1
לפני יומיים תיארתי פה את מצבו הפיננסי הבעייתי של בית החולים הדסה, שנמצא עמוק בתוך תוכנית ההבראה שלו, אחרי שהגיע למעשה לפשיטת רגל ונאלץ לפנות לבית המשפט. למעשה, רוב בתי החולים בישראל נמצאים בגירעונות כרוניים ונאלצים לפנות לעזרה חיצונית או פנימית. בעזרה חיצונית הכוונה היא לתרומות מאנשי עסקים בשילוב עם העזרה הפנימית - תמיכות מהמדינה או "השלמות" מהאוצר. זו תמונת המצב במערכת הבריאות, מערכת שחיה על הקצה, אף על פי שהיא בעלת התקציב השלישי בגובהו בישראל.
על הרקע הזה, מעניין מאוד מה מצבם של בתי החולים הפרטיים, שיש להם יתרון ענק על-פני בתי החולים הציבוריים. ראשית, הם פרטיים, ואמורים להתנהל לפי פרמטרים של חברה בע"מ - כלומר, לנסות להיות רווחיים, בניגוד לבתי החולים, שהם גופים ציבוריים שלא למטרת רווח; היתרון השני, שאין בהם חדרי מיון, אין בהם מתמחים וכונניות, ולכן מדובר בחיסכון משמעותי בעלויות. שני בתי החולים הפרטיים המרכזיים בישראל הם אסותא, בבעלות קופת חולים מכבי (כ-95% מהמניות), והרצליה מדיקל סנטר, שעם בעלי מניותיה נמנית קופת חולים כללית, הקופה הגדולה בישראל (40%).
2
האם בתי החולים הפרטיים רווחיים? מה מחזור הכנסותיהם? לכאורה, אין שום מידע עליהם. הם פרטיים, הם לא הנפיקו מניות (שזה חבל, יכול לגוון את הבורסה) ולכן הם לא שקופים לחלוטין וגם הרגולציה לא מחייבת אותם לעשות כך, אף שחלקם מעניקים גם שירותים ציבוריים. אלא, שיש פירצה. השבוע סרקתי את דוחות קופת חולים מכבי במהלך השנים האחרונות, שהרי כל הקופות וכל בתי החולים מחויבים בדיווח למשרד הבריאות על מצבם הכספי, שכן הם מתוקצבים מכספי המסים.
מתברר ששנים ארוכות מתחבאים להם כמה פרטים מעניינים על הביצועים של אסותא בתוך קופת חולים, ואני חושף כמה מהם: מדובר ברווח הנקי ובהיקף ההכנסות של בית החולים לאורך 6 שנים האחרונות. ההכנסות מתפצלות להכנסות מחיצוניים ולמה שנקרא "בין מגזרים", כלומר בתוך הבית (בין מכבי לאסותא).
3
לפני הנתונים הכספיים, כמה מילים על אסותא: מדובר ברשת בתי חולים ומכונים המונה חמישה בתי חולים: בת"א, בחיפה, בראשון לציון ובבאר שבע, והאחרון: בית החולים הציבורי באשדוד, שפתח את שעריו לפני כשנה. בנוסף, לאסותא יש שלושה מכונים רפואיים וחדרי ניתוח לפעילויות כירורגיות בינוניות, והיא נותנת גם שירות דימות ציבורי באמצעות ניידת MRI בדרום ועוד. חשוב להדגיש: אף שאסותא מוגדרת כחברה פרטית וכבית חולים פרטי, למעלה ממחצית פעילותה היא למעשה ציבורית - באמצעות טופסי 17. כלומר, אסותא היא סוג של ספק פרטי לשירותים ציבוריים.
גולת הכותרת של פעילותה בשנים האחרונות הייתה כמובן הקמת בית החולים הציבורי באשדוד, בעקבות זכייתה במכרז שהוציאה המדינה. מדובר בפרויקט ענק שמומן בהלוואה בנקאית של כחצי מיליארד שקל ומענק מהמדינה של כ-530 מיליון שקל, ששולם בהדרגה בכפוף לאבני דרך. אלא שהמענקים גדלו: לקראת סוף 2016 העניקה המדינה עוד מענק בהיקף של 364 מיליון שקל תמורת התחייבות של אסותא אשדוד שלא להעניק מסלולי בחירה רפואיים - כלומר, לא ליישם מודל של שר"פ בתוך בית החולים.
המדינה נאלצה לשלם את המענק הזה כיוון שבמכרז הייתה הרשאה לאסותא להפעיל שר"פ שלא יעלה על 25% מהפעילות, כך שהמענק הוא לא בדיוק מענק אלא פיצוי על ויתור חוזי משמעותי.
אסותא ממשיכה להתרחב ובכוונתה להקים בית חולים חדש בראשון לציון, שיחליף את הישן ליד קניון הזהב. כבר ב-2014 היא זכתה במכרז לרכישת קרקע לצורך הקמת בית החולים החדש באזור התעשייה החדש בראשון לציון. הקרקע נרכשה בתמורה כוללת של קרוב ל-40 מיליון שקל. בינואר אשתקד קיבלה אסותא אישור לתב"ע (תוכנית בניין עיר).
4
וכעת לביצועים הכספיים של בית החולים הפרטי המצליח ביותר בישראל: מחזור ההכנסות של אסותא קפץ תוך 6 שנים מרמה של כמיליארד שקל ב-2011 עד לרמה של יותר מ-1.5 מיליארד שקל בשנת 2016 (במערכת הבריאות אין דוחות מעבר לזה, לא של קופות חולים ולא של בתי חולים). מנוע הצמיחה של אסותא הוא בעיקר ההכנסות מחיצוניים - כלומר הכנסות שלא במסגרת מכבי - שקפצו קרוב לפי 2 לרמה של כ-900 מיליון שקל. במהלך התקופה הזו ייצרה אסותא רווחיות של כ-400 מיליון שקל, ללא ספק רווחיות בריאה, בוודאי יחסית למצבם העגום של בתי החולים הציבוריים.
לציניקנים שיקפצו על הרווחיות הזו כדי להצביע על החוליים של הרפואה הפרטית מול הציבורית, כדאי להירגע. הרווחיות סבירה מאוד יחסית להיקף ההכנסות של אסותא, 4%-6%, והרווחים האלה לא עולים "למעלה". כלומר, לא מחולקים כדיבידנד לקופת חולים מכבי אלא נשארים בתוך חברת אסותא להמשך השקעות ופיתוח.
5
את אסותא מוביל כבר שנים רבות, בהצלחה רבה, פרופ' שוקי שמר, המשמש כיום כיו"ר החברה. פרופ' שמר, יליד שכונת ג'סי כהן, מכיר את מערכת הבריאות על בוריה, את יתרונותיה ואת מגרעותיה. הוא מבקר אותה ובמקביל גם משבח את איכותה. צריך ואפשר להקשיב לו: הוא שימש כמנכ"ל משרד הבריאות וגם כמנכ"ל קופת חולים מכבי, ולכן מכיר את כל שרשרת זרימת הכסף במערכת: מהרגולטור, דרך קופות החולים ועד לבתי החולים. היתרון של שמר, מכבי ואסותא, לבד מהניהול המוצלח, הוא שאין להם בעלים מוגדרים שלוחצים עליהם להביא עוד ועוד רווח, על חשבון השקעות או התייעלות בשכר או בסעיפים אחרים.
הבעלים של מכבי היא אגודה שהוקמה כבר ב-1941 לפי חוק האגודות העותומניות, ובפועל קיים בה שלטון מנהלים. הוועידה הארצית של מכבי מהווה את המוסד הנבחר העליון של חברי הקופה ומתכנסת אחת ל-5 שנים כדי לדון במדיניות הארגונית והכספית של מכבי. כמו כן, יש את מועצת קופת החולים שמהווה את הגוף המנהלן העליון של קופת החולים וחבריה נבחרים אחת ל-5 שנים על-ידי הוועידה.
המשמעות היא שבאסותא לא קיים לחץ לדיבידנדים או להגדלת רווחיות בכל מחיר, ולמרות זאת, הארגון מתנהל, מבחינה פיננסית וגם כארגון רפואי, בצורה טובה הרבה יותר מכל ארגון ממשלתי או בתי חולים שמנוהלים באמצעות עמותות (כמו הדסה ובית החולים לניאדו).
6
תחרות היא דבר מצוין למתחרים, והיא דבר מצוין גם בתחום הבריאות, כל עוד היא מתנהלת בגבולות הוגנים וכמובן לטובת הצרכן לטווח ארוך. בית חולים פרטי נטו עם בעלים פרטיים נטו, לא שם בהכרח את החולה במרכז אלא את הרווח במרכז - והרבה פעמים זה הולך לכיוון את פעולות רפואיות מיותרות ובדיקות מיותרות כדי לייצר כמה שיותר רווח. מצד שני, טוב שיש "תחרות" בין בתי חולים כאילו פרטיים שעושים גם פעילות ציבורית לבין בתי החולים הממשלתיים והאחרים.
בתי החולים בישראל, ללא יוצא מן הכלל, הם לא יעילים וקשה להם להתייעל בגלל בעיות מבניות במערכת הבריאות, בראשן משרד בריאות חלש, שמתקשה לעמוד מול בתי החולים. בסופו של דבר, הכל מתמצה במושג שנקרא "תרבות ניהול" או "איכות ניהול". איכות הרפואה ואיכות מערכת הבריאות בישראל הן מהטובות בעולם, אבל איכות הניהול בה הן כנראה מהגרועות בעולם.
"צריך להציף את ישראל ברופאים וללמד אותם יושר וחמלה", אמר שמר בראיון שהעניק לסטלה קורין ליבר ולי לפני כארבע שנים: "רפואה היא שליחות. זה חוזה חברתי בין חולה למטפל, וזה צריך להתחיל מהאוניברסיטאות. בתי הספר לרפואה נוגעים בזה אבל לא עושים מספיק. הנושאים האלה שאתם מכנים 'מילים יפות', ואני אומר שהם חלק מחיינו, צריכים להיות שלובים בכל תקופת ההתמחות של הרופאים - אבל זה לא נמצא מספיק. הרופאים הבכירים חייבים להיות דמויות לחיקוי. זו האמונה שלי. זה צריך להגיע לרמת מנהלי מחלקות, מנהלי בתי החולים, צמרת משרד הבריאות, כולל שרי הבריאות".
אשרי המאמין.
