בי"ח הדסה עין כרם / צילום: איל יצהר
1. הגירעונות הכרוניים של מערכת הבריאות ועיוות הגדול שלה
זה לא סוד גדול שמערכת הבריאות הישראלית סובלת מגירעונות כרוניים, ובשבוע שעבר ראינו ביטוי נוסף לכך בדמות התפטרותו של מנכ"ל קופת חולים כללית על רקע זה. הגירעונות נוצרו לא רק בגלל שחסר כסף במערכת, כפי שכמעט כל השחקנים בשוק הבריאות מזהירים, אלא גם בגלל שהמערכת לא יעילה לכל אורך "שרשרת" הערך שלה, ובגלל המבנה המעוות של מערכת הבריאות הישראלית שבה משרד הבריאות משמש גם כרגולטור של בתי החולים וגם במקביל הוא הבעלים של חלקם.
תזכורת קצרה לאופן שבו מגיע הכסף למערכת הבריאות ולדרך בה הוא זורם בה: המדינה לוקחת את מסי הבריאות שכל אזרח משלם, ומקצה עוד כסף מתקציבה לטובת ארבע קופות החולים - כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת - בהתאם למספר החברים הרשום בהן. לקופות החולים עצמן יש הסדרי תשלום כאלה אחרים עם בתי החולים שמעניקים שירותי רפואה למטופליה.
הבולטים בין בתי החולים שנמצאים בבעלות המדינה הם: איכילוב, שיבא - תל השומר, רמב"ם, אסף הרופא, וולפסון, ברזילי, הלל יפה, המרכז הרפואי לגליל (נהריה), בני ציון, זיו ופוריה. קופת חולים כללית מחזיקה בבעלותה מספר בתי חולים: בילינסון, סורוקה, מאיר, קפלן, העמק, כרמל, השרון ויוספטל וקופת החולים מכבי מחזיקה בבעלות מלאה בבית החולים אסותא. יתר בתי החולים נמצאים בבעלות פרטית לכאורה או עמותה, לדוגמה: הדסה עין כרם, שערי צדק ולניאדו.
תקציב משרד הבריאות הכולל עמד על כ-40 מיליארד שקל ב-2018 והוא איננו כולל כמובן את ההוצאה הפרטית של האזרחים דרך מסחטת ביטוחי הבריאות הפרטיים שמגיעים ל-10 מיליארד שקל בשנה.
לאורך כל היסטורית המאבקים והטרוניות סביב מערכת הבריאות, לא ממש נבחנה יעילותה של המערכת, ברמת בית החולים היחיד וברמה הכוללת. האם צריך כל כך הרבה בתי חולים בישראל? האם יש בקרה מספקת של משרד הבריאות על המערכת הפיננסית של כל בית חולים? ההדברים הללו לא נבחנו, גם בגלל שבמבנה הנוכחי יש למנהלי בתי החולים הגדולים ולשדרת הניהול הרפואית בכל בית חולים כוח עצום בידיים, והיכולת של משרד הבריאות לגרום להם להוביל שינויים ארגוניים כמעט ולא קיימת.
2. פשיטת הרגל של בית החולים הדסה והחילוץ של מדינת ישראל
בסופו של דבר, תמיד חוזר על עצמו התסריט הידוע מראש: כשיש גירעונות, המדינה - כלומר, משלם כספי המסים הישראלי - הוא זה שמכסה את הגירעונות. דוגמה מצוינת לתסריט זה, היא בית החולים הדסה בירושלים. בית החולים נאלץ בתחילת 2014 לפנות לבית המשפט בבקשה להקפאת הליכים לאחר שהתקרב במהירות לגרעון של קרוב למיליארד שקל.
בעקבות הקשיים התזרימיים והגירעון הכבד, נחתם הסכם בין המדינה לבין בית חולים שבמרכזו תוכנית הבראה בת שבע שנים. התוכנית קבעה, מצד אחד, שורה של צעדי התייעלות תמורת הזרמות ממשלתיות ומצד שני, שארגון נשות הדסה ימשיך להיות הבעלים היחידים ובעל השליטה הבלעדי בבית החולים וימשיך לתרום ולהזרים כספים לבית החולים.
ההסכם כלל, בין היתר, איסור ביצוע שירותי רפואה פרטיים (שר"פ) בשעות הבוקר, משא ומתן עם קופת החולים לגבי חובות העבר שלהן לבית החולים ותוכנית שתוודא כי כל עובדי בית החולים נותנים תפוקה מלאה. בתחילת 2016 מונה פרופ' זאב רוטשטיין למנכ"ל בית החולים ומאז שיצאה תוכנית ההבראה לדרך, החשבת הכללית הקודמת במשרד האוצר, מיכל עבאדי-בויאנג'ו, טענה כי בית החולים מפר תנאים מסויימים בהסכם ההבראה. האם זה הפתיע מישהו? בוודאי שלא. זה הריטואל: נכנסים לגירעונות, מקבלים את הכסף מהמדינה ולא מיישמים את תוכנית ההבראה. הרי מי יסגור בית חולים מרכזי בישראל?
3. הפיקציות של הדסה: עשרות מיליוני שקלים על כוננויות פיקטיביות
הפנייה לעזרה של בית החולים הדסה חשפה את חוסר היעילות המשווע שבו מתנהל בית החולים, וכנראה של כל ביתי החולים בארץ. ההנהלה הודתה שהיא שילמה כ-39 מיליון שקל בשנה על שעות נוספות גלובליות "אשר אין מאחוריהן דבר וחצי דבר". ההנהלה גם הודתה בזמנו שהיא שילמה לעובדיה כ-41 מיליון שקל נוספים בשנה עבור "כוננויות מינהליות", אף שהעובדים לא נדרשו להיות כוננים וזמינים. ההנהלה גם הודתה שהיא שילמה עבור "כוננויות על", בעיקר למנהלים, כ-30 מיליון שקל בשנה, "וזאת בלי שהעובדים נדרשים בפועל ליתן תמורה בעבורן כלל".
ההנהלה הודתה בעצם שהיא שרפה כ-110 מיליון שקל בשנה בצורה פיקטיבית, על שעות נוספות פיקטיביות, על כוננויות מינהליות פיקטיביות ועל כונניות על פיקטיביות. מה כל הנתונים הללו למעשה אומרים? הם אומרים שזו רמאות. להעביר תשלומים פיקטיביים על דברים שלא נעשו - זו מרמה.
הנהלת בית החולים הודתה בזמנו גם כי יש יותר מ-25 אלף עובדי בית החולים, בני משפחותיהם וגמלאי בית החולים שזכאים לשירות רפואי חינם בבתי החולים. ההנהלה מודה שבפועל מספר ה"זכאים" גדל באופן לא סביר לחלוטין, ברמז עבה שזו עוד פיקציה. בקיצור, בית חולים שחי בלה לה לנד, ללא שום משמעת תקציבית.
4. מה קבע הסכם ההבראה של הדסה מבחינה פיננסית?
● הדסה נדרש בהסכם להגדיל את תזרים המזומנים שלו בכ-400 מיליון שקל במטרה להשיג תזרים מזומנים חיובי ולהפחית את החובות של השנים הקודמות. מתוך תזרים זה כ-160 עד 170 מיליון שקל הינם מתמיכה של ממשלת ישראל.
● ממשלת ישראל תעניק לבית החולים מענק של 225 מיליון שקל במהלך שבע שנים. בנוסף, הממשלה תעניק לבית החולים מענק חד-פעמי של 150 מיליון שקל.
● הממשלה תעביר לבית החולים מענק המסתכם ל-190 מיליון שקל לכיסוי עלויות פרישת העובדים.
● ממשלת ישראל תגדיל את ההקצבה השנתית לוועדה לתקצוב ולתכנון שליד המועצה להשכלה גבוהה ל-75 מיליון שקל. ההקצבה השנתית הנוספת בחתימת ההסכם עמדה על 45 מיליון שקל לשנה.
● בית החולים ימחק, באופן חד-פעמי, 25% מיתרת החובות לספקים ו-25% מיתרת הנכסים המוגבלים.
● בית החולים ימחק 50% מדמי ההבראה שטרם שולמו לעובדים בגין השנים 2013-2014.
● הרופאים קיבלו אפשרות לפדיון הקרנות שלהם לאחר מחיקה של 25% מיתרתם.
● בית החולים יעביר נכסים לממשלת ישראל. מדובר בנכסים שרשומים בספרים בערך של כ-20 מיליון שקל.
שורה תחתונה: המדינה העבירה מיידית כ-320 מיליון שקל להצלת בית החולים מתוך סך כולל של יותר ממיליארד שקל במסגרת הסכם תוכנית ההבראה. מבדיקתי עולה כי בשלוש השנים 2014-2016 העבירה המדינה כבר כ-550 מיליון שקל. האם בית החולים ממלא אחר חלקו בהסכם? איש איננו יודע. כנראה שהוא לא ממלא אחר ההסכמים ככתבם וכלשונם ורמת הבקרה והאכיפה של האוצר היא לא ממש אפקטיבית.
5. מודל השר"פ בהדסה: לעין כל, 24 שעות ביממה - הרוב לרופאים
בהדסה מיושם מודל שר"פ די קיצוני, שמדרבן וממש דוחף חולים להוציא כספים דרך ביטוחים משלימים ופרטיים על שירותים שהם ממילא צריכים לקבל במסגרת הרפואה הציבורית. בהדסה המודל הוא של שר"פ 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע. לא רק זאת, הוא אינו מוגבל רק ל"פעילות אלקטיבית" (ניתוחים ופרוצדורות שאינם דחופים מאוד).
הרופאים בהדסה דאגו לכך שהכנסות השר"פ יזרמו ברובן לכיסם - 85% להם ורק 15% לבית החולים - ושכר רופאי השר"פ הגיע בזמנו לרמות של 500 עד 700 אלף שקל ברוטו בחודש. בהסכם ההבראה אמנם החלוקה השתנתה (70%-30%) ונאסרו ניתוחי שר"פ בבוקר, אלא שספק אם עקרונות אלו מיושמים במלואם.
מכיוון שמדובר בעמותה, הנתונים הפכו לגלויים, אם כי לא היה ברור באילו רופאים מדובר כי שמות הרופאים הושחרו בדוחות. בכל מקרה, לרופאי הדסה יש מסתבר בטן מלאה על ההצגה של הדברים. הם טוענים שרופאי בתי החולים ממרכז הארץ נוטשים את בתי החולים באמצע היום לטובת הניתוחים הפרטיים ומרוויחים אף יותר מכוכבי השר"פ של הדסה. הטענה שלהם נכונה אבל גם מטעה. גם רופאי השר"פ בהדסה לא מסתפקים בהדסה ויש להם עבודה פרטית גם מחוץ לבית החולים.
הם גם רמזו שלרופאי המרכז יש יתרון: בעוד רופאי הדפסה מקבלים את הכנסות השר"פ בתלוש, רופאי המרכז משתמשים בחברות ארנק ויכולים לדחוף לשם הוצאות שונות ומשונות ולמזער את חבות המס, שגם זו טענה נכונה.
למרות זאת, לא מדובר בתחרות של מי מרוויח הרבה יותר, כי מדובר במודל מעוות שמאפשר לרופאים להגיע לרמות שכר של כמה מיליונים בשנה, רובם בפרטי, על בסיס המוניטין הציבורי שלהם. כמובן שהפתרון הטוב ביותר הוא שכר גבוה בתוך בית החולים שיכול להגיע אף ל-200 אלף שקל בחודש ובלבד שלא ינוע בין עבודתו ברפואה הציבורית לפרטית אלא יעבוד רק בציבורי.
6. הגירעונות עדיין נמשכים, המנכ"ל רוטשטיין נקלע לעימותים
תמונת המצב בבית החולים הדסה, לפני הדוחות הגלויים האחרונים שנכונים ל-2016 היא שהכנסות בית החולים מתקרבות לכ-2 מיליארד שקל, והגירעון השוטף, כולל גירעון בתי הספר של הדסה, מגיע לכ-210 מיליון שקל, כאשר הגרעון המצטבר עומד על כ-670 מיליון שקל.
הגירעון מתקזז כתוצאה מהתמיכה של המדינה והתרומות של ארגון נשות הדסה. תיכף יעברו להן חמש שנים מהסכם ההבראה, מה יקרה בתומן? האם בית החולים הדסה יהיו מסוגל לעמוד על רגליו באופן עצמאי אחרי שהסכם ההבראה בן שבע השנים יסתיים והמדינה תפסיק להזרים לו כספים? אני מסופק מאוד, במיוחד בקצב הזה של הגירעונות השוטפים, שהגיע בשנים 2015-2016 בלבד לכ-400 מיליון שקל במצטבר. איש לא צריך להתפלא אם יהיה הסדר חוב נוסף אחרי 7 שנים.
מנכ"ל בית החולים זאב רוטשטיין, הוביל להתפטרותו של החשב המלווה הקודם לאחר עימותים קשים עם מיכל עבאדי-בויאנג'ו, לשעבר החשבת הכללית באוצר. בתווך היו גם דוחות מדאיגים של החשב המלווה על הפרות חוזרות ונשנות של הסכם ההבראה. עכשיו יש לרוטשטיין חשב כללי נוח יחסית, רוני חזקיהו, כך שמבחן הביצוע הוא שלו בלבד. רוטשטיין אף פעם לא אהב רגולטורים שעושים לו חיים קשים. עכשיו הוא צריך להוכיח שהוא מסוגל להוציא את העגלה הזו - בית החולים הדסה - מן הבוץ.
7. רופאי השר"פ ממשיכים לגרוף מאות אלפי שקלים בחודש
ולמספרי השר"פ: ב-2016 הכנסות בית החולים - ברוטו כמובן, לפני התשלום הנדיב לרופאים - הגיעו ל-185 מיליון שקל ואילו הכנסות תיירות המרפא הגיעו באותה שנה לכ-52 מיליון שקל. השכר הנדיב לרופאי השר"פ בהדסה מתבטא בחמשת מקבלי השכר הגבוה בבית החולים, שרובו משכר שר"פ. כרגיל, ברשימת מקבלי השכר הגבוה ביותר מככבים שני רופאי עיניים, ניוירוכירורג, אורטופד וכירורג. רופא העיניים הבכיר מבחינת השכר מגיע ל-376 אלף שקל בחודש (בעלות שכר). בסך הכל גרפו חמשת הבכירים כ-20 מיליון שקל ב-2016.
8. חמשת מקבלי השכר גרפו הגבוה גרפו 160 מיליון שקל ב-7 שנים
מבדיקה שעשיתי לאורך שנים בדוחות הכספיים של בית החולים עולים כי חמשת הרופאים שמקבלים את השכר הגבוה ביותר בהדסה גרפו תוך שבע שנים (2010-2016) כ-160 מיליון שקל בעלויות שכר: כ-4.5 מיליון שקל בממוצע לרופא בשנה; כ-380 אלף שקל בממוצע לרופא בחודש.
בראש הרשימה מככב תמיד רופא עיניים: רופא העיניים - בהנחה שזה אותו אחד - גרף באותן שבע שנים בעלויות שכר כ-35 מיליון שקל; כ-5 מיליון שקל בשנה; כ-416 אלף שקל בחודש, רוב השכר כמובן משר"פ. לפי הערכות שפורסמו בעבר ב"גלובס" מדובר בד"ר יצחק חמו, מנהל המרכז למחלות רשתית בהדסה עין כרם. מי שמככב איתו בצמידות בצמרת השכר הוא רופא עיניים נוסף, פרופ' יוסף פרוכט, מנהל יחידת הקרנית. למען ההוגנות, חייבים לציין ששכר רופאי השר"פ ירד ב-10%-20%, אבל אלו בהחלט רמות גבוהות.
מה שמביא אותי לאותו מסקנה שלא משנה אם בית החולים יהיה בפשיטת רגל, רופאיו הבכירים ימשיכו להרוויח משכורות מהשמיים.
"דוחות בלתי מהימנים"
מהמרכז הרפואי הדסה נמסר: "הטענות מתייחסות לדוחות ישנים שנערכו טרם מינויו של פרופ׳ רוטשטיין למנכ"ל הדסה ב-1/2/2016. מאז כניסתו לתפקיד השתנה בית החולים ללא היכר, הן בפן התפעולי המדגים ומראה צמיחה עקבית והן בפן הפיננסי תוך מגמת שיפור בכל המדדים הפיננסיים.
"הישגיו הפיננסיים של בית החולים בשנתיים האחרונות זכו להכרה של החשב המלווה מטעם משרד האוצר, רו"ח שלמה בן שמחון שכתב בדו"ח שהוצג בפני דירקטוריון הדסה באפריל 2018: בית החולים הדסה פעל באופן מלא כבית חולים ציבורי והצליח לעמוד בהתחייבויותיו הפיננסיות עפ"י מתווה הסכם ההבראה ויותר: 'הדסה חיזקה באופן משמעותי את מצבה הכספי, לרבות הקטנת הגרעון המצטבר, השגת נזילות גבוהה וההגדלת היחס הנוכחי'.
"בעניין הדוחות שערך החשב המלווה לשעבר רז זונטג שסיים תפקידו בפברואר 2017, ועליהם מתבססת טיוטת הכתבה הלא עדכנית שהובאה לידיעתנו, הרי שדי להיזכר ב'מבחן הלמבורגיני' שערך פרופ׳ רוטשטיין לחשב המלווה, כדי להבין עד כמה הדוחות שלו היו בלתי מהימנים. צר לנו שמערכת 'גלובס' נהגה ונוהגת עדיין בחוסר הגינות כלפי פרופ' רוטשטיין וכיום מול הדסה, בין השאר מבלי שטרחה לברר את האמת והנתונים בשנתיים האחרונות. אנו נסתפק בנתון אחד בלבד: ברמת ההוצאות של 2016, הגיעה הדסה לגידול בתפוקות של יותר מ- 350 מש"ח".