תודעה תחת הרדמה/ צילום: Shutterstock/ א.ס.א.פ קריאייטיב
אחד הפחדים הכי גדולים אולי של אדם שעומד לעבור ניתוח בהרדמה מלאה הוא שהחומר לא יעשה את פעולתו והוא יהיה מודע למתרחש. המחקר שנעשה בשנים האחרונות בתחום ההרדמה לא מתעלם מהפחד הזה ומנסה להבין מה בדיוק קורה בגוף המורדם. אנחנו יודעים שהרדמה היא תהליך שנעשה בפיקוח צמוד, תוך שילוב כמעט אמנותי בין כמויות שונות של חומרים שונים, אבל אנחנו עדיין לא יודעים איך היא משפיעה עלינו בדיוק.
תוך כדי הניסיון להבין את מנגנון איבוד ההכרה, חושפים מחקרים מהעת האחרונה ממצאים חדשים על מצבי תודעה שונים, ועל ההבדלים בין שינה לחוסר הכרה, לחוסר זיכרון ולערנות.
לא זוכרים כלום? לא בדיוק
מה הרדמה עושה לתודעה, זו השאלה המרתקת באמת, אף שאנחנו לא ממש יודעים את התשובה עליה. לפני כחודש פרסמו חוקרים מאוניברסיטת דיוק שבצפון קרוליינה, ארה"ב, מאמר המבקש להסביר כיצד מצליחות תרופות מרדימות לבצע את פעולתן.
התיאוריה המובילה עד היום הייתה שחומרי ההרדמה מפחיתים את הפעילות בכל חלקי המוח וכך מונעים זיכרון, תנועה ומודעות. המחקר החדש הציג אפשרות אחרת. לטענת החוקרים, ההרדמה פועלת ישירות על מרכז במוח הקשור בשינה, ובעצם, כפי שאומרת האינטואיציה שלנו וכפי שמרמז שמם, חומרי ההרדמה משרים שינה בכוח. היום כבר ידוע ששינה אינה מצב של חוסר מודעות מוחלט אנחנו יכולים לקלוט גירויים מסוימים מבחוץ ויש גם עיבוד מידע בזמן השינה. אם מצב ההרדמה דומה למצב השינה יותר משחשבנו, האם ייתכנו גם חלומות הרדמה? האם תיתכן קליטת מידע מסוימת תוך כדי הרדמה, כמו בשינה?
חוקרים מאוניברסיטת טורקו הרדימו נבדקים בריאים ובחנו אם הם מסוגלים להגיב לסביבתם תוך כדי הרדמה. המוח של אותם הנבדקים הראה פעילות בכל זמן ההרדמה, אולם הוא לא הראה תגובה לגירויים מהסביבה. אחרי ההתעוררות מההרדמה, הגיבו הנבדקים באופן שונה מקבוצת הביקורת לגירויים למילים או לצלילים שהושמעו להם במהלך ההרדמה. מה זה אומר? שכנראה הייתה קליטה מסוימת של הגירוי וזיכרון מסוים שלו. דבר שלא כל כך רוצים שיקרה אם הגירוי הוא ניתוח.
מחקר אחר, שנעשה על ידי חוקרים מאוניברסיטת UCLA בארה"ב, בחן איך אנשים מתעוררים מהרדמה. במחקר נמצא שהפעילות במוח אינה גוברת בכל המעגלים העצביים בבת אחת, אלא מתחילה בכמה מוקדים. המוח קופץ לדפוס פעילות מסוים, ואז קופץ לאחר, ונראה שהוא מחפש את הדרך "להתחבר לעצמו חזרה", עד שהוא מגיע למצב של ערות. התהליך הזה הוא הרבה יותר אקטיבי מ"רק" התפוגגות הדרגתית של דיכוי עצבי. נראה שמצב של הרדמה, של חוסר תודעה, קיים גם כאשר חלקים מסוימים במוח פעילים, כל עוד הם אינם מדברים בשפה אחת ואינם מסונכרנים זה עם זה.
בהרדמה נוהגים רופאים להשתמש בחומרים שונים כדי למנוע הכרה, כאב וזיכרון. מה יקרה אם נרגיש משהו באמצע ניתוח, אבל לא ממש נהיה מודעים לכך? האם האירוע יותיר בנו רושם שלילי ארוך טווח, כלומר, עדיין יהיה זיכרון? ואם נהיה מודעים אך לא נזכור, מה הסיכון לטראומה במקרה כזה? האם הגוף שלנו יכול לחוות טראומה מכאב גם אם לא היינו מודעים אליו ולא יכולנו ליצור זיכרון שלו? ההרדמה הופכת להיות מעין כלי לחקור אם ניתן להפריד בין האלמנטים השונים בתודעה.
כדי שנבין איך זה עובד בדיוק, יש להבהיר תחילה, כדברי ד"ר דניאל ססלר, ראש המחלקה לרפואה מבוססת תוצאות ברשת בתי החולים קליבלנד קליניק: "הרדמה היא הדבר הכי רחוק שאפשר מלחיצה על כפתור שאחריו החולה ישן עד סוף הניתוח. להיפך, בעוד החולה ישן, המרדים ערני. מאוד. כדי להרדים היום חולה לקראת ניתוח משמעותי, אנחנו משתמשים בחמישה חומרים שונים. אחד - למנוע זיכרון של האירוע. שני - למנוע כאב. שלישי - למנוע הכרה. רביעי - לשתק שרירים. וחמישי - להפסיק את הרפלקסים".
לדברי ססלר, לא רק שהחומרים השונים צריכים להינתן כל אחד בכמות המתאימה, המרדים משנה את הכמות של כל חומר בשלבים שונים של הניתוח, בהתאם למתרחש.
אני מניחה שהקורא שאינו מצוי בתורת ההרדמה ישאל בשלב זה, "מדוע כבר אין מרדימים עם מנה הגונה של אתר וזהו?"
"אתר?", ססלר צוחק. "אתר הוא שם של משפחת חומרים נדיפים באוויר שאחד מהם שימש להרדמה במאה ה-19, ואולי אפילו עד אמצע המאה ה-20. אפשר באמצעות חומר אחד לגרום אובדן הכרה שהוא כה עמוק, עד שלפחות כלפי חוץ נראה שאנחנו מאבדים גם את תחושת הכאב, את הזיכרון, את הרפלקסים ואת תנועת השרירים. אבל המינון הדרוש כדי להגיע לאובדן הכרה כזה עלול להיות מסוכן, וגם אם אינו מסוכן, ההתעוררות ממנו נמשכת זמן רב ומאופיינת במה שנקרא 'הנגאובר של הרדמה', תחושת טשטוש, בחילה והקאות".
לכן פותחה השיטה הקיימת היום, שמבוססת על תמהיל של חומרים שונים ומחייבת ערנות ועבודת תמרון אמנותית כמעט של המרדים. "המטרה היא להגיע להרדמה יעילה אך אלגנטית ולא מכבידה על המטופל".
לעבודה הזאת יש השלכות מעניינות. לדוגמה, החומר שגורם לנו לישון לרוב יפוג לפני החומר שגורם לנו לא לזכור. כך, לגמרי נורמלי להתעורר מניתוח, לנהל שיחה ואפילו לזוז מעט, לשקוע חזרה בנמנום ולא לזכור כלל את השיחה שניהלנו. אם הורדמתם לאחרונה, ייתכן שחוויתם זאת. אתם יכולים לשאול את מי שישב לידכם מה חשפתם בשיחה הלא-מודעת הזאת.
"התרופה מונעת הזיכרון פוגעת רק בזיכרון לטווח הארוך", אומר ססלר. "יש לנו 'זיכרון עבודה' של כמה שניות, אך יש לנו גם זיכרון לטווח בינוני, שמספיק כדי לנהל שיחה. אם הזיכרון הזה לא עבר תהליך קונסולידציה, כלומר, חיבור עם שאר הזיכרונות במוח, הוא לא יירשם. אחרי חצי שעה, בעיקר אחרי שינה, לא נזכור את השיחה או את עובדת קיומה בכלל".
החלק במוח שמתעורר ראשון
מחקר משותף של חוקרים מאוניברסיטת טורקו ומאוניברסיטת UCLA מצא ראיות המרמזות על כך שהמוח ה"פרימיטיבי", הנמצא באחורי הראש ואחראי על פונקציות חיים בסיסיות כגון פחד, הישרדות ורעב) מתעורר ראשון, ורק אחר כך מתעוררים המעגלים הקדמיים יותר הקשורים לשליטה בהתנהגות, לרפלקסיה, לדיכוי אינסטינקטים ולתכנון תוכניות ארוכות טווח.
אם כך, השלב הראשון של ההתעוררות מהרדמה, הנחשב נורמלי, מרמז על כך שאנחנו יכולים לפעול בעולם גם בלי החלק הרפלקסיבי שלנו. אבל מה ההרגשה שמתלווה לזה? קצת כמו להיות קיימים בלי לדעת שאנחנו קיימים.
מה מדווחים מטופלים שהחומר המונע זיכרון פג אצלם כבר באמצע הניתוח?
"בעיקרון, מרדימים הם די טובים במה שהם עושים, ולכן רוב הניתוחים מסתיימים באופן מושלם מבחינה הרדמתית. המקרים הנדירים הם של מטופלים שזוכרים משהו מהניתוח. גם בין אלה, הרוב המכריע אולי יזכור את האירוע אבל לא בהכרח יחווה כאב, הודות לאלחוש. אם ישנו זיכרון טראומטי או זיכרון כאוב מניתוח, זהו כישלון גדול. הוא נדיר מאוד".
מחקר מ-2014 של Royal College of Anesthetics בבריטניה, הטוען לכתר המחקר הגדול ביותר שנעשה בתחום ההרדמה, טוען שהיום רק 1 מתוך 19 אלף מנותחים זוכר כי היה מודע במהלך הניתוח.
בהודעה לתקשורת שליוותה את המחקר, הובא סיפורה של המטופלת סנדרה, שחוותה אירוע במהלך ניתוח שיניים שעברה בהרדמה מלאה בגיל 12: "לפתע הבנתי שמשהו מאוד לא בסדר", סיפרה. "יכולתי לשמוע קולות סביבי והבנתי לחרדתי שהתעוררתי באמצע הניתוח ושאני משותקת לגמרי. בזמן שהם שיחקו בגוף שלי, ניסיתי להבין אם זה אומר שמתי או שאני עומדת למות".
כעבור שנים סבלה סנדרה מסיוטים שבהם מפלצת בעלת סממנים רפואיים קפצה עליה ושיתקה אותה. "סבלתי מהסיוטים הללו במשך 15 שנים, ורק כאשר הבנתי את הקשר שלהם לניתוח הם נעלמו. שוחררתי מהאספקטים הטראומטיים של האירוע", העידה סנדרה. העדות הזאת מעלה את האפשרות שעדיף לא להתעלם מהאפשרות שקיימת מודעות בזמן הניתוח, אלא לנסות לעבד את האירוע אם אכן התרחש.
בגלל ההפרדה המלאכותית בין זיכרון למודעות ולכאב במהלך הרדמה, לפעמים קשה לדעת מה המטופל באמת עובר או עבר. בהדרגה, מנסים המרדימים להיעזר יותר ויותר במכשירי ניטור. "יש לנו מכשירים שמנטרים את לחץ הדם, את עומק ההרדמה ולאחרונה יש לנו גם מכשירים שמנטרים את רמות הכאב", אומר ססלר, החבר גם בוועדה המייעצת של של מדסנס הישראלית, המפתחת מכשיר כזה. מכשירי הניטור הם קריטיים כדי לשפר את תוצאות ההרדמה וכדי להתקדם לעתיד של הרדמה מנוהלת על ידי מחשב.
יכול להיות שתהיה ערנות ויהיה כאב, אבל לא יהיה זיכרון ארוך טווח של האירוע, חוץ מהגוף שזוכר וישאיר במטופל טראומה לא מודעת?
"אף אחד לא באמת יודע. זו בהחלט תופעה שהעוסקים בתחום מוטרדים ממנה. המטרה של מכשירי הניטור היא לוודא שלא יהיה כאב, גם לא כזה שאינו נרשם בזיכרון ארוך טווח או שהוא לא מודע".
הרדמה גורמת לפגיעה קוגניטיבית? לא, אבל...
אחת השאלות המטרידות בנוגע להרדמה היא אם הסיכון שההרדמה תפגע ביכולת הקוגניטיבית שלנו הוא אמיתי. לפני כשנה פורסם מחקר מקיף שנערך בכ-2,000 מטופלים במאיו קליניק, מבתי החולים המובילים, הראה שניתוחים המבוצעים בהרדמה מלאה נמצאים במתאם עם ירידה קטנה אך ברורה ביכולת הקוגניטיבית של אנשים מבוגרים.
החוקרים מיהרו לסייג את התוצאות: "אף שניטרלנו משתנים מתערבים רבים במחקר, הרי אצל אנשים בגיל הזה אי-אפשר להגיד בוודאות אם התוצאות נובעות מפגיעה כתוצאה מהניתוח ומההרדמה, או שהסיטואציה של ניתוח רק חשפה פגיעה קוגניטיבית שהאדם המבוגר יכול היה להסתיר לפני כן".
השנה כבר יצא מחקר נוסף, שטען כי התגובה הדלקתית של הגוף לניתוח היא שפוגעת במנותחים ולא ההרדמה עצמה.
ד"ר דניאל ססלר בטוח שהמחקר האחרון הוא הנכון.
"אנחנו שומעים פה ושם אמירות כמו 'סבתא מעולם לא חזרה לעצמה אחרי ההרדמה'", אומר ססלר. "הבעיה בטיעון הזה היא שסבתא לא עברה אך ורק הרדמה. היא עברה טלטלה בעצם היציאה מאזור הנוחות שלה אל בית החולים. עבר עליה זמן, ובגילה הזמן עצמו עלול להיות גורם סיכון. מעבר לכך, אחרי הניתוח היא אולי אושפזה ללא תנועה, מצב שמגביר סיכון לקרישי דם, שיכולים לפגוע גם אם הם קטנים ולא מורגשים. אפשרות אחרת היא שהניתוח גרם לתגובה דלקתית, וגם לכך עשויה להיות השפעה קוגניטיבית. יכול להיות שסבתא לא השתנתה, אך בעקבות הניתוח הוטל עליה עול קוגניטיבי נוסף להתמיד בשיקום, וזה אתגר מבחינתה, כי לפני כן היא חיה על מעין אוטומט. אז לאור כל זאת, אנחנו בכלל לא בטוחים שהסינדרום הזה קיים".
מחקרים מדאיגים נוספים הראו שבבעלי חיים, הרדמה פוגעת בהתפתחות העצבים אצל עוברים ואצל ילודים בימי חייהם הראשונים. מחקר שפורסם ב-2017 הראה שאצל תינוקות שעברו ניתוח לפני גיל שנה, כמות "החומר הלבן" ( רקמה המשמשת להעברת מידע בתוך מערכת העצבים ( במוח הייתה נמוכה ב-1.5% מאשר בתינוקות אחרים, והוא גם נראה קצת אחרת. עם זאת, מחקרים אחרים לא שחזרו את האפקט.
לעומת זאת במחקר שנעשה בקופים, שמוחם דומה סך הכול לזה של בני אדם, נמצאה פגיעה קוגניטיבית מסוימת בצעירים מאוד בעקבות הרדמה.
בינתיים, המילה האחרונה המשמעותית בנושא נאמרה במחקר שפורסם בפברואר השנה, בכתב העת הרפואי המוביל "לנסט". המחקר, שהשווה בין תינוקות שעברו ניתוחים של פחות משעה בהרדמה מלאה ובהרדמה חלקית, לא מצא פגיעה קוגניטיבית. ניתוחים ארוכים יותר לא נבדקו.
"סוגיית הפגיעה כתוצאה מהרדמה נבחנה בתינוקות לאחר שפגיעות כאלה נמצאו בבעלי חיים, אולם בינתיים אין שום עדות לכך", אומר ססלר.
עם זאת, הוא אומר, חשוב לדעת שהניתוח עצמו הוא כן מסוכן. "בעוד שהתמותה המיוחסת להרדמה היא כה נמוכה עד שהיא בקושי מדידה, אנשים מתים אחרי ניתוח פי אלף יותר מאשר ביומיום לפני הניתוח. זאת תקופה מסוכנת, ואם החודש שאחרי הניתוח היה נחשב מחלה, הוא היה מתברג במקום השלישי בין גורמי הסיכון לתמותה בארה"ב.
"הבעיה המוכרת אחרי ניתוח היא זיהום. הבעיה השנייה היא דימום מאזור הניתוח או מאתר שנחתך בטעות, והבעיה השלישית היא התקפי לב. אצל חולים שממילא מגיעים עם מחלת לב פעילה, הסיכון להתקף לב עולה מאוד בתקופה הזאת, כנראה משום פעילות דלקתית שמשפיעה על העורקים, בגלל הסטרס ובגלל חוסר התנועה. אבל האמת היא שאנחנו לא יודעים בדיוק מדוע זה קורה.
"אנחנו גם לא יודעים בדיוק איך למנוע זאת. ניסינו תרופות מניעתיות לתחום הלב. ניסינו חוסמי ביטא, ניסינו אספירין. כלום לא שינה את הסטטיסטיקה. ייתכן שלהרדמה יש קשר מסוים לכך, משום הירידה בלחץ הדם ועלייתו חזרה ביציאה ממצב ההרדמה. אנחנו משתדלים היום הרבה יותר לשמור על לחץ הדם, כך שלא יירד נמוך מדי כשמרדימים".