מחקרים ברפואה / אילוסטרציה: שאטרסטוק
כתב העת New England Journal of medicine הוא אחד הוותיקים והמובילים בעולם בתחום המחקר המדעי. מאז המאה ה-19 הוא פרסם לא מעט פריצות דרך ברפואה ונקודות ציון משמעותיות. בין השאר הוא נתן במה למחקרים שגילו את ההרדמה, הכימותרפיה, ואת העובדה שניתן למנוע סרטן המעי הגס על ידי הסרת פוליפים בקולונוסקופיה, וכן פרסם את תיאורי המקרה הראשונים של איידס.
לרגל פרישת עורך כתב העת בשני העשורים האחרונים, ד"ר ג'פרי דראזן, פרסם השבוע כתב העת את המאמרים הנבחרים שהשפיעו על הרפואה בתקופת כהונתו. הרשימה נפתחת במחקר על להיט ישראלי - הבמבה כאמצעי למניעת אלרגיה לבוטנים - וממשיכה בתרופות פורצות דרך לצהבת נגיפית, חיסון לווירוס הפפילומה, טיפול בסרטני הערמונית והשד וזירוז לידה.
1. במבה למען האנושות
המחקר שגילה מדוע ילדים ישראלים סובלים פחות מאלרגיות לבוטנים
שכיחות האלרגיה לבוטנים במדינות מערביות זינקה בתוך עשרות שנים, ובארה"ב היא הפכה לגורם המוות המוביל כתוצאה מאלרגיה - דבר שהוביל להחלטה שעד גיל 3 אין להציע לילדים בוטנים או חמאת בוטנים. למרות הזהירות, שכיחות האלרגיה לבוטנים המשיכה לעלות.
כמה שנים לפני פרסום המאמר, שמו לב חוקרים בריטים שילדים ישראלים סובלים פחות מילדים בריטים בעלי גנטיקה דומה מאלרגיה לבוטנים, וזאת אף שרוב הילדים הישראלים אכלו חטיף בוטנים לפני גיל שנה, בניגוד להמלצות העולמיות. זה פשוט כמעט בלתי נמנע בארץ הבמבה.
הממצא עורר את סקרנות החוקרים והם בחנו את התופעה. הם מצאו שחשיפה מוקדמת של תינוקות, שטרם מלאו להם שנה, לאלרגן דווקא הפחיתה את שיעור מקרי האלרגיה. הם גילו שהדבר נכון גם לגבי סוגים אחרים של אלרגיות (לדוגמה חלב וביצים).
האם הסיכון הכרוך בחשיפה מוקדמת של ילד לאלרגן מצדיק את האפשרות למנוע התפתחות אלרגיה אצלי מי שאינם רגישים בשנתם הראשונה או שרגישותם מעטה? ממצאי המחקר הובילו את כותבי מאמר המערכת של כתב העת להמליץ לחשוף לבוטנים ילדים עם רגישות חלשה עד בינונית בלבד.
ב-2018 המכון הלאומי האמריקאי לאלרגיות ולמחלות זיהומיות אכן שינה את ההמלצות שלו וציטט מאמר זה כגורם הראשון שהוביל לשינוי.
2. התרופה שפתחה את שוק נוגדי הקרישה לתחרות
אחרי 50 שנה שבהן נשלט שוק נוגדי הקרישה כמעט לחלוטין על ידי התרופה וארפרין (Warfarin), למרות תופעות הלוואי שלו והצורך בניטור תדיר של רמת התרופה בדם, פורסם ב-2011 מחקר שבחן לראשונה שימוש בנוגד קרישה מסוג חדש - אפיקסבן (Apixaban).
הניסוי, שנועד להראות שהתרופה חדשה אינה נחותה מקודמתה, הראה שהיא לא רק נחותה, היא אפילו עדיפה במניעת חלק מסוגי השבץ, וזאת תוך הפחתת הסיכון לדימום משמעותי. הניסוי הזה הגיע אחרי שני ניסויים אחרים שהראו עדיפות של נוגדי קרישה חדשים על פני וארפרין. התחום נפתח לתחרות.
החוקרים טענו שכעת אפשר להשתמש במוצרים החדשים וגם בווארפרין, תלוי בתגובה של המטופל הספציפי ובמאפייניו. זו הייתה דוגמה לכך שגם במקרים שבהם העולם הרפואי טוען שיש טיפול למחלה, הרי שעניין מחודש בשוק יכול להוביל לחידושים ולהעלאת מספרן החלופות לצרכן, באופן שמשפר לבסוף את הרפואה.
3. הטיפול למניעת סוכרת שעולם הרפואה לא יודע לספק
תמיכה אנושית בשינוי סגנון החיים השפיעה יותר מהתרופה מטפורמין בדחיית הופעתה של סוכרת
סוכרת סוג 2 היא מחלה שעלולה להיות קטלנית, אולם בשנים האחרונות מתברר שניתן לא רק להאט את התפתחותה באופן משמעותי אלא לעצור אותה במקרים מסוימים, ואצל אנשים בסיכון לפתח סוכרת אף למנוע את הופעתה.
מחקר שנעשה ב-2002 נועד לבדוק את יעילות התרופה מטפורמין בדחיית הופעתה של סוכרת אצל קדם-סוכרתיים. קבוצה אחת קיבלה את התרופה בלבד וקבוצת הביקורת קיבלה תמיכה של מאמן תזונה וספורט. התוצאות היו מפתיעות. בקבוצה שקיבלה מטפורמין, ירדו שיעורי הסוכרת ב-31%. בקבוצה שקיבלה תמיכה אנושית צמודה, שיעורי הסוכרת ירדו ב-58%.
17 שנה אחרי פרסום המחקר, העולם הרפואי עדיין לא יודע מה לעשות עם ההמלצה להתערב בסגנון החיים. רוב הקדם-סוכרתיים אינם זוכים להתערבות כזאת, אף שהיא יעילה ולא בהכרח יקרה יותר מטיפול קבוע בתרופה. מערכת הבריאות אינה יודעת לספק טיפול מחליף לתרופה שמבוסס על שירות אימון.
לוואקום הזה נכנסות בהדרגה חברות הביטוח בארה"ב, שמתחילות לאמץ את ההמלצות ולבנות או לגייס בעצמן ארגוני מאמנים לסוכרתיים ולקדם-סוכרתיים. כיום מקווים שהתערבות באמצעות "מאמן דיגיטלי" תשיג תוצאות דומות לאימון של בן אנוש, בעלויות נמוכות יותר ועם אפשרות לתת את השירות גם במדינות מתפתחות. בינתיים, המערכות הללו עדיין לא משיגות תוצאות דומות לאימון אנושי.
4. להרוג את הסרטן כשהוא קטן
ארבעה מחקרים התוו את הדרך במניעת סוגי סרטן שונים ובטיפול בהם
גילוי מוקדם הוא הדרך הטובה ביותר למנוע מוות מסרטן, אולם גילוי יתר יכול להוביל לטיפול יתר שאינו נטול סכנות. ארבעה מאמרים מתוך 12 הנבחרים עסקו בסוגיות של בדיקות סקר ופרוטוקולים של טיפול בסרטן שעדיין לא הפך אלים.
סרטן המעי הגס. שניים מהמאמרים עסקו בסילוקו של סרטן המעי הגס, התוקף כ-5% מהאוכלוסייה, בשלב מוקדם המבטיח כמעט ריפוי מלא. אחד מהם בדק מתי יש להסיר פוליפים קדם-סרטניים במעי - מיד עם גילויים או רק כאשר הם מתחילים לפתח סימני ממאירות. החוקרים מצאו שאצל מטופלים הנמצאים במשטר מעקב מדוקדק, ניתן להשיג אותן תוצאות גם אם מוציאים את הפוליפים בשלב שבו הם הופכים מסוכנים, אולם מאחר שקשה להתמיד במעקב כזה מחוץ למסגרת הניסוי, ההמלצה הייתה להסיר את הפוליפים מיד עם גילויים.
מחקר אחר בדק את היעילות של בדיקת דם סמוי בצואה פעם בשנתיים לעומת בדיקת קולונוסקופיה פעם בעשור - שתי בדיקות סקר שהציבור ממעט לבצע. המחקר מצא שקולונוסקופיה זיהתה יותר מקרי סרטן, וההבדל היה מובחן עוד יותר בגילוי פוליפים. על הרקע הזה הומלץ להפוך את בדיקת הקולונוסקופיה לבדיקת הסקר לסרטן המעי הגס מגיל 60. בישראל הבדיקה מומלצת בגיל צעיר יותר.
סרטן הערמונית. המחקר בדק את ההשפעה של הסרת הגידול בניתוח, בשלב מוקדם, על הסיכוי שהסרטן ייהפך לאלים בהמשך. המחקר מצא שהבחירה בניתוח מפחיתה את הסיכון לתמותה ב-50% - כ-8% מהחולים שחיכו לראות אם הסרטן מתפתח נפטרו כתוצאה ממנו, לעומת 4% מהחולים שעברו ניתוח.
האם משמעות המחקר היא שכל המאובחנים צריכים לעבור ניתוח? בעת פרסום המאמר, פאנל העורכים של כתב העת טען שבהחלט לא. גברים שהניתוח עצמו מסכן אותם, שתוחלת החיים הצפויה שלהם היא ממילא עשר שנים או פחות, או שהגידול שלהם קטן, יכולים להמתין - אולי בשנים הבאות יתפתחו שיטות טיפול טובות יותר שישנו את התמונה.
סרטן השד. מחקר שבחן אם הוצאת גידול ורקמת שד מסכנת את המטופלות יותר מאשר כריתת שד מלאה שמט את הקרקע מתחת לטענות של רופאים שלפיהן שימור השד הוא "פנייה לגאוותנות של המטופלת" תוך סיכון בריאותה. מעקב של יותר מ-20 שנה אחרי מטופלות הראה באופן נחרץ שלכריתת שד מלאה אין יתרון ברור.
המלצת עורכי כתב העת הייתה להציע לכל אישה שעוברת כריתת שד לבחון אם ניתוח ממוקד יותר מתאים למקרה שלה. בעת כתיבת המאמר, הרופאים לא העלו את האפשרות כלל בפני 30% מהנשים לפחות. מחברי המאמר הביעו תקווה כי שיטות חדשות לכיווץ הגידול לפני הניתוח יאפשרו תוצאה קוסמטית טובה עוד יותר ללא סיכון נוסף.
5. מה שווה תרופה לצהבת אם תג המחיר גבוה כל כך
תרופה של חברת גיליאד הפכה צהבת נגיפית ממחלה כרונית למחלה שניתנת לריפוי כמעט
ניסוי שהובילה חברת גיליאד בתרופה שלה הראה שטיפול של 12 שבועות בצהבת נגיפית HCV מצליח להסיג אותה לאורך זמן, אפילו עד כדי כינוי הטיפול "ריפוי". עד אז המחלה הוגדרה כרונית, וגם הטיפול הטוב ביותר במחלה הוביל לנזק בכבד ולמוות באחוזים גבוהים.
עורכי NJEM ציינו בתגובתם למאמר שהשפעת הטיפול על בריאות הציבור עשויה להיות מהותית, מאחר שמדובר בכ-3 מיליון חולים בארה"ב ובכ-150 מיליון בעולם כולו, ועם זאת העירו הערה מעניינת על המחיר הגבוה שדרשה גיליאד עבור הטיפול. "אז אם כך איננו מודאגים עוד מ-HCV? רחוק מכך. תרופה שחולים אינם יכולים לרכוש לא מיטיבה את מצבם", כתבו. "אמנם מחקרים כלכליים מראים כי טיפול בכל אוכלוסיית החולים הוא משתלם למערכת הבריאות גם במחיר הזה, אך בפועל מחיר התרופה הוא היום חסם עבור רבים".
עורכי כתב העת ציינו גם את בעיית האבחון. בארה"ב כמחצית מהחולים אינם מאובחנים, ובמדינות אחרות המצב גרוע עוד יותר. לכן הם המליצו על הטמעת שיטה פשוטה לבדיקה ולטיפול כחבילה אחת בקהילה.
גיליאד מצדה אפשרה לפתח גרסאות גנריות של התרופה במדינות עולם שלישי, אולם שם גם שיעורי החולים הגבוהים ביותר ולכן הבעיה במדינות אלה עדיין קיימת.
6. החיסון שהפך להמלצת משרד הבריאות
החיסון נגד פפילומה, שגורם לסרטן צוואר הרחם, נמצא יעיל ב-100% בקרב נערות שלא נחשפו לווירוס
מחקר שפורסם ב-2007 הראה שחיסון נגד וירוס הפפילומה מנע את התפתחותו ב-100% כאשר נערות חוסנו לפני שנחשפו אליו. זאת כמובן בזנים שהחיסון מכסה.
מאמר המערכת ציין שתי מגבלות לטיפול הזה - האחת היא שהחיסון אינו יעיל נגד כל זני הווירוס והשנייה היא הצורך לחסן לפני שהנערות נחשפות לווירוס, משום שאחר כך היעילות יורדת באופן משמעותי. עוד נכתב שאף שהחיסון הפחית את מספר הנגעים הטרום-סרטניים, תידרש תקופת מעקב ארוכה מאוד כדי להוכיח באופן חד-משמעי ירידה בשיעור מקרי הסרטן.
לדברי העורכים, המאמר מעלה כמה שאלות: האם יש לחסן גם גברים? האם יידרש חיזוק לחיסון בהמשך החיים? האם התמריצים הכלכליים יובילו לאימוץ החיסון לכל מי שזקוק לו, כולל במדינות מתפתחות? והאם החיסון מגן גם מפני סוגי סרטן אחרים שנקשרו לווירוס הפפילומה, כגון סרטן הפה והלסת?
החוקרים עצמם ציינו שהחיסון נראה בטוח ומסכמים כי יש להתקדם בזהירות לקראת חיסון כלל אוכלוסיית הנערות. במקביל, הם הזהירו שאסור לוותר על ההמלצות לבדיקות סקר בגיל מבוגר יותר גם בנשים שחוסנו, כדי לא לפספס מקרים שבהם סרטן צוואר הרחם נגרם מזנים אחרים של הווירוס.
כיום משרד הבריאות ממליץ לחסן נערות בתחילת תקופת הפוריות, והוא ניתן בבתי הספר בכיתה ח'.
7. זירוז לידה, לא כל כך נורא
דעת הקהל אמנם נגד זריקות זירוז, אבל הממצאים מראים שהסיכון לסיבוכים לא בהכרח גבוה יותר
"כל התינוקות נולדים בסוף", נוהגים להבטיח דורשי טוב לנשים בהיריון. אלא שהאמירה הזאת לא מדויקת, וגם מעלה את השאלה מהו אותו "סוף". היריון אמור להימשך עד 40 שבועות, אולם לעתים הם נמשכים מעבר לכך, ויש בכך סיכון. כ-5.9 מכל 1,000 הריונות שנמשכים עד שבוע 41 אינם מסתיימים בטוב. בשבוע ה-39 הסיכון למות הילוד הוא הנמוך ביותר, והוא עולה בכל יום נוסף שעובר.
האם זה אומר שכל היריון תקין שנמשך מעבר לשבוע 39 צריך להגיע לזירוז? הרי הזירוז עצמו מגביר את הסיכון ללידה בניתוח קיסרי או ללידה בעזרת מכשירים.
מחקר שפורסם בכתב העת הראה שמבחינת תמותת תינוקות, אין הבדל רב בין נשים שעברו זירוז לנשים שהמתינו עד הלידה, אבל היה הבדל דרמטי במספר הניתוחים הקיסריים - דווקא הנשים שלא קיבלו זירוז עברו ניתוחים קיסריים רבים יותר. כך, נשים בזירוז בילו זמן רב יותר בלידה (20 שעות לעומת 14 שעות בממוצע), אך פחות זמן בהתאוששות בבית החולים.
עורכי כתב העת ציינו בתגובתם על המחקר ששיעור ההשתתפות בניסוי היה נמוך יחסית. רוב הנבדקות היו צעירות מהממוצע ושיעור הנשים שאינן לבנות היה גבוה יחסית. המסקנה שלהם מהנתונים הללו היא שקשה לשכנע נשים ממעמד סוציו-אקונומי גבוה, שנחשפו למידע רב על היריון ולידה, לזרז היריון ללא סיבוך או סיכון רק משום שהגיע לשבוע 39, כי דעת הקהל כרגע היא נגד.
עוד כתבו העורכים שאם זירוז בשבוע 39 יהפוך לשגרה, יצטרכו בתי החולים ליולדות להיערך ללידה ממוצעת ארוכה יותר ועם התערבות רבה יותר, ולא בטוח שהיום הם ערוכים לכך. עם זאת, לאישה שאמורה לעבור זירוז בשבוע 39, אפשר להגיד בלב שקט שזו אופציה רפואית סבירה שככל הנראה לא תוביל לסיבוכי לידה ו"מפל התערבויות" שיוביל לניתוחים לא נחוצים.