הפגנה נגד כוונת הנשיא טראמפ לבטל את רפורמת אובמה קר / צילום: רויטרס, Lucas Jackson
אי-אפשר להבין את מערכת הבריאות האמריקאית מבלי לרדת לעומק הכשל המרכזי שבה - העלויות. ב-2017 פרסם כתב העת של האיגוד הרפואי האמריקאי מחקר מקיף ביותר שהשווה בין עשר מדינות מערביות - גרמניה, יפן, בריטניה, צרפת, דנמרק, שווייץ, שבדיה, בלגיה, ארה"ב ואוסטרליה - ביחס ל-98 אינדיקטורים הקשורים לשירותי רפואה.
המחקר מצא כי המערכת האמריקאית סובלת מעלויות גבוהות במיוחד בכל תחום של השירותים הרפואיים, מעלות ביקור רופא, דרך עלות אשפוז ובדיקות מעבדה ועד עלות התרופות.
כך למשל ההוצאה לנפש על תרופות הניתנות במרשם עמדה בארה"ב על 1,443 דולר בשנה לעומת בין 466 דולר ל-939 דולר במדינות האחרות. סיכם את הנושא עורך המחקר, ד"ר אשיש ג'הה, מנהל המוסד לבריאות גלובלית באוניברסיטת הרווארד: "רוב המדינות משיגות מחיר נמוך יותר באחת משתי דרכים - קביעת מחירים נוקשה על ידי הממשלה או הנהגת שווקים יעילים (קרי תחרות). אמריקה הצליחה לעשות את הגרוע בשניהם".
מחירי השירותים הרפואיים באמריקה לא רק גבוהים להחריד, אלא הם גם ממשיכים לעלות. שיעורי עליית המחירים משתנים ממדינה למדינה, אך הן מתרחשות בכל מקום. בקליפורניה למשל, עלה מחיר האשפוז בבית חולים בעשור האחרון ב-78% למבוטחי מדיקר (הביטוח הממשלתי לבני 65 ומעלה) ובכ-150% לבעלי הביטוחים הפרטיים. במדינת ניו ג'רסי התייקרו ניתוחי קולונוסקופיה באותה תקופה בכ-400%.
בסך הכול ובממוצע ארצי גדלה עלות ביקור אצל רופא בכ-52% בעשור האחרון, ועלות האשפוז בבית חולים גדלה בכ-55%. בהתאם עלו כמובן התעריפים למבוטחים, אשר אכלו כל תוספת בשכר שצבר מעמד הביניים. עלות חבילת הביטוח הממוצעת דרך המעסיק גדלה ביותר מפי שלושה במאה הנוכחית, מכ-6,000 דולר בממוצע בשנת 1999 ליותר מ-18,000 דולר בשנת 2016.
במדינה הנתפסת כקפיטליסטית ובעלת נרטיב של חופש אפשר היה לצפות לתחרות ערה בתחום המכסה כמעט חמישית מכלכלתה, ולא היא.
על פי מחקר מקיף שערך משרד התקציבים של הקונגרס, חברות הביטוח הפרטיות, המכסות עשרות מיליוני מבוטחים, משלמות תעריפים הגבוהים בעשרות ואף במאות אחוזים ממה שמשלמת התוכנית הממשלתית מדיקר. כך למשל תעריפי האשפוז בבית חולים היו גבוהים ב-89% לחברות הביטוח מאשר למדיקר.
אז כמה באמת עולה בדיקת סי.טי?
ואם נראה כי הסיבה לכך היא הגודל של מדיקר לעומת גודלן של חברות הביטוח, הנה הנתון המדהים הבא, מתוך כתבת תחקיר שערך "לוס אנג'לס טיימס" ב-2017: "התעריף הרשמי של המרכז הרפואי לוס אלמיטוס עבור בדיקת סי.טי של הבטן הוא 4,423 דולר. חברת הביטוח הגדולה בלו שילד מדווחת כי היא הצליחה להוריד את הסכום למבוטחיה לכ-2,400 דולר, אך כאשר הכתב התקשר לשאול כמה תעלה לו הבדיקה אם ישלם במזומן ולא דרך חברת הביטוח המחיר שננקב לו היה 250 דולר".
לא היו אלה מתן בסתר או בקשת חסד. העיתון המשיך והתקשר לשבעה בתי חולים בכל דרום קליפורניה, ובכולם נמצאו הבדלים דומים בין תשלום ישיר במזומן לבין חיוב לחברת הביטוח. קליפורניה ממש אינה יוצאת דופן. המחירים אינם קשורים אפוא לגודל הגוף המשלם.
הם לא קשורים גם לתחרות שמצטמצמת. דוח מפורט של האיגוד הרפואי האמריקאי מסוף 2018 שעניינו "התחרות בשוק המשלמים על שירותי בריאות" פירט כיצד התחרות בשוק מבטחי הבריאות הולכת ומצטמצמת וכיצד הפכו רוב שוקי הביטוח הרפואי לריכוזיים מאוד. כך למשל ב-43% מ-350 השווקים העירוניים בארה"ב ספק ביטוח אחד שולט ביותר מ-50% מהשוק, וב-89% מהם שולט ספק ביטוח אחד המחזיק יותר מ-30% מהשוק.
בסיכום הדוח נכתב: "הממצאים שלנו צריכים לעודד את הגופים המדינתיים והפדרליים העוסקים במונופולים ובקרטלים לפעול במרץ. אנחנו קוראים לתחרות ולא לריכוזיות בשוק הרפואי. הצמצום המתמשך בתחרות יוצר חוסר איזון הפוגע בצרכנים, בפרמיות ובאספקת השירותים".
ריכוזיות וצמצום התחרות אינם רק נחלת המבטחים, אלא הם קיימים גם אצל נותני השירות הרפואי. בכמעט מחצית מהשווקים הבעלות על בתי החולים ריכוזית במיוחד כאשר רשת בתי חולים אחת או שתיים שולטות לחלוטין באזור. אין פלא כי במקומות כאלו המחיר הממוצע של קבלה לבית החולים גבוה ב-2,000 דולר מהמחיר במקומות שבהם אין ריכוזיות כזו.
מעניין להשוות את הדברים לתחום הטיפולים והניתוחים פלסטיים-קוסמטיים, שבו נהוג שוק חופשי והתשלום אינו מתנהל דרך חברות הביטוח. בשוק הזה עלו המחירים בין 1998 ל-2016 ב-32%, פחות מעליית המדד שעמדה על 47%. אגב, מחירי האשפוז בבתי חולים עלו בתקופה האמורה בכ-176%.
הרפורמה שהבטיחה ביטוח רפואי לכולם
הנה סיבה נוספת להתייקרויות. מחירי הטיפולים הרפואיים לא נקבעים על ידי כוחות השוק אלא על ידי מונופולים דה-פקטו המוגנים על ידי המדינה, ואלו דואגים למחירים שימקסמו את רווחי כל המעורבים על חשבון הלקוחות. גם לחברות הביטוח, העובדות בשיטת קוסט פלוס, אין כל מוטיבציה להיאבק למען הפחתת העלויות. זאת הואיל ועמלתם נקבעת, על פי חוק, כאחוזים קבועים מסך המחזור שהן מטפלות בו. בהעדר תחרות, הנובעת בעיקר מהחקיקה במדינות, עניבת המונופולים, הלובינג והכסף הגדול מהודקת היטב לצוואר הציבור המשלם את המחירים ישירות או דרך שכרו.
בשנת 2010, כאשר שני בתי הנבחרים של ארה"ב והבית הלבן היו בשליטת הדמוקרטים, העבירו האחרונים חקיקה מסיבית לתיקון מערכת הבריאות. חוק הגנת החולה והטיפול בר ההשגה (Patient (Protection and Affordable Care Act , המכונה אובמה קר על שם הנשיא שיזם אותו, נועד להפחית עלויות, להקטין את מספר חסרי הביטוח, ולמנוע כמה כשלים יסודיים שנבעו מהשיטה של ביטוח דרך מקום העבודה, ובראשם ביטול היכולת של חברת ביטוח לסרב לבטח מבוטח חדש בגין "תנאים רפואיים קיימים".
בניגוד למסורת בחקיקה מעין זו, חקיקת אובמה קר לא נעשתה בשיתוף פעולה עם הרפובליקאים שהיו במיעוט באותה עת. הייתה זו תוצאת ההיבריס הדמוקרטי של בחירות 2008, שהסתיימו כידוע בתבוסה רפובליקאית מוחצת, וגם משום שהדמוקרטים לא העריכו כראוי את ההתנגדות הפוליטית העממית והנרחבת שהרפורמה תעורר.
לאחר חודשים רבים וקרבות פוליטיים מרים שעתידים היו לעלות לכמה חברי סנאט דמוקרטיים בכיסאם בבחירות האמצע של 2010, עבר החוק. בלב התוכנית, ועל מנת להקטין את מספר הבלתי מבוטחים, קבע החוק קנס של 2,000 למי שאינו נושא ביטוח רפואי. במקביל נקבעה מערכת חדשה ומסובכת של סובסידיות למי שידו אינו משגת לקנות ביטוח רפואי. כדי לממן את הסובסידיות הוטלו שורה של מסים על בתי חולים, על ציוד רפואי ועל הציבור, וכן הונהגו קיצוצים בתוכנית הביטוח הממשלתית מדיקר.
כדי לאפשר את רכישת הביטוח המסובסד הוקמה מערכת שלמה שעסקה בשיווק תוכניות ביטוח פרטיות, במחיר מלא, ולהן הוצמדה מערכת סובסידיות לפי מבחן הכנסה.
בבניית האתר הפדרלי שבו נרשמו ומוינו המבוטחים השתתפו 60 קבלני משנה שונים, והוא עלה לממשל לפחות 677 מיליון דולר. סכום דומה נוסף עלה שיווק האתר לציבור הרחב.
אך העלות הממשית והנמשכת של אובמה קר היא הסובסידיות. אלו הוערכו ב-55 מיליארד דולר לשנה או כ-6,300 דולר למשתתף. על פי הערכות משרד התקציבים של הקונגרס, הסכום הזה צפוי לגדול ביותר מפי שניים עד 2028.
רפורמת אובמה קר והסובסידיות כללה יותר מ-20,000 עמודים של חוקים ותקנות, והצליחה להקטין משמעותית את מספר הבלתי מבוטחים מכ-46 מיליון לכ-28.5 מיליון. אך הרפורמה עשתה מעט מאוד לטובת טיפול בשורש המחלה, קרי מבנה המערכת ועלויותיה. להיפך, התוכנית רק העמיסה עוד עלויות ועוד ביורוקרטיה.
כך זרמו מיליארדי הדולרים של הסובסידיות ושל המסים שהוטלו במסגרת החוק, סך הכול יותר מ-100 מיליארד דולר לשנה, ישר לכיסי חברות הביטוח הפרטיות, חברות הפארמה (התרופות) וספקי השירותים מבלי שאלו יתרמו דבר לייעול מערכת הבריאות ולקיצוץ נטל העלויות.
מה עם החולים? 49% מהיום מוקדשים לניירת
בסקר בין רופאים שערך ב-2018 ה"מדיקל אקונומיקס ריפורט" השיבו 79% מהרופאים כי ניירת וביורוקרטיה אדמיניסטרטיבית הן הקשיים הגדולים ביותר שיש להם בעבודתם. מחקרים שונים מראים כי רופאים מבזבזים על משימות כאלו יותר זמן ממה שהם מקדישים לחולים.
"זה לא בגלל שאני מנסה לייצר רישום טוב של הטיפול, אלא בגלל שאני חייב לשחק משחקים כדי שבית החולים יקבל כסף", הסביר אחד הרופאים.
הביורוקרטיה אינה מסתיימת בזאת, אלא היא כוללת אין סוף הנחיות מחברות הביטוח בנוגע לסוגי התרופות וסוגי הטיפולים שיש לתת למבוטחים ובנוגע לאילו טיפולים נזקקים לאישורים מיוחדים ומראש. לדוגמה, כדי לקבל אישור ממדיקר לתת לחולה תרופה מסוימת לטיפול בבעיית לב, "צריך לצפות לפחות ל-45 דקות של מילוי טפסים ולפחות לכמה שיחות טלפון", אמר אחד הרופאים. גם לכך יש כמובן השפעה על סוג הטיפול שהרופא בוחר לתת בסוף.
במחקר שפרסם ב-2016 הארגון ללא מטרת רווח American College of Physicians נמצא כי "במהלך יום העבודה בילו הרופאים 27% מזמנם עם חולים ו-49% בעבודות ניירת ומשרד, ומתוך הזמן שבילו עם החולה 37% הוקדשו לעבודה מול המחשב או למילוי טפסים".
סיכמה את הנקודה במאמר ל"ניו יורק טיימס" בנובמבר 2017 ד"ר דניאלה עופרי: "הסיבה העיקרית שאינני מספיקה דברים היא ‘הגיליון הרפואי האלקטרוני'. כמו בקטריה שמכפילה את עצמה, כך גדל הגיליון הרפואי באופן מדהים מחודש לחודש, ונדרשת עוד ועוד ניירת כדי להאכיל את המפלצת".
כבודה של המפלצת הביורוקרטית במקומו מונח, אך גם להיצע הרופאים ולעלותם יש השפעה של ממש על יוקר הרפואה. לימודי הרפואה בארה"ב, עד קבלת הרישיון לעסוק במקצוע, הם מבוך של חוקים ורגולציות ברמה הפדרלית והמדינתית כאחד. עד כדי כך שהעיסוק ברפואה בין מדינות שונות, למשל רופא שמוסמך בקליפורניה ומבקש לטפל לטפל בחולים באריזונה, הוא עניין קשה עד מאוד. קל וחומר כאשר מדובר ברופאים שלא הוכשרו באמריקה. כאלה יש כ-65,000 רופאים. לעתים קרובות הם בכירים ובעלי ניסיון מחוץ לארה"ב, אך יכולתם לעסוק במקצוע זרועה מהמורות, מבעיות של ויזה ועד צורך בהכשרה מחודשת, הגורמת לרובם להרים ידיים. ובינתיים מספר הרופאים לנפש במדינה הוא כמעט מחצית ממספרם בגרמניה, וכ-66% מהממוצע במדינות ה-OECD, ומחקרים רבים מראים כי המחסור ברופאים ילך ויגדל, עד כדי 100 אלף בשנת 2030.
אם כן, אין סיבה אחת להיותה של מערכת הבריאות האמריקאית כה יקרה. מדובר בקומבינציה של כל הרעות החולות של עידן כסף הפיאט - ביורוקרטיה שאותה לכאורה המערכת יכולה להרשות לעצמה, חוסר יעילות מבנית, הנסבלת כי ניתן לממן אותה בחוב, קרטלים חזקים המגובים על ידי צבא של לוביסטים בוושינגטון, חוסר תחרות אמיתית, פוליטיקאים שכוחם רב בדיבור ובהסתה אך קטן בעשייה ובמאבק נגד קבוצות האינטרסים החזקות, ומתחת לכל אלה ישנו כמובן הציבור חסר הידע, המובל כמסומם בארובה אחר הרטוריקה המסיתה של "אנחנו והם", ואינו מודע למתרחש מתחת לאפו. ¿
הכותב הוא עורך דין בהשכלתו העוסק ומעורב בטכנולוגיה. מנהל קרן להשקעות במטבעות קריפטוגרפיים, ומתגורר בעמק הסיליקון זה 22 שנה. כותב הספר "A Brief History of Money" ומקליט הפודקסט KanAmerica.Com בטוויטר: chanansteinhart