בית מרקחת / צילום: בריאן וולסטון, רויטרס
העלות הגבוהה של מערכת הבריאות האמריקאית אינה נובעת רק מביורוקרטיה מפלצתית, חברות ביטוח מונופוליסטיות והעדר תחרות של ממש בשוק הענק הזה, כפי שתיארנו במאמרינו הקודמים. גם מחירי התשומות תורמים את תרומתם.
מתוך סך התשומות, יש תחום אחד שבלעדיו אף דיון על בורות השומן של מערכת הבריאות האמריקאית לא יהיה שלם: מחירי התרופות בארה"ב.
מחירי התרופות הם הוצאה גדולה בתקציב הבריאות האמריקאי. לפני נתונים של המחלקה לבריאות ושירותים של ארה"ב, כ-17% מסך כל עלות מערכת הבריאות האמריקאית הם התרופות.
אין זה סוד כי אמריקאים משלמים על תרופות פי שניים ויותר ממה שמשלמים צרכנים במדינות אחרות. סקר שנערך עבור רויטרס בשנת 2015 ובדק את 20 התרופות (שבמרשם) הנמכרות ביותר בעולם מצא כי "התרופות בארה"ב היו יקרות בממוצע פי שלושה מאשר בבריטניה... תמיד יקרות יותר מבכל שוק אירופי אחר, פי שישה יקרות יותר מאשר בברזיל, ופי 16 יקרות יותר מאשר בהודו".
הפער הזה גדל מאוד מאז 2008. על פי אקספרס סקריפטס, מנהלת שירותי התרופות הגדולה באמריקה, בין 2008 ל-2014 קפצו מחירי התרופות המובילות בארה"ב ב-127%. הקפיצה הזו במחירים הגדילה את הכנסות חברות הפארמה והביוטק בכ-45%, מ-534 מיליארד דולר ל-775 מיליארד דולר, בין 2006 ל-2015. כך על פי דוח של משרד מבקר הממשלה הפדרלית מנובמבר 2017.
התרופה שמחירה זינק ב-5,000%
החברה שהובילה את הגל הייתה ללא ספק טיורינג (ששינתה מאז את שמה לוויארה פרמסיוטיקלס). בשנת 2015 העלה מנכ"ל החברה, מרטין שקרלי, את מחירה של תרופה מצילת חיים מתוצרת החברה בשם דאראפרים, החיונית לנשאי HIV, ב-5000%, מ-13.5 דולר ל-750 דולר למנה.
שקרלי הוזמן להעיד בקונגרס, ואיגוד יצרני התרופות באמריקה הסתייג ממעשהו. בסופו של יום הוא אף נשלח לשבע שנות מאסר בגין פרשה אחרת, של תרמית בניירות ערך, אך מחיר התרופה, הנמכרת בבריטניה ב-70 סנט, נותר על כנו - 750 דולר לכדור. את תרופת הפלא הזו יש ליטול במשך כחודש, פעמיים ביום. הטיפול במצטבר עשוי להגיע אפוא לכ-45 אלף דולר, במקום 900 דולר לפני הקפצת המחיר.
מחיר כזה אינו נדיר. חברות התרופות גובות לא אחת 100 אלף דולר, 200 אלף דולר לשנה ואף יותר לטיפול תרופתי. ההסבר הרשמי: עלות הפיתוח של תרופות היא יקרה. אך גם אם זה המצב, מדוע האמריקאים בלבד הם אלו שצריכים לשאת בה? אלא שהסיבה האמיתית לעלויות הגבוהות היא רווחים, ולא מחקר ופיתוח.
ניתוח מפורט שביצעו שני אנליסטים בשנת 2017 של 15 חברות הפארמה המייצרות את 20 התרופות הפופולריות בעולם, הגיע למסקנה כי הרווחים הנוספים, הפרמיה, שחברות התרופות גובות מלקוחות אמריקאים מעבר למה שנגבה מלקוחות במדינות מערביות אחרות, על 20 התרופות האלו בלבד, הביא יותר הכנסות מכל עלות המחקר והפיתוח הבינלאומיים של החברות על כל (מאות) מוצריהן.
הפרמיה האדירה של ביוג'ן בארה"ב
כך למשל חברת ביוג'ן מוכרת את תרופותיה מחוץ לארה"ב בממוצע ברבע מהמחיר על אותן תרופות בארה"ב. סך הכנסותיה של החברה בארה"ב היה בשנת 2015 כ-6.5 מיליארד דולר, מתוכם הפרמיה האמריקאית (עודף המחיר בארה"ב לעומת מדינות מערביות אחרות) הייתה כמעט 5 מיליארד דולר. סך כל הוצאות הפיתוח של החברה לכל מוצריה ובכל העולם, כ-2 מיליארד דולר. הפרמיה האמורה כיסתה אפוא פעמיים וחצי את כל הוצאות הפיתוח של החברה.
בממוצע עמדה הפרמיה האמריקאית על התרופות המובילות בלבד על 163% מכל הוצאות הפיתוח של החברות הנדונות, על כל התרופות שבבעלותן או בפיתוחן. לא זו אף זו, מתוך 25 החברות בעולם המוציאות את הסכומים הגדולים ביותר על פיתוח רק שבע היו חברות פארמה. וכך, שעה שחברות אחרות כמו אמזון וחברות רכב, עובדות על מתח רווחים של 10% ופחות, לחברות הפארמה היה בממוצע רווח תפעולי של 22%, כך על פי אנליסט בגלובל דאטה.
על מה החברות מוציאות חלקים גדולים מהכנסותיהן? על פרסום. מתוך עשר חברות הפארמה הגדולות, רק אחת הוציאה על מחקר ופיתוח יותר מאשר על פרסום ושיווק. כל מי שצופה בטלוויזיה בארה"ב יודע היטב עד כמה פרסומות לתרופות הן מבול שאינו פוסק.
בעוד חברות הפארמה מתמחרות את התרופות בהתאם לרווח ותו לא, החולים מתמחרים את חייהם בהתאם לעלות התרופות שנרשמות להם. מחקר אחד שנערך בנדון מצא כי 67% מהחולים לא רכשו תרופות הקשורות לכימותרפיה כאשר העלות שהוטלה עליהם הייתה יותר מ-2,000 דולר. מחקר אחר מצא כי 25% מחולי הסוכרת צמצמו את השימוש באינסולין בגלל המחיר.
ההכנסות לא הלכו כמובן רק לפרסומות. עשרים המשתכרים הגדולים של חברות הפארמה הציבוריות קיבלו ב-2015 חבילות שכר של כ-7 מיליון דולר לשנה וצפונה. הוביל את הרשימה מנכ"ל רגנרון פרמסוטיקלס עם חבילה של יותר מ-47 מיליון דולר בשנה.
הסבר יותר פשוט וגם מדויק בהרבה למחירי התרופות באמריקה הוא היותם מחירי קרטל. ממשלת ארה"ב מעניקה לחברות התרופות הגנה כפולה גם בדמות חוקי פטנטים מרחיבים ביותר, וגם באמצעות זכויות שיווק בלעדיות באמריקה, וכך נוצר באמריקה קרטל תרופות ענק, בשוק הגדול בעולם, ובתחום הקריטי מכולם, הבריאות והחיים. ואת המעט שהתחרות מאפשרת דואגות החברות לסגור באמצעות תיאומי מחירים וחלוקת השוק ביניהן, כפי שאפשר היה לראות בתביעת הענק שהגישו בחודש שעבר 44 מדינות, אך לא הממשלה הפדרלית, כנגד עשרים חברות התרופות הגנריות הגדולות, ובהן טבע.
אך מדוע ממשלת ארה"ב נותנת לחברות זכות שיווק אקסקלוסיבית ואף אוסרת בחוק הפלילי על תושביה לייבא, אפילו ביבוא אישי, תרופות למשל מקנדה, שכנה קרובה ולכל הדעות גם מתקדמת? מדוע הממשלה מעדיפה שחלק מתושביה לא יזכו לטיפול תרופתי כלל, בגלל המחיר, על פני הסיכון האמורפי כי תרופה מקנדה, המיוצרת על ידי אותו יצרן, כביכול תפגע במי שיקנה אותה?
נחזור לביוג'ן. לחברה יש תרופה מתקדמת לטרשת נפוצה ושמה טקפידרה. חבילה של 60 כדורים נמכרת בארה"ב ברשת וולמארט ב-6,805 דולר, או כ-113 דולר לכדור. בקנדה מחיר הכדור 28 דולר. מדוע מעדיפה ממשלת ארה"ב כי תושב ניו יורק למשל, שידו אינה משגת, יישאר ללא תרופה כלל על פני האפשרות שקרוב משפחתו ינהג שעתיים לטורונטו ויביא משם חבילה מהתרופה ב-1,680 דולר, או אולי אפילו במשלוח בדואר?
הלקוחות הגדולות ביותר של תעשיית הלובינג
את התשובה ניתן למצוא בקלות בקיי סטריט שבוושינגטון די.סי, הרחוב שבו ב-2018 היו ממוקמים 1,451 הלוביסטים הרשומים של תעשיית התרופות. בשנת 2018 היו חברות הפארמה הלקוחות הגדולות ביותר של תעשיית הלובינג, עם הוצאה כוללת של 280 מיליון דולר. אחריהן ברשימה היו חברות הביטוח עם 153 מיליון דולר "בלבד". דא עקא, בין חברות הביטוח בלטו גם חברות ביטוח רפואי.
כידוע, כספי הלובינג מיועדים לקופות המפלגות, לנבחרים, למערכות הבחירות וכיוצא באלו. וכך למשל, בין 2011 ל-2016 קיבל צ'אק שומר, מנהיג הסיעה הדמוקרטית בסנאט, תרומות בכמיליון דולר מחברות הפארמה והביטוח הרפואי. חמישה דמוקרטים נוספים קיבלו בין חצי מיליון למיליון דולר תרומות, ועשרות נוספים קיבלו בין 250 אלף לחצי מיליון דולר.
גם בבית התחתון ממטרי הממון השפיעו טוב. לפחות 17 חברי קונגרס דמוקרטיים קיבלו תרומות של יותר מ-200 אלף דולר. בסך הכול בשנת 2018 קיבלו 48 סנאטורים דמוקרטיים ו-48 סנטורים רפובליקאים תרומות מחברות הפארמה. התרומה הממוצעת לדמוקרטים עמדה על 90 אלף דולר, וזו של הרפובליקאים עמדה על 54 אלף דולר.
אך חברות הפארמה אינן בעלות העניין היחידות מהסקטור הרפואי הענק. בבחירות האמצע של 2018 היו ענייני הבריאות בראש מעייניהם של בוחרים רבים. אין פלא אפוא שהסקטור כולו שפך מיליונים על גבי מיליונים במהלכן. 225 מיליון דולר תרם הסקטור הרפואי כולו, כולל חברות הפארמה, חברות הביטוח הרפואי, הרופאים, בתי חולים ומעונות שיקום לקשישים, בבחירות 2018. בנוסף הוצאו סכומי עתק על פעילות לובינג שוטפת. בסך הכול הוצאו ב-2018 עבור הבחירות והלובינג לנושאים הקשורים למערכת הבריאות 421 מיליון דולר, כמחצית מהם על ידי חברות הפארמה.
הרופאים הכי יקרים? הכירו את המשתכרים הגבוהים באמת במערכת הבריאות של ארה"ב
שכר הרופאים בארה"ב הוא הגבוה בעולם. מחקר שנערך באוניברסיטת הרווארד והשווה בין עשר מדינות מערביות גילה כי "שכרו הממוצע של רופא כללי בארה"ב היה 218,173 דולר בשנה לעומת שכר של בין 86,607 ל-154,126 דולר בשאר המדינות". הנתונים האלה נכונים לעובדי הסקטור הציבורי ולעובדי הסקטור הפרטי כאחד.
בשנת 2017 שבעה מעשרת עובדי המחוזות ( counties ) בעלי השכר הגבוה ביותר בקליפורניה היו עובדי בית חולים ציבורי במחוז סן ג'ואקין. כולם השתכרו יותר מ-689 אלף דולר בשנה. שניים מהם אף השתכרו יותר ממיליון דולר בשנה.
הם לא היו יוצאי דופן. בשנת 2014 כמעט כל אלף בעלי השכר הגבוה ביותר בקרב עובדי הממשלה הפדרלית היו רופאים שעבדו במינהל החיילים המשוחררים. בשנת 2017 99 מתוך 100 המשתכרים בעלי השכר הגבוה ביותר בממשלה הפדרלית היו רופאים. הם השתכרו 300 אלף דולר ויותר בשנה.
עלות שכר הרופאים אינה נובעת רק מההיצע המוגבל, אלא גם מהעלות העצומה של ההכשרה. עלות שכר הלימוד בלבד לתואר דוקטור ברפואה - הכרוך בארבע שנות לימוד, שכן לימודי היסוד הנדרשים נלמדים קודם במסגרת תואר ראשון - נעה בין 150 ל-240 אלף דולר. סך העלות הכוללת, יחד עם ההוצאות הנלוות, כמו מגורים, מחיה, ספרים וכיו"ב, יכולה להגיע בקלות ליותר מ-300 אלף דולר, וזאת בלי לחשב את העדר השתכרות במהלך ארבע שנות הלימוד ואת השכר הנמוך, כ-45-55 אלף דולר, בתקופת ההתמחות.
אין פלא אפוא כי רוב הסטודנטים, כ-76% מהם, נוטלים הלוואות ענק כדי לכסות את ההוצאות האלו. בשנת 2016 עמד הסכום החציוני של ההלוואות האלה על כ-190 אלף דולר.
אך עם כל הכבוד לשכר הנאה של הרופאים, השכר הגבוה באמת נמצא במקום אחר. על פי סקר שנערך ב-2014 עבור ה"ניו יורק טיימס", המשתכרים הגבוהים במערכת הבריאות הם מנהלי חברות הביטוח הרפואי, מנהלי בתי החולים והאדמיניסטרטורים הבכירים.
על פי אותו סקר, בשנת 2014 עמד שכרו הממוצע של מנכ"ל חברת ביטוח על 584 אלף דולר. אלא שהמספר הזה חוטא מעט למציאות, שכן חלק מרכזי מתגמולי הבכירים אינו השכר. כך למשל מנכ"ל אתנה, אחת מחברות הביטוח הרפואי הגדולות באמריקה, קיבל בשנת 2012 כ-977 אלף דולר כשכר, אך סך כל החבילה שקיבל הגיעה ל-36 מיליון דולר, הרוב במניות שאותן מכר באותה שנה.
באותה שנה קיבל מנכ"ל חברת ביטוח בינונית בגודלה מניו ג'רסי רק 28 אלף דולר כשכר, אך סך חבילת התגמול שלו באותה שנה עמד על 21.7 מיליון דולר. בנוסף לאותו מנכ"ל היו בחברה גם כעשרים סמנכ"לים, והם השתכרו 350 אלף דולר ומעלה.
גם מנהלי בתי החולים אינם מקופחים. מחקר משנת 2015 מצא כי השכר הממוצע של מנכ"ל בית חולים המנוהל כמלכ"ר לצורכי מס, כמעט הכפיל את עצמו בתוך כמעט עשור, מ-1.6 מיליון דולר ב-2006 לכ-3.1 מיליון דולר ב-2015. אגב, שכרו הממוצע של מנהל דומה בבריטניה עמד באותה שנה על כ-260 אלף דולר, ובגרמניה עמד השכר האמור על כמעט 300 אלף דולר.
בסך הכול גדל שכר העובדים שאינם מטפלים, קרי רופאים, אחיות וכדומה, ביותר מ-30% בעשור האמור לכ-865 מיליארד דולר, כמעט רבע מכל עלות המערכת.
הכותב הוא עורך דין בהשכלתו העוסק ומעורב בטכנולוגיה, מנהל קרן להשקעות במטבעות קריפטוגרפיים ומתגורר בעמק הסיליקון זה 22 שנה. מחבר הספר "A Brief History of Money" ומקליט הפודקסט KanAmerica.Com