כשד"ר סוזן שיף הצטרפה לחברת מרק ב-2014, תפקידה הוגדר "ראש המרכז למחקרים מהעולם האמיתי". כעבור זמן לא רב, בסוף 2016, זיכה אותה התפקיד בתואר "אחת הנשים המשפיעות על עולם התרופות" מטעם אתר Fierce Pharma . בראיון לאתר, אמרה אז שיף כי זהו התפקיד המשמעותי ביותר בקריירה שלה.
"מחקרי העולם האמיתי" שעליהם אחראית שיף אלה מחקרים שמבוססים על מידע שנאסף לא במסגרת ניסוי רשמי. כמו כן, זה שם מעט "מכובס" למחקרים שבוחנים לא רק אם התרופה יעילה או בטוחה אלא אם יש בה ערך כלכלי.
בחודשים האחרונים הקדישו שתי חברות מחקר מובילות - מקינזי ודלויט - עבודות מחקר מקיפות על התפתחות מחקרי העולם האמיתי בתחום הפארמה. בדוח של מקינזי אף נכתב כי ה- FDA , רשות המזון והתרופות האמריקאית, שלרוב אחראית על הניסויים המבוקרים, הצהירה ש"מידע רפואי מופק היום ממקורות שונים, כולל רשומות רפואיות, אישורי תשלום, חיישני טלפונים סלולריים ותעבורה ברשתות החברתיות. המקורות הללו משלימים את המידע מן הניסוי הקליני, ומאפשרים לנו להכליל אותו למגוון רחב יותר של חולים וסיטואציות טיפוליות".
במה שונים מחקרי העולם האמיתי ממחקרים קליניים קלאסיים? המתודה המדעית קובעת שכדי להוכיח סיבתיות, חייבים לבצע ניסוי מבוקר. המשמעות היא, בין היתר, שעלינו לשלוט במשתנה שאנחנו מציעים כגורם סיבתי לתוצאה כלשהי, כלומר לגבש שתי קבוצות דומות שבאחת מתקיים המשתנה המעניין ובאחרת הוא אינו מתקיים. תהליך גיוס הנבדקים, החלוקה לקבוצות זהות, הבקרה המדויקת על מתן הטיפול ואיסוף הנתונים לכדי מסקנות - כל אלה תהליכים מבוקרים מאוד שהופכים את תנאי הניסוי במעבדה לשונים מאוד מהתנאים הקלאסיים שבהם ניתן טיפול בדרך כלל. הנבדקים מודעים לכך שהם בניסוי, המוטיבציה שלהם לטפל בעצמם גבוהה מאשר ב"עולם האמיתי", הם מקבלים תשובות לכל שאלותיהם וספקותיהם, הם מחויבים לטיפול אחד ואינם מזגזגים בין חלופות.
גם כל המערכת שמסביב למטופל פועלת באופן שונה קצת כשמדובר בניסוי. אין שיקול כלכלי במתן התרופה (כי החברה שעורכת את הניסוי משלמת עליו), לרופאים הרושמים את התרופה בניסוי יש תמריץ לעשות זאת, וכן הלאה.
הרפואה ביצעה תמיד גם מחקרי עולם אמיתי. רופאים תמיד הציגו תיאורי מקרה של נבדק אחד ועקבו אחרי מגמות בריאות באוכלוסייה הרחבה, אולם הניסוי המבוקר נחשב ההוכחה האולטימטיבית. ואז הגיע הביג דאטה. ככל שהתחום מתפתח, חוקרי העולם האמיתי יכולים לאסוף הרבה יותר מידע, ואז לנטרל או לשלוט בהרבה יותר משתנים. הם יכולים להסיק מסקנות סיבתיות, גם אם הם אינם שולטים באמת בגורם שאת השפעתו הם רוצים לבדוק. "כאשר התחלתי את הקריירה, היה לנו רק מידע ממרשמים", אומרת שיף בשיחה עם "גלובס". "היום יש לנו הצפה של מידע רב מסוגים שונים, וזה נפלא".
היכולת המשופרת הזאת מגיעה במקביל לצורך: הלחץ התקציבי על מערכת הבריאות האמריקאית, שוק הבריאות מספר 1 בעולם, מחייב את המשלמים (חברות הביטוח והמדינה) לבחור מבין התרופות שהראו יעילות בניסויים קליניים מבוקרים את אלה שמביאות את התועלת הרבה ביותר לציבור בשימוש בפועל. חברות התרופות מתחרות זו בזו כדי להוכיח לחברות הביטוח ולממשלות שהן אלה שיביאו את הערך הרב ביותר.
ב-2016 הגיע אחד המבחנים החשובים לקבוצה של שיף. אחת מחברות הביטוח הגדולות בתחום התרופות, Express Scripts , סירבה לשפות עבור מוצר של חברת התרופות לצהבת נגיפית, אף שהראה יעילות, בגלל מחירו הגבוה. שיף וצוותה ערכו כמה מחקרים שהראו כמה כסף ניתן לחסוך באמצעות שימוש בתרופה, ולצד הורדה חדה במחיר המוצר הובילו לשינוי מגמה. בסל התרופות של Express Scripts ל-2019, המוצר הזה לא רק משופה, הוא מקבל מעמד מועדף.
מחקר נוסף שערכה המחלקה בחיסון ל- HPV, וירוס הפפילומה, הראה שהתועלות במוצר במניעת סרטן צוואר הרחם משתלמות למבטחים אפילו בתוך שנה אחת. החיסכון מתבטא בירידה באבחוני המשך לאחר שהתגלו נגעים קדם-סרטניים בצוואר הרחם ובירידה בפרוצדורות להסרת הנגעים הללו.
לפי הדוח של מקינזי, ב-2011 רוב חברות התרופות לא השתמשו במידע מהעולם האמיתי, ואלה שכן השתמשו עשו זאת בעיקר בנושאים שקשורים בשיווק אחרי קבלת אישור: השוואה מול מתחרים, הוכחת היתכנות כלכלית, וידוא בטיחות המוצר לאחר השקתו. ב-2015, לעומת זאת, כבר נעשה שימוש במידע אמיתי כמעט בכל תחום בעולם התרופות: תכנון הניסוי, פילוח קהל היעד, הבנת דפוסי השימוש במוצר, הבנה מעמיקה יותר של מנגנון המוצר, תפירת פתרונות כוללים לצרכן סביב התרופה ועוד.
בדוח של דלויט שכבר בחן את התופעה ב-2017-2018, ציינו 90% מהחברות שהן משתמשות במידע מהעולם האמיתי או בונות יכולות כאלה לאורך כל תהליך הפיתוח והשיווק של המוצרים שלהן, אם כי השימוש העיקרי על פי דוח זה הוא עדיין לשם תמיכה בערך הכלכלי של המוצר.
שיף מסכימה שזו המגמה. "היום המחלקה שלנו נכנסת לפעולה כבר משלב II של הניסוי הקליני בתרופה", היא אומרת. כלומר, כמה שנים טובות לפני שהמוצר מאושר לשיווק, וכאשר הסיכון שלא יאושר גדול יותר מהסיכוי שיאושר. המטרה היא לבדוק את המשתנים הכלכליים והפרקטיים כבר בתוך המחקר הקליני. "בשלב זה אנחנו עורכים מחקרים אפידמיולוגיים כדי להבין את התפתחות המחלה, וכיצד בדיוק מתנהל הטיפול בפועל. אנחנו מסתכלים על התהליך גם מנקודת המבט של הצרכן, ומשתמשים בכלים של ניתוח שפה טבעית כדי להבין טוב יותר את השיחה שנערכה סביב המוצר בין החולה לבין הרופא, כדי לראות אילו שאלות עלו וכיצד נענו".
חברות התרופות מחפשות מקור מידע איכותי
סוגיית מחקרי העולם האמיתי מעוררת דילמה משום שאם החברה לא משיגה את התוצאה שהיא מעוניינת בה, היא אינה חייבת לחשוף את הבדיקה שנערכה, בניגוד לניסוי קליני. שיף מציינת כי מרק החליטה לחשוף תמיד את כל מה שגילתה. "בעינינו כך עושים מדע טוב", אומרת שיף. יש להניח כי החברה למדה בין היתר מפרשת Vioxx , תרופה נוגדת כאב שנטען לגביה שהחברה לא שיתפה את הציבור ואת הרגולטורים בכל המידע הרלוונטי. החברה נתבעה על כך כשהמוצר התגלה כבעל תופעות לוואי חמורות.
כדי להשיג את המידע, מרק יוצרת קשר עם בתי חולים ומבטחי בריאות שמעוניינים להכיר תרופות חדשות מקרוב ולנהל מחקרים בנושאים שמעניינים גם אותם, במימון של חברת התרופות. בית החולים או המבטח מספקים חלק נכבד מהמידע למחקר. אחד הגופים שאיתם משתפת החברה פעולה היא קופת החולים מכבי. "מערכת היחסים עם מכבי כבר נמשכת ארבע שנים. יצאו ממנה כ-20 מאמרים בכל תחום שהוא - רפואת משפחה, מחלות זיהומיות, חיסונים, סוכרת, קרדיו ועוד", אומרת שיף. את השת"פ מטען מכבי מובילה פרופ' ורדה שלו, שעומדת בראש מכון המחקר של מכבי בתחום הביג דאטה.
אחד המחקרים שנערכו במסגרת שיתוף הפעולה הזה בחן את עלויות הטיפול בחולי אי-ספיקת לב, לעומת אדם בריא בגיל דומה. התברר כי אצל חולי אי-ספיקת לב צעירים, עלויות הבריאות גבוהות פי 3.25, בעוד שאצל חולה אי-ספיקת לב מבוגר, התוספת היא רק פי 2. לדברי כותבי המחקר, נתון זה מצביע על הזדמנות מיוחדת לחיסכון בעלויות בחולים צעירים, אם אי-ספיקת הלב שלהם תטופל כהלכה. מסקנה כזו מעלה גם סוגיה אתית: האם ניתן למקד טיפול במגזר מסוים רק כי שם מתאפשר החיסכון הגבוה ביותר בעלויות? מנגד, החיסכון במערכת הבריאות חוזר בדרך כלל לצרכן, כך שהתשובה לשאלה הזאת אינה פשוטה. היא מצביעה על סוג הנתונים שניתן לאסוף היום באמצעות מחקרי העולם האמיתי.
שיתוף הפעולה בין מכבי למרק, שנחתם לראשונה ב-2013, הוארך בשנת 2017 עד 2020 לפחות.
מי הבעלים של המידע ושאלות אתיות אחרות
לשימוש במידע מהעולם האמיתי יש גם מגבלות, מזהיר הדוח של מקינזי. עדיין ברור שניסויים מבוקרים בשליטת החוקר מציגים סיבתיות בצורה הרבה יותר ברורה ואמינה, וגם אם יום אחד המידע מהעולם האמיתי יעלה על המידע מהניסויים מבחינת השימושיות הפרקטית שלו, הרי שעדיין יהיה צריך לשכנע בכך את הרופאים, החולים והמשלמים.
בעיה פרקטית יותר היא איכות ואחידות המידע. לא תמיד מידע מהעולם האמיתי כולל את הנתון שאנחנו שואפים למדוד באופן מדויק, שמאפשר השוואה בין הרשומות השונות. בעיה נוספת, שאיתה התמודדה מרק באמצעות השת"פ עם מכבי, היא היעדר גישה למידע אמיתי איכותי עבור רבות מחברות התרופות. כמו כן, ישנה שאלה משפטית מי הבעלים של המידע הרפואי. עד כה לא קיבלו חולים תגמול ישיר עבור השימוש במידע (האנונימי) שלהם, מלבד אולי שיפור הרפואה העולמית (וגם זה לא חד-משמעי כשמדובר במחקרים כלכליים עבור חברות התרופות). גם המדינה לוטשת עיניים ורואה בעצמה בעלת זכויות על המידע הזה, בעיקר אם הוא ישולב במידע נוסף דרך רשומה רפואית לאומית. ובכל זאת, נדמה שגם החסמים הללו אינם צפויים לעצור את המגמה החדשה-ישנה במחקר.