ביה"ח ברזילי באשקלון. רופאים מעדיפים לעבוד במרכז הארץ / צילום: Shutterstock
הרופא בחדר מיון, רופא המשפחה או האורתופד אליו אתם הולכים - 6 מכל 10 רופאים שמטפלים בחולים ישראלים למדו במוסד אקדמי בחו"ל. ה-OECD אמנם פירסם נתונים עדכניים באחרונה, אך המגמה הזאת קיימת כבר שנים רבות, ואף אחד במערכת הבריאות, במועצה להשכלה גבוהה (מל"ג), באוניברסיטאות ובבתי החולים לא הופתע מהנתון הזה.
באופן מודע לחלוטין ישראל הפריטה את הכשרת הרופאים שלה. המשמעות היא לא רק העברת נטל עלות ההכשרה לסטודנטים עצמם, אלא החלק הבעייתי יותר טמון בכך שישראל מפקידה את החולים שלה בידי רופאים שהוכשרו במוסדות שעל תהליך ההכשרה בהם היא לא מפקחת. התוצאה היא חד משמעית - למערכת הרפואה הישראלית נכנסים רופאים פחות טובים. למרות זאת, כל הגופים הרלוונטיים - ובראשם המל"ג ומשרד הבריאות - בחרו להתעלם מהבעיה.
"רוב הרופאים בישראל מקבלים הכשרה במדינות שאף אחד לא היה רוצה להתאשפז בהן", אומר אבי שמחון, ראש המועצה הלאומית לכלכלה, ומוסיף: "ההכשרה שלהם ניכרת גם בבחינת אמצע ההתמחות (שלב א'). בדקתי את שיעור הסטודנטים שעברו את המבחן בשנים 2007-2016 - הממוצע של אלו שלמדו בארץ עמד על 95%, ואלו שלמדו בחו"ל על 41% בלבד. אבל אסור להתבלבל - גם רבים מאלו שלא עברו את המבחן מגיעים בסוף למערכת, הם פשוט עושים את הבחינות כמה פעמים". שמחון אמר את הדברים בפאנל של עמותת "בשער" שנערך באחרונה באוניברסיטת תל אביב.
גורם במערכת הבריאות שמכיר את הנושא הדגיש כי קיימת קורלציה טובה מאוד בין בית הספר לרפואה ששם למדת להצלחה שלך בבחינות ההתמחות. הוא הסביר כי יש לכך שתי סיבות: הראשונה, אתה מתקבל לבית ספר טוב יותר בגלל הכישורים שלך; והשנייה, בית ספר טוב יותר מקנה לסטודנט כישורים טובים יותר.
בשנת 2017 עברו 1,480 את מבחני הרישוי, וכאמור רק 40% מהם למדו בישראל. עיקר הישראלים שלומדים בחו"ל עושים זאת כי הם לא מתקבלים ללימודים בישראל. המדינות העיקריות שבהן הם לומדים הן רומניה, רוסיה, אוקראינה, איטליה ומולדובה. כחמישית מהרופאים שקיבלו רישיון בארץ בשנים 2012-2015 למדו בחו"ל טרם עלייתם. לאחר הלימודים בחו"ל, הסטודנטים עוברים מבחני רישוי, חלקם לאחר קורס נוסף בישראל. מספר הסטודנטים שלומדים בחו"ל הוא הגבוה ב-OECD (אחרי ניו זילנד ואירלנד, שם הוא עומד על 42%) וגבוה משמעותית גם מהממוצע שעומד על 20%.
המשמעות היא שבין הרופאים שמקבלים רישיון בישראל יש שונות מאוד גדולה, ויש לזה כמובן השלכות על הרפואה הציבורית, בעיקר בבתי חולים. אמנם נעשה מאמץ לתת לרופאים תמריצים לעבוד בבתי חולים פחות טובים, רובם בפריפריה, אך גורמים שמעורים בנושא ציינו בפנינו כי רופאים עדיין מעדיפים להיות במרכז, גם בגלל המיקום וגם מכיוון שהרמה של בתי החולים גבוהה יותר ויש אליהם הפניות של מקרים מסובכים. בתי החולים במרכז מעדיפים כמובן את הרופאים הטובים יותר, כך שניתן להעריך כי הרופאים שלמדו בבתי ספר פחות טובים מוצאים את דרכם לבתי החולים בפריפריה.
העיסוק בהכשרה בחו"ל גם הוא אינו חד משמעי, וגם שם יש כמובן בתי ספר טובים. כך למשל, בהונגריה יש שני בתי ספר לרפואה שנחשבים טובים מאוד. בשנים האחרונות בוחן משרד הבריאות את המוסדות בחו"ל כדי לוודא שהם עומדים בסטנדרטים הנדרשים. לפני כשנה המליץ המשרד שלא ללמוד מקצועות רפואיים באוניברסיטאות בארמניה: "תוכניות הלימודים ברפואה, רפואת השיניים ורוקחות המתקיימות במוסדות אוניברסיטאיים שונים בארמניה, נמצאות בבחינה באגף לרישוי מקצועות רפואיים במשרד הבריאות. לעת זו לא ניתן להתחייב שהלימודים במקצועות הבריאות והתארים שיינתנו במוסדות האקדמיים בארמניה, יוכרו לשם עיסוק במקצועות אלה בישראל".
ניגוד אינטרסים בבתי החולים
אם רמת הסטודנטים שלומדים בחו"ל אינה משביעה רצון, למה לא מגדילים את מספר הסטודנטים שלומדים בישראל? על פי סיכום של יו"ר הוועדה לתכנון ותקצוב (ות"ת) פרופ' יפה זילברשץ עם הדיקנים לרפואה מאוקטובר 2017, מתוכנן גידול מכ-760 סטודנטים כיום ל-900 ב-2020. זהו עדיין לא גידול משמעותי. שמחון, שניסה לקדם את הנושא, סיפר כי במשרד האוצר הסכימו להגדיל את התקציב לאוניברסיטאות במטרה להגדיל את מספר הסטודנטים שלומדים בישראל, אך הפקולטות לרפואה לא מיצו את מלוא התקציב.
ההסבר נעוץ ב"שדות הקליניים" - מחלקות בבתי החולים שבהם מבוצעת ההכשרה. מכיוון שמדובר בלימודי רפואה, שלא כוללים רק לימודים עיוניים, אלא מצריכים גם לימודים בבתי חולים - אז לא ניתן להגדיל את מספר הסטודנטים באופן מיידי. הבעיה נעוצה בין היתר במחסור ברופאים שמסוגלים לפנות את זמנם לטובת ההכשרה, יש להם את הידע הדרוש והם בעלי יכולת הוראה טובה. כמו כן, צריך רופאים שיחפו עליהם. מספר הסטודנטים בכל מחלקה משתנה בהתאם לתחום הלימוד, כך שאין מספר קסם אליו צריך להגיע.
השדות הקליניים הם למעשה בסיס המחלוקת - האם ניתן להגדיל את מספר הסטודנטים, או לחילופין להכשיר שדות קליניים נוספים. למרות האפשרות להגדיל את מספר הסטודנטים בישראל, במשרד הבריאות ובמל"ג התנערו מאחריות לנושא. הקשר עם בתי החולים מורכב מכיוון שיש התנגשות אינטרסים בין הצורך לתת טיפול מיטבי לחולים לבין הצורך להכשיר את הדור הבא של הרופאים. לבית החולים יש אינטרס שתהיה אצלו הכשרת סטודנטים מכיוון שזה יוקרתי, אך לא בטוח שיש לו תמריץ למקסם את הפוטנציאל עד תום.
ועדה שהקימה המל"ג ב-2013, בראשות יעל אנדורן, קבעה כי השדות הקליניים נמצאים באחריותו של משרד הבריאות, אך הוא לא יישם את המלצותיה. מבקר המדינה, שפירסם בחודש מאי האחרון דו"ח נוקב על הכשרת הרופאים, מתח ביקורת על המל"ג על כך שלא קידמה את הנושא, למרות שידעה שמשרד הבריאות לא עושה זאת. שני הגופים האלו "נעדרים מהשלב הקריטי בהכשרה שהוא הלימוד וההתנסות בשדות הקליניים, והוא נותר נחלתם של בתי החולים והפקולטות עצמן. אלו פועלים על פי שיקוליהם, בלי שיש להם יכולת ראייה מערכתית מקיפה שתאפשר לייעל את התהליכים ולנצל את המשאבים המוגבלים של השדות הקליניים הקיימים ברמה הלאומית", כותב המבקר.
הבעיה הייתה ידועה, אך במל"ג לא הרימו את הכפפה עד שמבקר המדינה החל לבדוק את הנושא. בנובמבר האחרון, לפני פרסום הדו"ח אך לאחר בדיקת המבקר, התקבלה החלטה על ביצוע מיפוי מקיף של השדות הקליניים, שבמסגרתו הם בוחנים איזה מחלקות עומדות לרשות ההכשרות ומה מונע את ביצוע ההכשרות במחלקות נוספות. המיפוי נעשה בשיתוף משרד הבריאות, הדיקנים לרפואה, המועצה הלאומית לכלכלה וגופים נוספים.
במל"ג ציינו כי "קיימת שונות במספר בתי החולים המסונפים לכל אוניברסיטה, בגודל הקבוצות במחלקות השונות ובמספר שבועות הלימוד בהן ומכאן גם בגודל בתי הספר וביכולת הגידול שלהם. עבודת המיפוי נמצאת בשלבי סיום ותאפשר לדעת מהו מספר המיטות הקליניות במחלקות השונות והאם אופן ניצולן מאפשר את הרחבת ההכשרה לרפואה בישראל, תוך שמירה על איכות אקדמית וקלינית".
באוניברסיטאות התנגדו לפקולטה באריאל
נושא השדות הקליניים עלה לדיון לפני כשנה בעקבות הכוונה להקים פקולטה לרפואה באריאל, מהלך שגרר התנגדות מצד הדיקנים של הפקולטות לרפואה באוניברסיטאות. הטענה שלהם הייתה כי השדות הקליניים מנוצלים עד תום, ולכן הוספת סטודנטים תוביל לפגיעה באיכות ההוראה. "מה שיקרה זה שהרמה של אלו שלומדים בארץ תרד", מזהיר גורם באחת הפקולטות. "אם אתה מכניס 12 סטודנטים במקום שבעה, רואים שזה פחות אפקטיבי. זה מוריד את הרמה של כל הסטודנטים, ומוביל לפגיעה ברמה גם של הרופאים שמוכשרים בארץ וכיום מציגים תוצאות טובות. צריך לחשוב גם מי יכול ללמוד רפואה", אמר אותו גורם.
שמחון טוען כי אפשר להגדיל את מספר הסטודנטים בשדות הקליניים, ונותן את המקרה הזה כדוגמא לכך שהאוניברסיטאות לא מסייעות להשגת מטרות חשובות ברמה הלאומית. "הפקולטות קיבלו הקצאה של 800 סטודנטים לשנה הנוכחית, ואז הם הסכימו להגיע ל-740. למה? כי הם עצמאיים, ויכולים לעשות מה שהם רוצים. מספר הסטודנטים ביחס לשדות הקליניים באוניברסיטה העברית הוא בערך פי 2.5 מאוניברסיטת תל אביב, והרופאים שמסיימים שם לא פחות טובים. כך שבאוניברסיטת תל אביב יכולים יותר מלהכפיל את מספר הסטודנטים", אמר שמחון.
מי שלא מסכים עם שמחון הוא מבקר המדינה שהתייחס בדו"ח שלו באופן ספציפי לאוניברסיטה העברית. "תמונת המצב העולה מהאופן שבו מתנהלים השדות הקליניים של בית הספר לרפואה באוניברסיטה העברית מדאיגה ביותר. לגידול שחל בשנים האחרונות במספר הסטודנטים בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית לא ניתן מענה בהכשרה הקלינית ובשדות הקליניים. כך למשל, בשנת תשע"ז הוכשרו קלינית 15 סטודנטים בממוצע בכל אחת מארבע מחלקות הילדים בבתי החולים שבהסכם עמה, ובמחלקה הנוירולוגית באחד מבתי החולים לא פחות מ-27 סטודנטים", כתב המבקר.
למרות היעדרם של שדות קליניים שיכולים לאפשר הגדלה של מספר הסטודנטים בישראל, דווקא כן מצאו מקום ל-170 סטודנטים זרים בשנה, שבאים כמובן על חשבון סטודנטים ישראלים. ועדת אנדורן קבעה מגבלה של 130 סטודנטים, אך המל"ג לא פיקחה על כך, ולמעשה זה משתלב עם הרצון שלה להגדיל את מספר הסטודנטים הזרים שלומדים בתוכניות בינלאומיות. בסך הכל לומדים כיום בישראל מעל 500 סטודנטים זרים לרפואה, והם כ-12% מכלל הסטודנטים לרפואה בישראל. הם לומדים בתוכניות ייעודיות, אך לא מקבלים רישיון להיות רופאים בישראל.
המוסדות נהנים כמובן משכר לימוד גבוה, אך גורמים שמעורים בנושא מציינים כי "התועלת הגדולה מהסטודנטים הזרים היא לא מקור ההכנסה, אלא היוקרה והמעמד של האוניברסיטה. זה צריך להיות אינטרס של מדינת ישראל. יש היום שגרירים, יהודים ברובם, בארה"ב ובקנדה שהם בוגרי הכשרה בישראל. זה בא לידי ביטוי ביכולת של רופאים מישראל לנסוע לארה"ב להשתלמויות, ומחזק את הנראות של ישראל בחו"ל".
האם רמת הלימודים בישראל תיפגע?
קשה מאוד להתקבל ללימודי רפואה בישראל ורף הקבלה מצריך ציוני בגרות ופסיכומטרי גבוהים במיוחד, שקשה מאוד לעמוד בהם. סטודנטים רבים שלא רוצים לוותר על חלום הרפואה מוצאים את דרכם לחו"ל. ואולם תנאי הקבלה ללימודים הם בין השאר תוצאה של היצע מקומות לימוד, כלומר כמה סטודנטים יכולים בתי הספר בישראל להכיל. מספר הרופאים בישראל (ל-1,000 איש) גם נמוך מהממוצע ב-OECD - 3.1 בישראל לעומת ממוצע של 3.3.
השאלה היא מה יקרה אם יגדילו את מספר הסטודנטים שלומדים רפואה בישראל - האם מספר הסטודנטים שילמדו בחו"ל יירד בגלל ההקלה בתנאי הקבלה. בעבר הזהירו בפקולטות לרפואה כי אין לכך בסיס וכי הסטודנטים שלומדים בחו"ל הם אלו שהציונים שלהם נמוכים, ולכן הם גם ככה לא יתקבלו לישראל. ככל הידוע, אין נתונים מדויקים על הנושא. קיים גם חשש כי הסטודנטים החדשים שילמדו בארץ יורידו את הרמה של אלו שהיו מתקבלים ללימודים בישראל בלאו הכי, אך גורם שמכיר את הנושא מקרוב ציין כי "אם הם יצטרכו לעמוד בסטנדרטים שנקבעו ולעבור את המסננת כולל בחינה בסוף שנה שישית, אז זה בסדר. האיי-קיו שלהם לא בהכרח יותר נמוך".
כרגע זה לא בהכרח כך: דו"ח המבקר העלה כי משרד הבריאות לא קבע הנחיות והוראות לבקרה על אופן הפעלתם של קורסי ההכנה שמיועדים להכין סטודנטים שלמדו בחו"ל לבחינת הרישוי, ולכן לא יכול להבטיח את רמתם האקדמית. כמו כן, המבקר מתח ביקורת על כך שמוענק בונוס נדיב למסיימי הקורסים, אך משרד הבריאות ו-ועדת הבחינה לא בחנו מעולם כמה נבחנים עברו בהצלחה את מבחן הרישוי רק בזכותו. במשרד הבריאות השיבו למבקר כי הם פועלים ליצירת אחידות בקורסי ההכנה.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לכתבה כי "המשרד מופקד על מערכת הבריאות בישראל. כחלק מתפקידיו, מחויב המשרד לבחון כל הזמן את מצב כוח האדם הרפואי, ולתכנן את הצרכים העתידיים. הכשרת סטודנטים לרפואה נמצאת באחריות המל"ג. משרד הבריאות פועל כל העת לשם הגדלת מספר הסטודנטים לרפואה בארץ ואף קיים סיכום בנושא עם משרד האוצר והמל"ג. אולם לצערנו, האוניברסיטאות אינן מממשות את ההסכמה".