כדי להבין את תמונת המצב של כלכלת הבריאות בישראל ואת מצבם של האזרחים-צרכנים בה, צריך לעבור שלוש תחנות: האחת היא מוח האדם, כלומר, הפסיכולוגיה של הכלכלה, שיש לה תפקיד מכריע במיוחד בתחום הבריאות; השנייה היא התחנה הרגולטורית שבה עוברים נתיבי הכסף הגדול של מערכת הבריאות, בין שלושת התקציבים הגדולים במדינה (לצד ביטחון וחינוך); והשלישית היא התחנה הפרטית - חברות הביטוח שמשווקות מוצרי ביטוח פרטיים ומושפעים, כמובן, מהרגולציה ומהפסיכולוגיה גם יחד. בתחנה הזאת אפשר לראות את הממשק בין הסקטור הפרטי לאזרח, את היקף הרפואה הפרטית ואת היקף הרווחים מהביטוחים הפרטיים.
מערכת הבריאות לא ממש קורסת כפי שמפחידים אותנו, היא עדיין אחת האיכותיות בעולם. זעקות השבר דורשות להזרים עוד ועוד כסף למערכת, אבל לא בטוח שזה הפתרון. לב הבעיה הוא לא רק כסף אלא גם ניהול - ממשרד הבריאות עצמו ועד ניהול קופות החולים ובתי החולים. העובדה שכולם התמכרו לגירעונות איננה רק תוצאה של מחסור בכסף, אלא גם של מערכת שיודעת שהמדינה תחלץ אותה תמיד. זה שורש הבעיה, ומשם השיפור צריך להגיע. ספק אם מישהו יתחיל להניע אותו.
הפסיכולוגיה: תופעת העדר וחשש המבוטחים
פסיכולוגיה, כמו רגולציה, היא חלק בלתי נפרד מהעולם הכלכלי והצרכני. בתחום הבריאות, אפשר לומר שהיא מתבטאת בפחד, הרי "עם הבריאות לא משחקים והיא שווה כל הוצאה", על כל צרה שתבוא. הציבור גם הבין שמערכת הבריאות הציבורית לא נותנת מענה מושלם לצורכי הבריאות שלו (לדוגמה, בחירת רופא) והוא צריך ביטוחים משלימים או פרטיים כדי לקדם פרוצדורות רפואיות.
תסמונת הפחד מתרחבת לתסמונת העדר, כפי שהיטיב לתאר אותה מחקר רחב היקף שמומן בעבר על ידי המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות על הביטוחים המשלימים מנקודת ראותם של הצרכנים. "התפשטותו רחבת ההיקף של ממדי הביטוח המשלים במדינת ישראל", נכתב, "היא במידה מסוימת תוצר של אפקט העדר המתבטא באמירה: 'לכולם יש ולכן כנראה שכדאי שיהיה גם לי', כך שרכישת הביטוח המשלמים הפכה לברירת מחדל... תרם לכך שיווק מוצלח על ידי הקופות ומחיר סביר שעבור רוב הציבור לא הצדיק השקעת זמן ומאמצים כדי להתעמק בכדאיות רכישתו".
נוסף על כך, מנגנונים פסיכולוגיים מניעים אנשים לרכוש כל סוג של ביטוח. מגמות גלובליות של צרכנות יוצרות ציפיות לקבל את הטוב, המתקדם והחדשני ביותר, בתנאים נעימים ונוחים כמה שיותר. לכך מצטרפת המחשבה הניאו-ליברלית, שלפיה כל אחד צריך לדאוג קודם כול לעצמו, והנטייה היא לצמצם את סביבת האי-ודאות המאפיינת כל כך את תחום הבריאות.
נוצר מצב של הסלמה. כלומר, אם כמעט לכולם כבר יש ביטוח משלים - שב"ן (שירותי בריאות נוספים, כמו "מכבי שלי" ו"כללית מושלם"), אז הפרט מרגיש שהוא צריך יותר ונענה בקלות לשדרוגים השונים של תוכניות השב"ן. אכן, בשנים האחרונות תוספות אלו כבר לא מספיקות והפרט מחפש ביטוחים נוספים בשוק הפרטי. הביטוח הפרטי הפך בשנים האחרונות ל"שדרוג" של השב"ן, בעיקר בתחום התרופות המצילות חיים. תוסיפו לך את העובדה המצערת שרמת הידע של הציבור הממוצע בנבכי השירותים והפרטים של הביטוחים הפרטיים היא נמוכה מאוד, ותקבלו קוקטייל של פחד וחוסר ידע שמאפשר לחברות הביטוח הפרטיות לשחק היטב בכיס של האזרחים.
התקציב: לאן הולכים 68 מיליארד שקל
נתיבי הכסף של מערכת הבריאות, או "ההוצאה הלאומית לבריאות", מתחלקים להוצאה ציבורית מתקציב המדינה או גביית מס בריאות, ולהוצאה פרטית של משקי הבית, הן בהוצאות ישירות לתרופות והן בתשלום פרמיות לביטוחים פרטיים - ביטוחים משלימים של קופות החולים וביטוחים מסחריים של חברות הביטוח.
בישראל יש שלושה רובדי ביטוח: חוק ביטוח בריאות ממלכתי מ-1995 שחל על כל תושב ישראל; השב"נים של קופות החולים, שמרחיבים או מחליפים את סל הבריאות הממלכתי (והיקף ההכנסות מהם נכון ל־2017 עמד על 4.7 מיליארד שקל); וביטוחי הבריאות הפרטיים הנרכשים מחברות הביטוח. הביטוחים הללו מוצעים הן במסגרת ביטוחי פרט (היקרים יותר) או במסגרת ביטוחים קבוצתיים (הזולים יותר).
נתיב הכסף הראשון הוא מס הבריאות, המופרש מהשכר ועובר דרך ביטוח לאומי. במקביל, כל תושב חייב להירשם באחת מארבע קופות החולים, והקופה חייבת לספק לו סל בריאות אחיד הקבוע בחוק.
המדינה לוקחת את מסי הבריאות הללו ומקצה עוד כסף מתקציב המדינה לטובת ארבע הקופות, בהתאם למספר החברים בהן. לקופות עצמן יש הסדרי תשלום שונים עם בתי החולים שמעניקים שירותי רפואה לתושבים. סך הכול מדובר בתקציב ענק, שאמור להגיע השנה לכ-68 מיליארד שקל. 68 מיליארד השקלים הללו כוללים את התקציב שעובר לקופות החולים לצורך מימון סל שירותי הבריאות הממלכתי וגם את ההוצאה על לידות המועברת לבית החולים ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי, תמיכות בבתי חולים ועוד.
החלוקה בין תקציב המדינה למסי הבריאות בכלל ההוצאה נעה בערך ביחס של 60% ו-40% בהתאמה, אבל הדבר המדהים לאור הקריאות "מערכת הבריאות קורסת" הוא שבעשור האחרון חל גידול משמעותי בהוצאה הציבורית על בריאות בישראל. ב-2005-2016 גדל תקציב הבריאות בממוצע של כ-7% (!) בשנה (סך הכול תוספת של כ-20 מיליארד שקל). שיעור גידול זה, על פי נתוני האוצר, היה גבוה משיעור הגידול במדדים המקובלים, והוא היה חריג אף בהתייחס להוצאות הציבוריות האחרות.
איך הגידול הזה בתקציבים מסתדר עם גירעונות כרוניים שמתבטאים בגירעונות מתגלגלים בדוחות הכספיים של קופות החולים ושל בתי החולים? פשוט: רוב הגידול בתקציב הבריאות נותב בשנים האחרונות לגידול יפה (וצודק) בשכר הרופאים. אבל זה הזמן לרסן את המשך הגידול ולנתב כל תוספת תקציב לחיזוק הרפואה הציבורית.
הפרמיות של חברות הביטוח: קפיצה של 300%
ניתן לראות את הגידול ברפואה הפרטית בישראל, על חשבון הרפואה הציבורית, בדוחות חברות הביטוח ובדוח רשות שוק ההון והביטוח על תחום הבריאות. ביטוחי הבריאות הפכו לאחד ממנועי הצמיחה הבולטים של חברות הביטוח בכל שנה. בדוח האחרון של רשות שוק ההון והביטוח ל-2017 המריאו הפרמיות מביטוחי בריאות ליותר מ-10 מיליארד שקל, ובעשור האחרון הן קפצו בכ-120%. מ-2003 מדובר בקפיצה של קרוב ל-300%.
בביטוחי הבריאות, כמו בכל תחום צריכה אחר, מי שמאוגד מקבל מחירים יותר טובים וזולים, ומי שלא מאוגד נאלץ לסבסד זאת. חברות הביטוח מציעות, לפעמים באמצעות מתווכים, לעובדים המאוגדים ביטוחים במחירים מוזלים ולרוב בלי חיתום, כלומר בלי צורך בהצהרות בריאות וכדומה.
על הביטוחים הקבוצתיים חברות הביטוח כמעט לא מרוויחות, אבל על הביטוחים הפרטיים הן גורפות רווחים אדירים. הדומיננטיים ביותר בתחום ההוצאות הרפואיות כיום הם הביטוחים הפרטיים שמחזיקים 65% מהשוק, לעומת 35% שמחזיקים הביטוחים הקבוצתיים. את הרווחים של חברות הביטוח מביטוחי הבריאות ניתן לראות דרך שיעור ההחזרים - אלה ששולמו בפועל לצרכנים לעומת דמי הביטוח ששולמו. מדובר ביחס בין מה שהמבוטחים מצליחים להוציא מחברות הביטוח לבין התשלומים שהם מעבירים להן. בקיצור, זה מה שאנחנו מנצלים מהביטוח שרכשנו.
בביטוחים קבוצתיים בתחום ההוצאות הרפאיות, עמד היחס הזה ב-2017 על 95%, די דומה לשיעור הניצול בביטוחים המשלימים בקופות החולים (בין 80% לקרוב 90%). המשמעות היא שהצרכנים מנצלים כמעט עד תום את הביטוחים המשלימים של קופות החולים והקבוצתיים של חברות הביטוח.
אבל מה קורה בביטוחים הפרטיים? בתחום ההוצאות הרפואיות עומד היחס הזה על 44% בלבד. כלומר, 56% מהפרמיות המשולמות לחברות הביטוח נותרות כעודף. בתחום התאונות האישיות, תחום שצומח מאוד בשנים האחרונות, עומד היחס הזה על 42%. עכשיו נותר לתרגם אחוזים אלו לכסף, וזאת הבוננזה הגדולה של ביטוחי הבריאות הפרטיים: בתחום ההוצאות הרפואיות השאירו הצרכנים אצל חברות הביטוח רווח לפני הוצאות של כ-1.3 מיליארד שקל, ואילו בענף התאונות האישיות נותר רווח של כ-920 מיליון שקל, ובסך הכל רווח אדיר של כ-2.2 מיליארד שקל.
דרך נוספת להסתכל על הבוננזה הזאת היא העמלות שמשולמות לסוכנים - בעיקר לסוכנויות הביטוח הגדולות שנמצאות בבעלות חברות הביטוח (כמו מבטח סימון של מגדל, אגם לידרים ושקל בשליטת הפניקס). מדוחות הפניקס, עם נתח שוק שני בגודלו, עולה ששיעור העמלות עומד על 23% ואילו אצל הראל, החברה הגדולה בביטוחי בריאות, שיעור העמלות מגיע ל-17.5%. אלה עמלות גבוהות, והן רק הממוצע של כלל ביטוחי הבריאות. אפשר להניח שהעמלות על ביטוחי בריאות פרטיים גבוהות יותר. ביטוחים קבוצתיים נעשים ללא סוכן.
השורה התחתונה: בורות היא הכוח של המבטחות
זו תמונת המצב. אז מה עושים מכאן והלאה? העצה הכי טובה בעיניי היא במקום לקטר על העושק, להתחיל להתעניין, לשאול חברים ולבדוק באתרים הרלוונטיים. זה לא "מורכב מדי" או ליודעי ח"ן בלבד. אין שום סיבה להנציח את הבורות והפחד ואחר כך להתלונן על הסכום שמשלמים. הרגולציה מנסה לרסן את הרפואה הפרטית, אבל אני מסופק אם היא תצליח לעשות זאת, אולי מקסימום להאט את צמיחתה. הכוח היה ונשאר בידיים של הצרכנים. אינכם חייבים, למשל, לרכוש ביטוחים פרטיים במחירים מופקעים ואינכם צריכים להחזיק ביטוחים כפולים עם כיסויים כפולים (אלא אם כן זה ביטוח קבוצתי במחיר נוח). את שלוות הנפש ניתן לרכוש באמצעות כיסוי לרכיבים שאינם בשב"ן בלבד, לדוגמה למקרי "קטסטרופות" כמו השתלות ותרופות. אין צורך לשלם פעמיים על אותו שירות, שמחירו גם עולה עם השנים ועם הגיל. המחשבה שיותר כסף ויותר ביטוחים קונים בהכרח יותר בריאות משרתת רק את חברות הביטוח. לכן הן מרוויחות עלינו מיליארדים.
