בדיקת סוכרת / צילום : שאטרסטוק
"יש לי סוכרת נעורים מגיל 13. גם אחי חולה סוכרת מאז ילדותנו", פותח את שיחתנו ד"ר ארון קוואלסקי, מנהל תחום המחקר והמדיניות הציבורית בעמותת JDRF. "כשאחי אובחן בסוכרת נעורים, ב-1977, אפילו לא היו אז בדיקות סוכר, אם כי כבר היה אינסולין להזרקה יומיומית או לפי ההרגשה. ככלל, המחלה לא נוהלה היטב, עיוורון ואי ספיקת כליות היו נפוצים. מפתיע שרק 40 שנה מאוחר יותר, שנינו מאוד בריאים".
מה הפרוגנוזה של חולה סוכרת נעורים שמאובחן היום?
"תוחלת החיים נמוכה רק בכמה שנים מאדם אחר. הייתה ירידה במספר הסיבוכים, והם מגיעים בגיל מאוחר יותר, כל עוד אנשים מטופלים היטב. אלא שכדי להגיע לתוצאות המדהימות הללו, החולה ומשפחתו מגויסים כל הזמן. גם כשיש לך יום רע, אין יום חופש מסוכרת. אפילו ל אחד. זו מחלה מאוד תובענית לניהול.במדינות עניות, או אצל אנשים שאינם מסוגלים לתת לעצמם את הטיפול הראוי, המצב הוא בדיוק כבעבר".
ילדים שמתבגרים מהר
רוב הציבור יודע שסוכרתיים נמנעים מפחמימות פשוטות, בודקים מעת לעת את רמות הסוכר ומזריקים אינסולין. מי שמכיר את המחלה מקרוב יותר, יודע כי זריקות האינסולין והשליטה במזון (כולל צריכה מתונה של פחמימות) נועדה לוודא שרמות הסוכר נשארות בטווח נורמה מסוים. הלבלב של חולי הסוכרת אינו מייצר אינסולין, הדרוש לפירוק הסוכר בגוף. אם הסוכרתי אינו מזריק אינסולין, הסוכר יעלה והתוצאה תהיה כאבי ראש חזקים, צמא ועייפות גדולה. אם מזריקים יותר מדי אינסולין (למשל אם מזריקים אינסולין בציפייה לארוחה ובסופו של דבר לא מגיעים לצרוך אותה ארוחה), הסוכר יורד לרמות נמוכות מדי ואז מרגישים רעידות בגוף, סחרחורות, זיעה קרה, רעב עצום וכמו בהיפר-גליקמיה - עייפות.
החריגות הללו מהנורמה, מעלה או מטה, מאוד לא נעימות ואף מסוכנות בעת התרחשותן (היפוגליקמיה חמורה יכולה להוביל למוות). כמו כן, החריגות האלה הן שיוצרות את הנזק המצטבר. כך, סוכרתי נדון לשמש "לבלב אנושי" במשך כל חייו: לחוש (באמצעות בדיקת דם) את רמות הסוכר, להביא בחשבון מה עומד להתרחש בזמן הקרוב, ולהזריק אינסולין בהתאם. כל יום, כל שעה, בלי הפסקות. רק מי שהצליח לשמור על רמות הסוכר בתוך טווח הנורמה ככל האפשר יזכה בתוחלת חיים נורמלית.
איך אורח חיים כזה משפיע על האופי של ילד?
"אלה ילדים שמתבגרים מאוד מהר. אתה מזריק לעצמך תרופה שיכולה להרוג אותך, כל יום. המתח והחרדה, ולפעמים גם הדיכאון, אופייניים לא רק לילד אלא גם למשפחה. ילד סוכרתי שנמצא במתח ורוצה להחצין אותו יכול לארגן 'מרד' בקלות על ידי סירוב לתרופות או הגזמה. הדינמיקה המשפחתית היא קשה. אבל סוכרתיים יכולים גם לעשות דברים מדהימים. אנחנו ספורטאים בכל הענפים. אני רץ מרתונים, למשל".
לאדם בריא קשה לנהל את התזונה מול הוצאת האנרגיה במרתון. איך עושים זאת עם סוכרת? "לא הייתי רץ מרתון בלי מד ניטור גלוקוז רציף, שהוא פיתוח חדש יחסית".
מד גלוקוז רציף כולל מחט המוחדרת מתחת לעור וקוראת את רמות הסוכר כל הזמן, במקום דקירה ומדידה מעת לעת. מד הסוכר הרציף יכול להתריע על מגמה של ירידה או עלייה בסוכר ולאפשר לסוכרתי לתקן את המצב מבעוד מועד. הוא חלק משמעותי ממערכת המכונה "הלבלב המלאכותי", שנגיע אליה בהמשך.
מה גורם היום לסוכרת נעורים?
"אנחנו יודעים שזו מחלה חיסונית-עצמונית, כלומר שמערכת החיסון תוקפת את תאי הבטא בלבלב, שתפקידם לחוש את רמות הסוכר בדם ולהפריש אינסולין. מה גורם למערכת החיסון לצאת למתקפה על התאים - אנחנו לא יודעים. ישנה קבוצת חוקרים שחושבים שתאי הבטא מתקלקלים איכשהו ומאותתים למערכת החיסון לתקוף אותם, ואילו קבוצות אחרות מאמינות שהתאים זהים לאלה של מטופל בריא והבעיה היא במערכת החיסון. יש לכך השלכות על טיפולים הכרוכים בהשתלת תאים חלופיים".
אגב, המחלה נקראת סוכרת נעורים כדי להבדיל בינה לבין סוכרת מבוגרים (סוג 2), שאינה מחלה חיסונית אלא מחלה שבה לא נוצרת התגובה הגופנית לאינסולין שקיים בגוף וההורמון אינו מביא לסילוק הסוכר מן הדם ("עמידות לאינסולין"). בהדרגה, חלה גם פגיעה ביכולת של תאי הבטא להפריד אינסולין.
לדברי קוואלסקי, כיום מתברר ש-50% מהחולים בסוכרת נעורים מאובחנים רק כשהם מבוגרים. בעבר, הם אובחנו בטעות כלוקים בסוכרת סוג 2. ההבדל באבחון מתבטא גם בטיפול, שכן בסוכרת 1 בשלב די מוקדם של המחלה החולים נשארים עם מעט מאוד תאי בטא ותלות מלאה באינסולין. בסוכרת מסוג 2 המצב הפיך יותר, ובשלב הראשון של המחלה אין תלות מלאה באינסולין חיצוני, כי הגוף עדיין מפריש אינסולין במידה מסוימת.
"גנטיקה היא לא המשתנה היחיד"
למחלת סוכרת הנעורים יש רכיב גנטי, וכבר זוהו 40 גנים שיכולים להיות מעורבים במחלה, אולם הגנטיקה מסבירה רק חלק מהסיפור. "שכיחות סוכרת הנעורים באוכלוסייה היא 1:400,000 ואילו אצל ילדים השכיחות היא בערך 5:100. לו היה לי תאום זהה, סיכוייו ללקות במחלה היו 50%. זה עדיין אומר שלתאום זהה לסוכרתי יש 50% סיכוי להישאר בריא. אז נראה שהגנטיקה כאן היא לא משתנה יחיד".
החלום של הסוכרתיים הוא מן הסתם שניתן יהיה למנוע את המחלה, ועל פניו, אם מערכת החיסון גורמת נזק, אולי ניתן לרסן אותה וכך למנוע את הפגיעה. "בכל כנס מדברים על שיטות חדשות לבקרה של מערכת החיסון", אומר קוואלסקי. "בעקבות פריצת הדרך באימונותרפיה לסרטן, שהצליחה להגביר את פעילות מערכת החיסון באופן סלקטיבי, אנחנו מקווים שיימצא גם הכיוון ההפוך, של דיכוי סלקטיבי של פעילות מערכת החיסון כשהיא פוגעת. אגב, אחד החוקרים שהקדיש את חייו לחקר החיסוניות בסוכרת, גויס עכשיו למיזם האימונותרפיה בסרטן של המיליארדר שון פרקר (הידוע כמייסד של נאפסטר ופייסבוק), שהושקעו בו 250 מיליון דולר. נראה שלא רק אנחנו רואים את הקשר בין התחומים".
הבעיה היא שכל תרופה שקיימת היום לדיכוי פעילות מערכת החיסון, היא עתירת תופעות לוואי, עד כדי כך שהסוכרתיים לפעמים מעדיפים פשוט את משטר האינסולין.
האתגר של מערכת לבלב חלופית
כיוון מלהיב אחר הוא השתלה של תאי ביטא במקום אלה שנהרסו. זה אינו מדע בדיוני. ההשתלה כבר נוסתה בהצלחה מסוימת, אבל עם בעיות. "אם משתילים תאי בטא זרים, מערכת החיסון תתקוף אותם כמו כל שתל זר, ואז צריך ליטול תרופות נוגדות מערכת חיסון בעלות תופעות לוואי חריפות, כמו אצל כל מושתלי האיברים", אומר קוואלסקי.
ההצעות היום הן להשתיל תאי בטא עם ממברנות מגינות, שאינן מאפשרות לתאי מערכת החיסון (הגדולים יחסית) להגיע אל תא הבטא, אך כן מאפשרים אספקה של דם המביאה חמצן. זהו הפיתוח שעליו עובדת, למשל, חברת בטא-או2 הישראלית. גם חברת קדימהסטם הישראלית, המוכרת בעיקר הודות לפעילותה בתחום ה- ALS , מפתחת תאי ביטא מתוך תאי גזע עובריים, שעל פניו אמורים להיות ידידותיים יותר למערכת החיסון. עמותת JDRF השקיעה דווקא בחברה בשם Semma, שגם היא מפתחת תאי בטא מתאי גזע, אך זה לא אומר שלא תתמוך גם בקדימהסטם בהמשך. "אנחנו אומרים לכל חברה - נתמוך בך אך גם במתחרה שלך, אם הוא ראוי", אומר קוואלסקי.
חברת אורג'נסיס מפיקה תאי בטא מתוך תאי הכבד של המטופל עצמו. "גם כשהתאים הם מאותו חולה, מערכת החיסון נוטה לתקוף אותם וצריך להגן עליהם", מזהיר קוואלסקי. "אז ההגנה יכולה להיות או מקרואנקפסולציה, כלומר להכניס את כל התאים למעטפת חצי-חדירה אחת, או מיקרואנקפסולציה שבה כל תא עטוף בנפרד, או שעושים שינויים בתאים עצמם, למשל שינויים גנטיים, כדי 'להחביא' אותם ממערכת החיסון. אלא שאם החבאת תא ממערכת החיסון וכעת יש בו בעיה - אתה בצרות.
"האתגר הגדול הוא לשמור על איכות חיי התאים. לוודא שמגיע אליהם מספיק מזון וגם שאם יש בעיה בתאים, ניתן יהיה להוציא אותם. לכן ה-FDA, רשות המזון והתרופות האמריקאית, מעדיפה כרגע את שיטות המקרואנקפסולציה".
אפשר לקרוא לתאי בטא מערכת "לבלב טבעי חלופי". לעומתה, מערכת "הלבלב המלאכותי", שהייתה החלום של הסוכרתיים במשך שנים רבות (JDRF השקיעה 100 מיליון דולר בטכנולוגיות שונות ללבלבים מלאכותיים) היא היום עובדה קיימת, אם כי גם לה יש חסרונות. לבלב מלאכותי הוא בעצם שילוב בין מערכת ניטור רציף המודדת כל הזמן את רמות הסוכר בדם ומשאבת אינסולין קבועה שיכולה להזריק אינסולין לדם, גם על דעת עצמה. המוצר שנמצא בשוק היום הוא של מדטרוניק, והתוכנה בתוכו - של חברת דרים מד הישראלית. "הם עושים דברים מדהימים", אומר קוואלסקי על דרים מד.
"מה שאיפשר את פיתוח המוצר הוא השיפור בדיוק של מדי הסוכר הרציפים. השיפור שהמערכת מביאה לחיי הוא עצום. קודם כול - ההתנהלות במהלך הלילה. החשש שהסוכר פתאום ייפול מאוד או יעלה מאוד. אפשר לומר כי לפני המערכת הזו התעוררתי בשל סוכר גבוה או נמוך בערך 50% מהלילות. מערכת כזו פשוט מתקנת את זה. היא מקלה כל כך על ההורים, שדואגים מאוד לילדים שלהם בלילה, ואם הם קמים בבוקר עם סוכר גבוה מדי אי-אפשר לתת להם ארוחת בוקר גם אם הם רעבים. עם המכשיר, אתה גם מתעורר בהרגשה טובה יותר. ובמשך היום התנודות בסוכר פחות חדות והחיים שלי קלים יותר, כי אני לא צריך לחשב הכול לבד".
עם זאת, מערכת כזאת מציבה עדיין שני אתגרים, אומר קוואלסקי. האחד הוא גודל המוצר. "עדיין יש לך משאבה בגודל של טלפון סלולרי וחיישן די עצום. ישנם נערים שמסרבים להסתובב עם המערכת בגלל הסטיגמה. קשה לשחות עם זה, נתקעים עם זה בדלת, וזה כואב. המחט עדיין מכאיבה. חייבים למזער את המוצר. יש שאלה של מחיר".
בישראל, אומר ראש עמותת JDRF בישראל, המוצר נמצא בסל הבריאות עבור מבוגרים.
קוואלסקי: "אני עדיין צריך לעדכן את המכשיר כשאני אוכל, כי האינסולין שמגיע מהמערכת עדיין איטי מכדי שיוכל להגיב היטב לאחר איתור העלייה בסוכר עם האכילה. הוא צריך לקבל הודעה מראש".
כאן מגיע קוואלסקי לפיתוח נוסף שהקהילה כמהה אליו - אינסולין שפעולתו מהירה ככל האפשר, שיאפשר תוצאה טובה גם בהזרקה מיד עם האוכל ללא תכנון מוקדם, וכן שימוש בלבלב המלאכותי בלי כל התערבות של המטופל.
"לפתח אינסולין חדש זה סיפור ארוך מאוד. האחרון שפותח היה המוצר אפרזה (של חברת מנקיינד האמריקאית, שנסחרה במשך זמן מה בבבורסה בתל אביב - ג"ו) שהצריך השקעה של 2 מיליארד דולר עד האישור והוא עדיין לא נמכר בכמות המצדיקה זאת. אני דווקא אהבתי אותו".
לגבי חברת אינסוליין שפיתחה מכשיר המחמם את מקום ההזרקה של האינסולין כדי להאיץ את פעילותו, אומר קוואלסקי: "היה להם דאטה מעניין, אבל בעיה במודל העסקי. מזרקי האינסולין הם היום מוצר צריכה תחרותי וחברות הביטוח לא ישפו מוצר שעולה יותר מהמזרק הרגיל, אלא אם כן זו משאבה, ואז אתה מתחרה מול יצרנים גדולים".
קוואלסקי מאמין שהמשאבות יכולות להיות הרבה יותר טובות כבר היום, אלא שהתחרות על ייצור המוצר היא לא מספיק חזקה. "בארה"ב המממן לא מוכן לשלם עבור זה פרמיה".
מה צריך להיות במשאבה טובה יותר?
"הם גורמות לפצעים. הן כואבות. הן לא מחזיקות יותר מכמה ימים".
טיפול לקוי בסוכרת מסוג 2
קוואלסקי מציין שהאלגוריתם של דרים מד, אשר ממליץ למשאבת האינסולין כמה אינסולין להזריק על בסיס מדידות הדם, יכול להתאים גם עבור חולי סוכרת שאינם מצליחים להשיג משאבה. האלגוריתם, המוגש לחולה במקרה הזה כאפליקציה סלולרית, יכול לעזור לחולה להחליט באופן מוצלח יותר לגבי כמות החומר להזרקה.
במאמר מוסגר אומר קוואלסקי כי היה רוצה לראות גם את הסוכרתיים מסוג 2 מבצעים בדיקות סוכר תכופות או עונדים מד רציף. אף שהוא אינו מייצג אותם, הוא כועס על מה שנתפס בעיניו כטיפול לקוי בהם, הנובע בין היתר מכך שהם ורופאיהם מתקשים להכיר בכך שקיימת מחלה. "אומרים לך תוריד במשקל. לך תיקח מטפורמין. ואין להם מד סוכר או אפילו דקירות! בודקים אותם פעם בשנה! יושב אדם עם מחלה שהמאפיין שלה הוא תנודות בסוכר, ולא בודקים לו את הסוכר.
"סוכרת היא מחלה שדורשת מידע. המידע שאפשר לאסוף הוא מדהים. הוא אומר לך מה האוכל שאתה צריך, מה האלכוהול שאתה לא יכול להכיל, מה ההתעמלות שמתאימה לך. וזה רלוונטי גם למי שסוכרתי 2 שעדיין איננו תלוי באינסולין. רופא המשפחה לא מבין את הסיפור הזה כמו שצריך.
הרי הנבחרת האולימפית משתמשת בחיישנים האלה כדי לעשות אופטימיזציה של התזונה שלך. כל אדם בעולם, גם אדם בריא, צריך לנרמל את הסוכר ככל האפשר. כולנו סוג של קדם-סוכרתיים. אף אחד מאיתנו לא צריך לשתות מיץ תפוזים על קיבה ריקה בבוקר".
תשומת הלב שסוכרת 2 מקבלת היום עוזר או מפריע לכם?
"הסוכרתיים סוג 1 שונאים שמייחסים להם סוג 2. 'אנחנו לא השמנים שלא מתעמלים. אנחנו לא אלה שהבאנו את זה על עצמנו'. אני לא אוהב את הגישה הזאת בכלל. גם סוכרת סוג 2 היא מחלה לכל דבר. היא בעצם מחלה מאוד גנטית, יותר מאשר סוג 1. כשאתה שומע 'אם הילד שלך לא היה אוכל עוגות זה היה עובר לו', זה כואב. אבל זה כואב גם לסוג 2. גם להם יש מחלה.
"אני שמח שסוכרת 2 מקבלת תשומת לב. כמעט כל פיתוח שלנו רלוונטי גם לסוג הזה, והשוק הענק מהווה תמריץ הרבה יותר גדול עבור החברות לפתח את המוצרים האלה, או לחוקרים לעשות את המחקר הזה שרלוונטי לעתים קרובות לכולנו".
"אני רוצה להיות מדענית כדי להמציא תרופה לסוכרת"
"קוראים לי עלמה, אני בת שמונה וחצי ויש לי סוכרת נעורים. אני רוצה לספר לכם על יום בחיי. כשאני מתעוררת בבוקר, כל הבית עדיין ישן, אני שוכבת במיטה ומדי פעם שומעת את הצפצופים של המכשירים. יש לי שני מכשירים שמחוברים לגוף, שעליהם אספר בהמשך. לפני שאני אוכלת את ארוחת הבוקר שלי, אני צריכה לכייל את הסנסור, כלומר, לעשות בדיקת דם באצבע ולהכניס את התוצאה למכשיר. הסנסור הוא מכשיר קטן עם מחט דקה שמודבק על גופי, שאותו אני מחליפה כל 7 ימים. תפקידו לומר כמה סוכר יש לי בדם.
"המשאבה מכניסה אינסולין לגוף והיא בעצם הלבלב שלי. לפעמים אני וחברות מתבדחות על הסוכרת. אנחנו אוהבות להתבדח על זה, אנחנו אומרות שלי רואים את הלבלב מחוץ לגוף (זוהי המשאבה שלי). כל 3 ימים אני מחליפה את המשאבה, מכשיר קטן שמודבק לגופי, גם הוא עם מחט קטנה. בתוך המכשיר יש אינסולין והמשאבה מטפטפת אותו לגופי.
"בבית הספר יש לי סייעת שעוזרת לי להתמודד עם הסוכרת ולפעמים גם עם הצליאק (זה אומר שאסור לי לאכול או להתקרב לגלוטן), היא מזכירה לי למדוד סוכר ולהכניס אינסולין. לפעמים בהפסקות אני צריכה להישאר בכיתה, כי יש לי סוכר נמוך ואסור לי להשתולל עד שיעלה חזרה. גם מצב של סוכר גבוה מדי הוא לא בריא. בגלל זה אני צריכה להקפיד לא לאכול הרבה ממתקים או לשתות שתייה מתוקה.
"לפעמים המכשירים שלי מצפצפים ומפריעים לי ולשאר הכיתה להתרכז בשיעור. ברגעים כאלה אני מתעצבנת שיש לי סוכרת. לא נולדתי עם הסוכרת. החודש אני חוגגת 3 שנים עם סוכרת נעורים. אני לא זוכרת את עצמי בלעדיה. במשך חודש הרגשתי לא טוב, כאב לי הראש והלכתי הרבה לשירותים. הרופאה שלי שלחה אותנו לבדיקת דם. התוצאה הראתה שאני חייבת להגיע למיון ילדים. שם פגשתי את ד"ר גלית, שהיא הרופאה שלי עד היום. כל 3 חודשים אני הולכת למרפאת סוכרת בבי"ח דנה. שם אני עושה כמה בדיקות: אצל האחיות, ייעוץ אצל הדיאטנית ובדיקה אצל הרופאה.
"החברות שלי לפעמים מרחמות עליי ולפעמים לא. אני חושבת שסוכרת זה גם רע וגם טוב, כי לפעמים זה כיף לטפל בה ולפעמים זה מעצבן. המשפחה שלי חושבת שאני מיוחדת וגיבורה. אני מקווה שימציאו תרופה שתגרום לי להיפטר מהסוכרת או לפחות שיהיו מכשירים ממש טובים שיטפלו בי בעצמם. אני בעצמי רוצה להיות מדענית כדי להמציא תרופה לסוכרת, הלוואי שאצליח".