רופא / צילום: שאטרסטוק
הדקות הראשונות לכנס לאיכות ברפואה, שנערך החודש במלון דיוויד אינטרקונטיננטל בתל אביב, תימצתו לתוכן את הסערה המתחוללת במערכת הבריאות בשבועות האחרונים, על רקע הנחיות חדשות שהפיץ משרד הבריאות באוקטובר בנוגע ליחסי רופאים-חברות תרופות, במסגרת חוזר מנכ"ל. הסעיף העיקרי שעורר מחלוקת הוא האיסור לפגוש נציג של חברת תרופות (תועמלן) ב-4 עיניים, אלא אם התקבל אישור לכך ממנהל (בקבוצות רופאים המפגשים מותרים).
הראשון לעלות על במת הכנס היה מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, שהסביר לגבי חשיבותן של ההנחיות והרציונל שעומד מאחוריהן: הרצון לשלול כל אפשרות לשיקולים זרים במרחב קבלת ההחלטות של הרופאים.
הבא לעלות אחריו היה יו"ר ההסתדרות הרפואית פרופ' ציון חגי, שאמר: "הכנתי נאום על איכות. אבל מאחר שהמנכ"ל עושה איתי דיבייט, אדבר על 'חוזר מנכ"ל'. באיזו עוד מדינה בעולם אסור לי להיפגש אחד על אחד עם מי שאני רוצה?"
וכך מפצלות למעשה ההנחיות את מערכת הבריאות לשניים: בצדו האחד של המתרס, משרד הבריאות וקבוצת רופאים שתומכים בהן. מצדו השני, חברות התרופות שבאופן טבעי יוצאות נפסדות מגדיעת הקשר הישיר מול הרופא, וגם: ארגון העובדים של הרופאים, הר"י - ההסתדרות הרפואית בישראל. בהר"י לא רק מתקוממים אל מול ההנחיות, אלא אפילו הכריזו על סכסוך עבודה בגללן לפני כשבועיים, ומאיימים לצאת בשביתה אם לא ישונו.
מי שפחות התלהבה, בלשון המעטה, מאיומי השביתה של הר"י, היא יו"ר הוועדה לביקורת המדינה, ח"כ שלי יחימוביץ' (המחנה הציוני). בדיון שהתקיים באחרונה בוועדה בעניין, אמרה יחימוביץ' ש"זה אולי סכסוך העבודה המוזר ביותר בתולדות מדינת ישראל. על זה עושים סכסוך עבודה? על הזכות להיות בקשר ישיר עם בעלי ההון בתוך מערכת הבריאות הציבורית? לא על שכר, לא על תנאים סוציאליים, לא על צורת העסקה - לא ראיתי דבר כזה".
אלא שכעת מתברר שהצדדים משני צדי המתרס, אולי כבר קרובים זה לזה מכפי שנדמה. מזה כמה ימים הר"י מקיימת דיונים בעניין החוזר מול סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן והמנכ"ל בר סימן טוב, כאשר פגישה אחרונה בין הצדדים נערכה ביום שני השבוע. בינתיים לא הושגה פריצת דרך מיוחדת, אך עצם קיומם של המפגשים מעורר את השאלה אם הנהלים יוגמשו, ואם כן - כיצד. מה שכבר די בטוח הוא, ששביתה לא תהיה פה.
מה יש בדיוק בהנחיות החדשות שנוגע עמוק כל כך בעצבים החשופים של שלל השחקנים במערכת הבריאות ומהם האינטרסים והנסיבות שמניעים את עמדותיהם בנושא? "גלובס" עושה סדר ומשרטט את העמדות שעומדות מאחורי הקלעים של המאבק.
1. משרד הבריאות: רוצה למנוע הטיות בשיקול הדעת
גם במשרד הבריאות צפו בתחקיר "המקור" עם רביב דרוקר מינואר 2018 והזדעזעו. התחקיר המחיש כיצד רופאים מתחייבים לרשום תרופות מסוימות למטופלים בתמורה למתנות, וכפי שמורה אחת העדויות בתחקיר, מפיה של תועמלנית המתייחסת לדברים שאמרה לה אחות בבית חולים: "אין מתנה - אין הזמנה". עוד תועדה שיחה בין תועמלנית לרופא בכיר, שבה הסכימו לגבי פעולת המנגנון: "ההוא נתן לי את הטיול - אני ארשום לו".
הרציונל להנחיות אם כך ברור, ואף ראוי: הרצון של משרד הבריאות לצמצם למינימום את האפשרות ליחסי תן-וקח בין תועמלנים לרופאים. "גם אני נמנע משיחות ב-4 עיניים עם גורמים מסחריים, וכך גם העובדים שלי. אם הם כן נפגשים - אז באישור המנהל", אומר בר סימן טוב בשיחה עם "גלובס". "אני לא חושש שיהיה שוחד בפגישות תועמלנים-רופאים. אנחנו מדברים על דינמיקה שהיא פחות טובה כשיושבים אחד מול אחד בהשוואה לפגישות קבוצתיות, כך זה אצל כל אדם. קיים פוטנציאל להטיה, ואני רוצה ששיקול דעתו של הרופא יישאר ללא הטיות. זה יכול להיות אפילו, להגיד, או להעביר מסר לרופא - 'יש כנס גדול שאנחנו עושים, אולי תשתתף, אולי תבוא להרצות?'. אלה הרצאות שיכולות להיות בתשלום".
בוועדה לביקורת המדינה מלפני שבועיים, שבה השתתף גם בר סימן טוב, הוא הודה שהופעל עליו לחץ אדיר לשנות את הסעיף האוסר על פגישות ב-4 עיניים, ולדבריו, "זה מה שהפעיל אצלי את כל הנורות האדומות. עם כל הכבוד, על מה אנחנו מדברים פה? על דיווח ותיאום מראש?".
2. ההסתדרות הרפואית: נעלבה, בשם עצמה ובשם הרופאים
לכאורה, לא ברור מה מקור ההתנגדות הכה עזה של הר"י לחוזר המנכ"ל. הרי עקרונות ההנחיות החדשות של משרד הבריאות לעניין מפגשי רופאים-תועמלנים ויחסיהם מול חברות התרופות מגולמים גם כך באמנה האתית של הר"י. גם בר סימן טוב לא מבין את זה. "בדיון הראשון בנושא הם היו דווקא בעד", הוא אומר.
לשאלה הזו יש כמה תשובות, אבל נראה שהעיקרית שבהן היא שהר"י פשוט נעלבו. גם בשם עצמם, כאיגוד מקצועי (חגי, יו"ר הר"י: "לא שיתפו אותנו בכלל בדיונים שקדמו להפצת החוזר"), וגם בשם הרופאים, שהחוזר כמו מאותת להם שהמערכת לא סומכת עליהם. "יש לנו את האמנה האתית שלנו. אז למה צריך את החוזר הזה?", אומר חגי, שמתקומם גם על מה שהוא תופש כפגיעה בריבונותם של הרופאים. "מצדי שיבטלו את המפגשים עם התועמלנים. אבל שלא יגידו לי שאני לא יכול להיפגש עם אנשים. אין דבר כזה בשום מדינה בעולם. תארי לעצמך שיאמרו לך עם מי את יכולה או לא יכולה להיפגש".
"התחושה היא אכן של עלבון", מאשר ד"ר ערן הלפרן, מנהל בית החולים בילינסון מקבוצת הכללית. "לקחו מקרים קיצוניים של כמה רופאים, ומיד ייצרו חוקים שמגבילים את כולם. מדובר בעוד נטל על המערכות שרק יגרום לעוד ניכר בין משרד הבריאות לשטח, ואני לא בטוח שזה טוב ונכון".
אך עלבון הוא לא כל הסיפור. החוזר קובע עוד שלראשונה, רופאים יצטרכו לקבל אישור מהנהלת המוסד הרפואי עבור "כל עבודה (ממושכת או חד-פעמית) של עובד מוסד רפואי בחברה חיצונית". המשמעות היא, שרופאים יצטרכו כעת לקבל אישור כזה גם עבור הרצאות בתשלום בחברות תרופות. הסעיף הזה לפי חגי נוגד את יכולתם של הרופאים להשתכר מעבודה פרטית, כפי שמסוכם בהסכמים הקיבוציים. "לא יכול להיות שרופא יצטרך לקבל אישור כדי לתת הרצאה".
האיגודים המקצועיים של הרופאים שיושבים תחת הר"י, כמו איגוד הקרדיולוגים, איגוד רופאי העיניים וכך הלאה, מקבלים כספי תרומות מחברות תרופות. אולי זו הסיבה שאתם מסתייגים כל כך מההנחיות החדשות?
חגי: "לא. אנחנו פועלים כעת כדי למנוע את הקשר בין האיגודים לחברות התרופות, דרך הקמת קרן לאומית לקידום החינוך הרפואי והמחקר בישראל. הכסף או התרומות מחברות התרופות או כל מקור אחר יגיעו להר"י ואנו נעביר אותו לאיגודים, כך שלא יהיה מעבר ישיר את תקציבים או כספים לאיגודים, כי אם דרך ההסתדרות הרפואית".
איך הרגשת ביחס להתקוממות של יחימוביץ' על כך שרופאים מאיימים בשביתה על "הזכות להיות בקשר ישיר עם בעלי ההון"?
"ההשבתה לא קשורה רק לעניין הזה, ובכל מקרה גם בעלי הון צריך לכבד. למה להשמיץ בעלי הון אם הם עשו את הונם ביושרה? לא מילה גסה. אנחנו לא באים ליצור קשר עם בעלי הון. אנחנו באים ליצור קשר מדעי עם חברות התרופות, כי התרופה היא כלי העבודה שלי".
בהסתדרות הרפואית טוענים - "הרופא הבודד לא קובע איזו תרופה לתת, כי לא הוא זה שרוכש את התרופה, אלא ועדות הרכש של בתי החולים והקופות. שם מספקים בדרך כלל את התרופה הגנרית (תרופה שמיוצרת אחרי שפג הפטנט של התרופה המקורית, ולכן היא זולה ממנה, ה"ו)".
אלא שזה לא באמת עובד ככה, שהרי פעמים רבות יש כמה תרופות, גנריות ואחרות, שיכולות לתת פתרון לאותה הבעיה. ולכן לרופא יש מרחב בחירה. או, לכל הפחות, "מרחב המלצה". "לחברות התרופות יש אינטרס שהרופא ירשום את התרופה שלהן, שהיא לא התרופה הגנרית", מסביר בכיר במערכת הבריאות.
"אם התועמלנית של החברה מסבירה לרופא שיש יתרון לתרופה שלה על פני הגרסה הגנרית, הרופא עשוי להשתכנע", הוא מסביר, "ואז הוא יגיד למבוטח - 'אם בקופה לא ירצו לתת לך את זה, תילחם. תגיד שאתה חריג'. כשיש פתח לכל מיני מנגנוני תגמול בין תועמלנים לרופאים, אפילו עצם המפגש והקשר האישי שנוצר; משהו מזה בסוף דבק בך".
3. הרופאים תוהים כיצד יתעדכנו כעת
עוד נקודה שעליה מתעכבים בהר"י, וגם רופאים עמם שוחחנו עסוקים בה, היא שמנגנוני העדכון דה פקטו של חלק מהרופאים לגבי טכנולוגיות חדשות עוברים דרך אותם מפגשים אישיים מול תועמלנים. א', רופא משפחה בקופת חולים גדולה, אמר לנו שבהיעדר מערכי התעדכנות מסודרים לרופאים, "תהיה לנו בעיה קשה".
כיום כמחצית מרופאי הקופות בישראל הם רופאים עצמאיים, שבחלקם לא עובדים במקביל בבתי חולים. לכן גם כאשר כבר יש הרצאות לרופאים בקופות, הרי שהרופאים העצמאיים לא מתוגמלים עליהן, ולכן לא מגיעים. "רוב הרופאים שאני מכיר לא מגיעים להרצאות האלה כי הן על חשבון זמנם הפרטי", אמר א'. "עכשיו יהיה ואקום. האחריות להכשרות תעבור לקופות, אבל אין להן כסף. אז אני מעריך שהן לא יעשו כלום. היה נכון להתחיל תהליך מול הקופות ואז לצאת עם החוזר. חוץ מזה, הזוי בעיני שאני צריך להיפגש עם תועמלן ב-6 עיניים, רק כדי שמזכירה תשב לידי ותראה שאני לא מקבל שוחד".
בפרוצדורה המקובלת היום, גם העדכון של משרד הבריאות לגבי תופעות לוואי בתרופות מקורו בשיח שבין רופאים לחברות התרופות. הרופאים מעדכנים את החברות, ואילן הן מעבירות הלאה את האינפורמציה למשרד הבריאות - פרודצדורה שעוד לא הובהר איך תתקיים כעת.
מנגד, אמר בדיון בכנסת יונתן הלוי, מנכ"ל ביה"ח שערי צדק, כי "הטענה שאנחנו תלויים בתעמלניות כדי לקבל מידע מקצועי היא דברי הבל ורעות רוח, אין ערך למפגש לא באחד על אחד ולא באחד על עשר. ההצעה שלי היא לאסור כליל על כניסה של תועמלניות לבתי חולים".
לפי בר סימן טוב, זו גם רוח הדברים שעלתה משיחות שקיים עם רופאים וראשי מערכת טרם הוצאת החוזר. "ה-שאלה שאנחנו צריכים לשאול היא למה בכלל צריך את המפגשים האישיים מול התועמלנים. לא זו הדרך המרכזית להתעדכן לגבי טכנולוגיות חדשות. בטח לא לגבי רופאים במערכת הציבורית, שבה יש מנגנוני עדכון מסודרים של למידה והשתלמויות".
רופאים, וגם מנהלי קופות, אומרים - אין כסף במערכת הציבורית כדי להרחיב את ההשתלמויות לרופאים. אז איך נלמד ונתעדכן?
בר סימן טוב: "המסר שאנחנו קיבלנו מרופאים הוא שההתעדכנות נעשית באופן בלתי תלוי מהחברות. אם אכן יש בעיה בתחום הזה, אז צריך לטפל בה. לחברות התרופות יש אינטרסים מסחריים לגיטימיים. הן רוצות למכור".
אז למה להיפגש בכלל?
בעולם אידאלי ייתכן ועדיף שלא ייפגשו בכלל. יש קשר עתיק יומין בין חברות התרופות למערכת הבריאות עם השפעות חיוביות רבות ואנחנו לא מתכוונים לגדוע אותו. יש ערך מסוים לפגישות האלה. אי אפשר לשנות את המציאות ביום אחד".
4. חברות התרופות
מבחינתן של חברות התרופות, החוזר החדש משנה לחלוטין את כללי המשחק. ממצב שבו הייתה להן גישה ישירה לרופאים - לא רק לצורך שיווק תרופות אלא גם כדי לשתפם במחקרים קליניים ולשמוע לגבי תופעות לוואי של תרופות, למשל - הגישה הזו נחסמת כעת לחלוטין. אמנם מפגשים קבוצתיים של רופאים מותרים, אבל לחברות לא בדיוק ברור כיצד להוציאם לפועל, וגם לא לרופאים (ראו מסגרת).
המפגשים האישיים עם הרופאים גם מסייעים כמובן לחברות בקידום התרופות שלהן - אינטראקציה קריטית מבחינתן, במיוחד לאור העובדה שבישראל פרסומות לתרופות מרשם אינן מותרות. חלק מאמצעי השכנוע עשויים להיות "צ'ופרים" מסוגים שונים - בעיקר הזמנות לכנסים. "לתועמלניות יש יעדי מכירה לתרופות וכדי לעמוד בהם הן צריכות לשכנע שהתרופה שלהן היא הכי טובה", מסבירה ד', עובדת ותיקה בתעשיית המכשור הרפואי, בשיחה עם "גלובס". "וכן, אחד האמצעים שהן משתמשות בו הוא צ'ופרים, בעיקר מסוג הזמנות לכנסים. הרופא נותן הרצאה, ובתמורה האירוח וההטסה לכנס - הן על חשבון חברת התרופות".
"מה שמקומם זה שאומרים לנו - 'תמשיכו לממן מחקרים, לתמוך כספית בהכשרות רופאים; אבל אל תיפגשו להעברת מידע'", אומרת אפרת כהן, מנכ"לית פארמה ישראל, ארגון גג המאגד תחתיו 21 חברות פארמה בינלאומיות הפועלות בישראל, לרבות באייר, MSD, נוברטיס, פייזר, רוש ועוד. "אז כשהן יצטרכו להחליט באילו שווקים לקדם תרופות חדשות, לא בטוח שישראל תהיה בעדיפות עליונה".
פרופ' חגי מהר"י מחזק את דבריה. "במדינת ישראל, כמו בכל המקומות בעולם מי שתומך בהכשרת הרופאים הן חברות תרופות. אם רוצים להיות לגמרי נקיים - המדינה תצטרך להוציא מיליונים על הכשרות רופאים בכנסים והשתלמויות על שימוש במכשירים. ולישראל אין כסף לזה", הוא אומר.
בשטח - "הבלאגן חוגג"
מה קורה כרגע מבחינת היישום של חוזר המנכ"ל בבתי החולים ובקופות? בבתי החולים ובקופות מסבירים שהם עדיין לומדים את החוזר, ובשורה התחתונה נראה שאי הוודאות, והבלבול סביבו, גדולים.
"הבלאגן חוגג, אין לנו מושג מה ואיך צריך לעשות", אומר גורם בכיר באחת מקופות החולים. א', רופא המשפחה בקופת חולים גדולה מוסיף: "לא קיבלתי שום הנחיה מהקופה לאיך צריך לנהוג עכשיו. היום באה אלי נציגה של חברת תרופות ואמרתי לה שאני לא יכול לשבת אתה. לא קיבלנו שום הודעה רשמית בעניין. משיחות שניהלתי בנושא עם רופאים בקופות חולים אחרות, אני מבין שכולם מבולבלים כמוני".
ביחס לקופות החולים, למשל, נשאלת השאלה מהו דינם של רופאים עצמאיים היושבים בקליניקות פרטיות. האם שם אסור או מותר לקבל תועמלנים? שהרי חוזר משרד הבריאות מתייחס ל-"כלל מוסדות הבריאות הציבוריים והפרטיים הפועלים ברישיון משרד הבריאות ועובדיהם". קליניקה פרטית של רופא עצמאי העובד עם הקופה - האם היא מוסד בריאות הפועל ברישיון או לא?
מנכ"ל קופת חולים מאוחדת למשל, זאב וורמברנד, חושב שמדובר בנוהל שלא ניתן לאכיפה. "אני לא מתכוון לאכוף את הנוהל בקליניקות הפרטיות של הרופאים העצמאיים. אני לא חושב שזה יחזיק מים. רפואת הקהילה מבוססת כיום על רופאים עצמאיים (רק בכללית רוב הרופאים שכירים, ה"ו), ואז מה הבעיה לראות את התועמלן בבית או בקליניקה הפרטית?". המודל המתאים ביותר לדבריו הוא זה שיושם בכללית עד לאחרונה, כאשר תועמלנים נדרשו לבקש מהקופה רישיון כדי לפעול בין כתליה (ועבורו שילמו כסף), וכל החומרים שהציגו בפני הרופאים עברו בקרה מקדימה.
מנכ"ל קופת חולים לאומית, ניסים אלון, מודה: "אני מבולבל. כפי שאני מפרש את החוזר, תועמלנים כבר לא יכולים להיכנס יותר לסניפים. אני גם תוהה מי יממן כעת הכשרות והדרכות לרופאים. עם הגירעונות שיש לקופות, זה נראה קשה".
גם בחברות הפאמרה מתארים את המצב המתקיים כעת כ"אנדרלמוסיה". "אנחנו לא מקדשים את המפגשים האישיים עם הרופאים, ואנחנו לא מתנגדים לשקיפות או לבקרה. לא מראש ולא בדיעבד", אומרת אפרת כהן, מנכ"לית פארמה ישראל, ארגון גג של 21 חברות פארמה בינלאומיות.
"משרד הבריאות קבע איסור, מצד אחד, ומצד שני - לא נתן פתרונות", היא אומרת, "חברה שרוצה לקיים כעת פגישה מול רופאים נתקלת בקושי רב. למי היא אמורה לפנות, איך, ובאיזה מוסד? המפגשים האלה לא יקרו בחלל ריק. צריך לייצר מנגנון שיאפשר לקבוע אותם, וצריך להכניס שעות למערכת שבהן רופאים יוכלו לנהל שיח על תכשירים חדשים. זה דומה למה שעשו עם המורים בזמנו, במסגרת 'אופק חדש', כשהוחלט ששעות למידה פרטניות הן חלק משעות הלימוד של המורה, והוא מתוגמל עליהן".