מדיניות של הזרמות כספים לא מתקנת כשלים
כנראה שנגזר על הזקנה במסדרון מנהריה משנות ה-90 לחיות חיי נצח בבתי החולים הציבוריים בארץ. מסתבר שישראל לא השכילה לפתור את בעיית תפוסת היתר בבתי החולים הציבוריים שלה, וכולנו התרגלנו לפרסומים על אי תפקוד המערכת האשפוזית.
כיצד הגיעה מדינה שלמה עם מערכת בריאות מתקדמת, עם יכולות טכנולוגיות מהמשובחות בעולם, מדינת החדשנות הרפואית ומושא לקנאת מדינות רבות ביכולות הרפואה שלה, למצב של מדינת עולם שלישי.
יש משרד בריאות במדינת ישראל. אבל אם נחפור קצת לעומק נגלה שמדיניות הבריאות נקבעת בעצם רחוק משם, בתוככי אגף התקציבים במשרד האוצר. שם שולטת התפישה האוצרית, הגורסת שלביקוש לשירותי בריאות אין גבול ושהביקוש לשירותי בריאות נגזר או מושפע מהיצע השירותים, ויש למנוע את הגדלת ההיצע.
אל מול גידול והזדקנות מתמשכת של האוכלוסיה, האוצר מגביל את שיעור תוספת המיטות התקניות, מונע גידול של כוח-אדם במערכת ומונע תוספת טכנולוגיות רפואיות מתקדמות למערכת. האוצר נטש למעשה את עקרונות היסוד של מערכת הבריאות הציבורית, לטובת שיקולי תקציב קצרי-טווח.
בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי 1995 הונחו היסודות להפעלת מערכת בריאות ציבורית, שוויונית ופתוחה לכל, המבוססת על עקרונות צדק חברתי. בחוק הוגדר מנגנון מימון המכנס את המערכת לתקציב מוגדר, אך מנתק את המערכת מהטלטלות קצרות-הטווח של תקציב המדינה.
האוצר חשש מהעיקרון של הצמדת המקורות הכספיים לשימושי המערכת, באופן אוטומטי וללא מעורבותו הצמודה. שנתיים לאחר חקיקת החוק, עיקר משרד האוצר את ההצמדה האמורה, כאשר בחוק ההסדרים 1997 ביטל את המס המקביל הייעודי לבריאות ואיחד את הגביה מהמעסיקים למוסד לביטוח לאומי. מאז ועד היום שולט האוצר בתקציב סל הבריאות. כך בעצם הוא מציב את הבריאות כחלק מתיעדוף כלל הוצאות המדינה, והתוצאות מעידות על כך שהבריאות הציבורית אינה ממוצבת גבוה בסולם העדיפות הלאומי שלו, גם בהשוואות בינלאומיות.
מדיניות האוצר הזאת נרתמה להשגת יעדי תקציב קצרי-טווח. כך תיעל האוצר את קופות-החולים להפנות ביקושים לערוץ הביטוחים המשלימים. באופן זה נוצר תקציב "מרסן" לכל הקופות, ונבנו מכשולים ביורוקרטיים להפניות מטופלים. כך גם ייצרו באוצר חוקים ותקנות שהשיא הוא חוק ה-CAP, המבטיח מחירי הפסד לכלל בתי החולים הציבוריים במדינה, עם פגיעה ביכולתם להגדיל תפוקות ולמנוע מהרופאים הבכירים שלהם לנהור בהמוניהם לבתי החולים הפרטיים, כאשר חדרי הפעולות וחדרי הניתוח בהם צצים כפטריות לאחר הגשם.
חרף היסודות הרפואיים והסוציאליים של מערכת הבריאות הציבורית שהותוו בחוק, שיעור ההוצאה הפרטית מכלל ההוצאה לבריאות כיום היא מהגבוהות ביותר בעולם. איזו מערכת בריאות ציבורית יש לנו אם 60% מההוצאה היא מכיסנו ורק 38% היא מתקציבי המדינה?
בשנים האחרונות אנו עדים לנסיון להזרים כספים נוספים למערכת הבריאות. כספים אלה, שהם בכמות קטנה מדי, אינם מפצים על פערי העבר, אבל משאירים איכשהו את המערכת בחיים. הבעיה בהזרמות אלה, שהם באות במקום ארגון מחדש של המערכת.
ניקח למשל את התוכנית הלאומית לקיצור תורים. תוכנית יומרנית, שקיבלה מליארד שקל לשנה מהמדינה. לפי מתווה האוצר, רוב הסכום הופנה לרכש ניתוחים בבתי החולים הפרטיים, ולא שימש כלל להגדלת הזמינות בבתי החולים הציבוריים.
שוב - מטרה קצרת-טווח של האוצר, שכיוון להקטין את יוקר המחיה העכשווי באמצעות הפחתת דמי החבר בשב"נים של קופות-החולים, וכמובן תחת הכותרת של "הקטנת הרפואה הפרטית" - שבעצם רק מעצימה אותה. אף ניתוח לא קודם במערכת הציבורית. שום שיפור תשתית לא בוצע במערכת הציבורית כתוצאה מצעד זה. בתי החולים הציבוריים ראו את הכסף עובר מעל ראשיהם, ונוחת במגרש בתי החולים הפרטיים.
ישנן עוד הזרמות כספים, כמו מבחני תמיכה לקופות ומבחני עידוד לבתי החולים - סדרה גדולה של פלסטרים לתיקון מערכת במצוקה קשה.
כחלק מצעדי ריסון ההיצע מפעיל האוצר, באמצעות חוק ההסדרים, תקרה להכנסות בתי חולים ותאגידי הבריאות בבתי החולים הממשלתיים. תקרה זאת היא בעצם הנחה סטטוטורית, שבה מחוייב בית חולים לתת לקופות-החולים הנחה דו-ספרתית על רכש שירותי הרפואה שצרכה בבית חולים. בהדסה הנחה זאת בשנת 2018 הגיעה לחצי מיליארד שקל!
אם ניקח בחשבון שמשרד הבריאות, שבנה את מערכת התמחיר של בתי החולים, יודע מה שהוא עושה והתמחיר אכן ריאלי, ברור שחוק ה-CAP מכריח את כל בתי החולים הציבוריים לעבוד בתנאי גירעון, שההנחה הממוצעת הנדרשת מהם מגיעה גם ל-30% מהשקל הראשון.
מה שמעציב יותר, הוא שקופות-החולים הנהנות מחוק זה, לא השכילו לעמוד בתקציביהן וגם הן נאלצות לעמוד בתור ולקבל מהאוצר מענקי תמיכה בסך כ-5 מליארד שקל לשנה בנוסף על תקציביהן.
מערכת הבריאות שלנו היא איפוא מערכת מרובת חורים ודליפות שמנסים לרפאה בעזרת פלסטרים. את התוצאה משלם הציבור.
אנו נכנסים למרוץ הבחירות. כל המפלגות ישמחו אולי לכלול במצעם סעיף בריאות, שיביא מזור לתחלואי המערכה הציבורית, אם יסברו שזה יגדיל את התמיכה בהם. חשוב שיפנימו את המסרים, חשוב שהציבור, שמחה עד היום רק על יוקר המחיה והשחיתויות, יתן קולו גם עבור הרפורמה הנדרשת במערכת הבריאות הציבורית. וחשוב לא פחות - שהמפלגות שיזכו באמון הציבור בנושא זה לא ישכחו את הנושא יום לאחר הבחירות.
הכותב הוא מנכ"ל בית החולים הדסה, ירושלים
