. האחת היא שהוא מודד לא את איכות מערכת הבריאות היום אלא את איכותה לפני 60 שנה. כמו כן, תוחלת החיים לא קשורה בקשר חד-ערכי לאיכות מערכת הבריאות. והנה, לפני שבוע פורסמה לראשונה נסיגה קלה בתוחלת החיים. אומרים שהיא עדיין בטווח הטעות הסטטיסטית. אז אני אומר שאם היינו מצוידים במדדים קצת יותר מדויקים לאיכות הרפואה שלנו, היינו רואים ירידה באיכות, יחסית למדינות אחרות, שהיא הרבה מעבר לטעות הסטטיסטית.
"הסיבה השנייה לעיוורון היא שהבכירים בפוליטיקה ובמשק לא באמת פוגשים את מערכת הבריאות. בזכות כסף או קשרים הם חומקים מהרבה בעיות שאנשים רגילים נתקלים בהן, ויחד עם היעדר המדדים, זה יוצר מסך ערפל שמאפשר את הרעבת המערכת שקורית היום".
בליצר רואה לנגד עיניו שלושה סוגי מדדים שאפשר לפתח. מדד תשתית, המגדיר מהי תשתית מינימלית לשמירה על כבוד האדם. השני - מדד של תהליך, לדוגמה מהו הקצב המינימלי בטיפול בחולים עם ממאירות חדשה. הסוג השלישי הוא מדדי תוצאה. בעוד שמערכת הבריאות נמנעת מכך במכוון, במדינות אחרות החלו למדוד תוצאות - לדוגמה, תמותה לאחר פרוצדורות, מספר סיבוכים, מספר אשפוזים חוזרים וגם שאלונים סובייקטיביים למטופלים. העובדה שמרפאה בגרמניה הגיעה לשיעור חד-ספרתי של סיבוכים אחרי כריתת ערמונית, בזמן שבמקומות אחרים שיעור זה עומד על 40%, היא רק בשל מדדים שקופים שיצרו תחרות בין הרופאים. אין סיבה שכשאני הולך לבצע ניתוח לא אדע איפה יש פחות סיבוכים".
אלי דהן, מנכ"ל InfoMed, מציין גם את "אג"ח הסוכרת" של חברת סושיאל פייננס ישראל, בשיתוף שירותי בריאות כללית, כפרויקט המעודד תוצאות מדידות. מדובר במודל ייחודי שבו הקופה מתחייבת לשלם עבור שיפור מדיד בסוכרת של קבוצת משתתפים בפרויקט, והאג"ח מגויסות ממשקיעים שמאמינים שהחברה יכולה להביא את השינוי. אם השינוי מושג, המשקיעים מתוגמלים עבור השקעתם מתוך התשלום שנגבה מן הקופה. "התוצאות של אג"ח הסוכרת מצוינות עד כה. היעד היה שהמטופלים יפחיתו 7% ממשקלם והממוצע כעת הוא 11%".
דרוש רופא הוליסטי
מיכל חמו לוטם, מומחית בינלאומית לחדשנות רפואית ומייסדת אושייה - נשים מובילות בריאות, מזכירה שהבעיה אינה רק תקציב. "כולנו מסכימים שיש מצוקת תקצוב, אך יש גם אנומליות מערכתיות שבגללן יש חשש שגם אם יוזרם תקציב, הוא לא יגיע בהכרח למקום הנכון. אחת האנומליות היא היעדרו של רופא הוליסטי. האופן שבו פועלת רפואת המשפחה היום מעודד את הרופאים הללו להציף כל פנייה במהירות האפשרית אל הרופאים המקצועיים. גם הרופאים המקצועיים לא יודעים בדיוק מה לעשות עם המטופל אז הם עושים אסקלציה למגוון בדיקות יקרות, לפעמים בעיקר כדי לתת למטופל תחושה שעושים משהו, והמטופל הולך לאיבוד בביורוקרטיה של בדיקות. הגישה הזאת בסופו של דבר שואבת את התקציב בעודה מפספסת אבחונים רבים שהיו יכולים לעשות לו הייתה אינטגרציה של המידע אצל גורם מקצועי תוך זמן סביר".
רועי בן משה, ראש אגף תקצוב תכנון ומידע בקופת חולים מאוחדת, כופר באמירה שמערכת הבריאות סובלת מחנק תקציבי. "ההשקעה הולכת ועולה דרך תוספת טכנולוגיות, מכשירים, גידול הסל, פתיחת בית חולים נוסף. אנחנו נמצאים בסך הכול בשנים טובות. התקציב אינו מכסה את כל החוסרים הבוערים, אבל אנחנו לא ב-2002, אז המערכת קיצצה בבשר החי. אנחנו לא שם היום".
עם זאת, בן משה חושב שמערכת הבריאות לקויה במובן אחר. "המערכת מתוכננת להפליא, במובן שהיא הורגת יוזמה, לא מחפשת נתיבים חדשים. בעבר מערכת הבריאות הישראלית הייתה מאוד חדשנית, והיום כבר לא. שיתוף הפעולה הוא רב מדי: המדינה מכתיבה לי כמה לקנות ומה לקנות ואת מי לשלוח לאיזה בית חולים - ולרגולטור זה נוח, אך אין תחרות שמעוררת את השוק".
חמו לוטם: "אתה מדבר על תחרות בשירות, אבל שירות עדיין אין פירושו בריאות. למטופלים קשה לבדל בין הקופות לפי מי באמת תורמת יותר לבריאותם".
האמירה של בן משה עוררה מחלוקת בקרב משתתפי הדיון. "כשאתה אומר 'תכנון' אתה כאילו מרמז על אסטרטגיה ולכן אני לא מסכים, כי המערכת מתואמת רק ברמות הנמוכות והבסיסיות ביותר", אמר דב צ'רניחובסקי, מאוניברסיטת בן גוריון ומרכז טאוב לחקר מדיניות חברתית.
פרופ' נחמן אש, ראש חטיבת הבריאות במכבי שירותי בריאות, אמר כי "אולי ישנו תיאום בחסות הרגולטור אך אין באמת שיתוף פעולה. כל אחד מנסה להרוויח על חשבון האחר. כל אחד חושב 'הוא סידר אותי ואני אסדר אותו בפעם הבאה' (הכוונה היא בעיקר להתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים - ג"ו.). השיטה הזאת היא אולי יעילה תקציבית, אבל היא דופקת את החולים בסופו של דבר".
לדברי בליצר, "המערכת כבר למודת אכזבות. הכסף לא מגיע והיא הופכת צינית. צריך לקחת כמה אתגרים גדולים ולהקצות תקציב ספציפי כדי לפתור אותם".
בן משה מסכים: "כאשר המדינה החליטה לקצר תורים, לקח שנתיים רק להגדיר מה לעשות, למרות שהיה כבר כסף משוריין לנושא. כעת אותו תרחיש חוזר ברפורמת הסיעוד. לא מומש הכסף ב-2018 ולא ברור אם ימומש ב-2019, כי לא יודעים איך להוציא את זה לפועל בלי אותם גופים קטנים וזריזים שיצליחו לפרוץ את הביורוקרטיה".
"המערכת הדיגיטלית כיום - מגדל בבל"
מה דעתכם על תוכנית הבריאות הדיגיטלית הממשלתית? האם היא צעד בכיוון הנכון? ומה הייתם רוצים לראות בה?
בליצר: "המטרה היא ליצור חיבורים חכמים בין המאגרים הקיימים, אבל לא מאגר מידע אחד. מערכת שיתוף המידע הקליני כבר עובדת היום ומאפשרת לכל נקודת קצה לראות את כל המידע. זו הצלחה פנומנלית של מדינת ישראל. היא מבוססת על המערכת שבנתה חברת די בי מושן שייסדו האחים יובל וזיו אופק עבור קופת חולים כללית לפני כ-20 שנה, ולא סתם היא נקראת מערכת אופק. כעת, אנחנו רוצים ליצור מערכות כאלה גם למטרות מחקר".
לדברי אש, "המטרה של המערכת היא לאפשר מחקר שיוביל לרפואה מותאמת אישית, אבל כדי לייצר מערכת לאומית יש כמה אתגרים. אחד הגדולים הוא השפה האחידה בדאטה שלנו. צריך קידודים אחידים. כרגע זה לא קיים. זה מגדל בבל".
האם המערכת הזאת באמת תביא לכאן גורמים מחו"ל?
בליצר: "כאשר כל החסמים הביורוקרטיים ייפתרו? כן. המדינה היא כבר אורים ותומים בתחום המידע לטיפול בחולים. יש רצון ללמוד ממה שקורה בקופות החולים בארץ. וזו רק ההתחלה. אפשר לחבר את כל הסטארט-אפים יחד עם הצרכים של המטופלים".
ברלוביץ': "אבל אני לא באמת יכול להשתמש בזה כמו שצריך היום. התנאי לשימוש במערכת אופק הוא שאתה שולף מידע לשם טיפול בחולה מסוים".
אלי דהן, מנכ"ל InfoMed: "צריך פה אקו-סיסטם שלם. כמו שבנו בסייבר. הגנת סייבר היא פונקציה של תקציב, ודווקא כשמאחדים כוחות יותר קל להגן".
לדברי בליצר, מערכות הגנת המידע מקבלות פוקוס ארגוני עצום. "חשוב להבין שהפעילות על מערכת המידע, שמטרתה לזהות מטופלים בסיכון או להגיע לתגליות רפואיות משמעותיות, היא מצילת חיים ויכולה להיות חלק מהסיכוי שלנו לשנות את הסטטוס קוו ולתת יותר בריאות בפחות משאבים".
יוזמות הבריאות של ישראל
תחרות יוזמת הבריאות המובילה של פורום ריבוט מתקיימת השנה בשלושה מסלולים: מסלול לחברות מסחריות, מסלול למיזמים שמקורם במערכת הבריאות עצמה ולמיזמים של עמותות. לפניכם היוזמות המשתתפות
מיזמים של מערכת הבריאות
ED Scoring
יוזמה לפיתוח מדד חדש לתעדוף הטיפול בחולים המגיעים למיון ופיתוח מערכת שתנהל את התור, תיתן למטופל חיווי על מקומו בתור ותזהה משאבים לא מנוצלים במערכת.
יזמיות הפרויקט: "היום האחיות קובעות את העדיפות לפי סדר ההגעה ובעזרת מדד טריאז', אך הוא לא מדויק והרופאים פחות או יותר מתעלמים ממנו. כך מקרים דחופים עלולים להתפספס". הכוונה היא לבצע הערכת מצב על בסיס שאלון שהמטופל או המלווה שלו ימלאו עם הגעתם לחדר המיון, או כבר בדרך, ואליו יתווספו מדדים שייאספו על ידי האחיות והרופאים לאורך הטיפול. המערכת גם תיתן אינדיקציה למי שההמתנה שלו צפויה להתארך, כך שהוא יוכל לצאת מהמיון עד לתורו ולהפחית את העומס במקום ואת החשיפה שלו למחלות.
יוזמה 115
ד"ר יורם זנדהאוז הוא נוירולוג שלקח באופן אישי את המצב שרבים אחרים רק מקוננים עליו - אבחון מאוחר מדי של קשיים התפתחותיים בילדים, בעיקר בפריפריה. זה כמה שנים שזנדהאוז מבקר בהתנדבות ביישובים שונים ומבצע סקר אבחוני מהיר כדי לאתר ילדים שיש להעביר לסקירה מעמיקה יותר. לדבריו, מערכת הבריאות צריכה להקצות משאבים מיוחדים כדי שגם רופאים אחרים יוכלו לעשות זאת, כי התערבות כזו תצמצם מקרי עוני, עבריינות ומחלות נפש. "הבעיות הלא מטופלות משפיעות גם על ההורים ועל האחים. עצם קיומם של אבחון ותוכנית טיפול עוזרים למשפחה".
בפורום היו מודאגים בעיקר מכך שאותם רופאים שייצאו למשימה זו יגרעו ממצבת הרופאים המטפלים בילדים ממילא, כלומר, במבט כולל לא יהיה שיפור. לפיכך עלתה האפשרות להכשיר אנשים שאינם רופאים לבצע את בדיקות הסקר הראשונות.
מערכת ניטור חולים
רופאים במערכת הבריאות הציבורית מבלים זמן רב במה שרפאל לוטן מכנה "מטלות גינון": להביט באופן פרואקטיבי על תוצאות מעבדה, לכתוב המלצות, להוציא בדיקות דם. מערכת PMS שפיתח אמורה להיות מערכת תומכת החלטה הלומדת את פעולות הרופא, מתריעה על אירועים חריגים ומציעה לו אפשרויות טיפול, כולל ההשלכות שלהן (לדוגמה תגובות בין-תרופתיות). לדברי לוטן, המערכת כבר פותחה לצרכים פנימיים ועשויה להגיע ליישום מוגבל עד סוף השנה, אם כי היא עדיין איננה מערכת לומדת.
מיזמים של חברות מסחריות
מערכת ניהול חדר מיון
היזם דוד מיר מציע מערכת המזהה משאבים לא מנוצלים במטרה להפחית את העומס. "מספר הקומבינציות לשיבוץ החולים הוא 60 עצרת. מספר אסטרונומי ואפילו מחשב לא יכול לסדר אותם בצורה הטובה ביותר", הוא אומר, "המערכת שלנו יודעת. המערכת עדיין לא פעילה, אבל לדברי מיר היא "מפיקה דוחות, מנתבת חולים למיון אחר פחות עמוס, בהתאם לבעיה המסוימת שלהם, מעבירה חולים ישירות לרופא כאשר ברור שהמצב דורש זאת ומזהה מראש צורך בכוננים. היא גם יכולה לשמש כראיה במקרה של בעיה משפטית".
חברי הפורום תהו מי יזין את הנתונים למערכת, והתשובה הייתה שהרופא או האחות, לפחות בתחילת הדרך - דבר שעלול להיות בתחילת הדרך גורם מעכב.
בלו פיירי
חברת בלו פיירי פיתחה מערכת של ביגוד רך ונעים לפגים באינקובטורים, הכוללת את חיישני הניטור ומאפשרת להורים להרים את הפג מהאינקובטור בקלות רבה יותר. הביגוד הרך והפחתת מספר המכשירים שאליהם מחובר התינוק אמורים להפחית גם את תחושת הזרות שנוצרת אצל הורים לפגים.
הביגוד לא אמור לייקר באופן משמעותי את עלות הטיפול בילוד, ובהמשך ניתן יהיה להשתמש באותה מערכת גם במעבדות שינה ובטיפול בקשישים.
AlephBot
מערכת אלף בוט היא מערכת זיהוי קולי ייחודית לבתי חולים, המתעדת אוטומטית את המתרחש במהלך פרוצדורות רפואיות (לדוגמה החייאה) ומספקת מידע ועצות רלוונטיות תוך כדי התהליך, בהתבסס על המידע הקולי ועל המידע ממערכות הניטור המחוברות לחולה. היתרון הוא כפול: חיסכון בזמן תיעוד וגם מערכת תומכת החלטה. כמו כן ניתן להשתמש במערכת כד להפיק לקחים. כיום כל החייאה אמורה להיות מתועדת, אך זה לא תמיד מה שקורה בפועל.
אנשי הפורום תהו אם רופאים יסכימו לתיעוד צמוד כזה ואם העצות של המערכת לא יפריעו להם ויסיחו את דעתם.
PD Sence
המהנדס רפאל רמברנד, אב לילד אוטיסט, פיתח בדיקת שמיעה הבוחנת את תגובת שערות האוזן לגירוי חושי וכך מאפשרת לאבחן סיכון גבוה לאוטיזם בגילאים צעירים מאוד, ובאמצעות בדיקת סקר פשוטה שניתן לערוך לכלל האוכלוסייה. הפיתוח נעשה על בסיס כמה מאמרים מדעיים שהראו כי אוטיזם הוא בעיה בעיבוד חושי.
עד כה נבדקו במערכת 130 נבדקים ולדברי החברה המפתחת היא אכן הבדילה בין אוטיסטים לבריאים. כעת דרוש ניסוי קליני משמעותי יותר.
מיזמים של עמותות
בין העמותות שהציגו את היוזמות שלהן היו עמותת UBTF הפועלת לחיבור בין הורים, רופאים וגנטיקאים המתמחים במחלות יתומות; עמותה המחברת בין חולים לארגונים שיכולים לסייע להם; ויוזמה בסכנין לחזק את פעילות מרכז השיקום לקשישים במקום.