יעקב ליצמן / צילום: כדיה לוי
רועי, בנה בן השלוש של מיכל (שם בדוי) מנתיבות, מתקשה זה כשנה בדיבור ובהגייה נכונה. לפני כשבוע כשהתקשרה למכון להתפתחות הילד של קופת חולים כללית באזור מגוריה לקביעת תור, הייתה המומה מהתשובה שקיבלה. "לא רק שלא נקבע לי תור לעוד חודשים רבים, כפי שקורה בדרך כלל", היא מספרת. "אלא נאמר לי שבגלל העומס והלחץ, אין תורים ושאחפש מקום אחר". לדבריה, "כשילד גורר בעיה התפתחותית לאורך זמן, היא עלולה להחמיר, והילד גדל. וחבל".
התורים הנדירים במכונים להתפתחות הילד אינם דבר חדש, אך הדרך לפתרון הבעיה מורכבת ודורשת התייחסות רב-מערכתית. מדובר בטיפולים מגוונים בתחומים כמו נוירולוגיית ילדים, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, וטיפולים בדיבור ופסיכולוגיים. ב-2010 יזם משרד הבריאות פתרון "פלסטר", שבמבט לאחור כנראה החמיר את הבעיה: התחייבות להעניק להורים החזרים של כ-200 שקל לטיפול במכון פרטי, אם התור במכונים במערכת הציבורית, בקופות החולים ובבתי החולים, ארוך משלושה חודשים.
כך קרה, שמחיר ההחזר הפך למחיר המינימום שגובים המטפלים הפרטיים. לרוב, המטפלים הפרטיים גובים 300-350 שקל לטיפול, ולכן התשלום הממוצע שההורים משלמים מכיסם הוא 100-150 שקל. מדובר בתשלום שגבוה פי שלושה-חמישה מההשתתפות העצמית הנגבית דרך הקופה, כ-30 שקל.
עדיפות לפרטי
אך לב הבעיה הוא זה: ככל שיותר הורים פנו להחזרים במכונים הפרטיים בשל מחסור בתורים בציבוריים, הפך אפיק ההחזרים לאפיק הכנסה משמעותי למטפלים, שמשתלם יותר לעומת התשלום שקיבלו לטיפולים בקופה - 100-180 שקל. כתוצאה מכך החלו הקופות להתלונן שהן לא מצליחות לגייס אנשי מקצוע למכונים; והתורים רק הלכו והתארכו. כלומר, הפנייה למוצא הקל, והמופרט, ל"החזרים", יצר כאוס בשוק, וכיום ההחזרים תופסים כשליש ממנו: כ-400 אלף טיפולים בהחזר מבוצעים בשנה, מתוך 1.4 מיליון טיפולים.
לכן לאורך שנים, אף שבמשרדי הבריאות והאוצר הבינו שההחזרים פוגעים במכונים הציבוריים, הם נמנעו מלגעת בהם, מחשש לפגיעה בילדים ומקול זעקה ציבורי.
ב-2017 קבע דוח מבקר המדינה, בהתייחסו למכונים להתפתחות הילד, ששיטת ההחזרים ייצרה "כמה בעיות עקרוניות". וביניהן: עידוד הרפואה הפרטית על-חשבון הציבורית; יצירת "רפואה לעשירים"; המתנת חודשים רבים להחזרים בגין הטיפולים הפרטיים, מאחר שמשרד הבריאות לא קבע כללים למועדי ההחזר; ותעריפון לטיפולים שלא התעדכן 20 שנה, וגרם לכך שהפער בין עלות הטיפול להחזר הוא די גדול. עוד קבע המבקר, במצב שבו ילדים מטופלים אצל מטפלים באופן פרטי, הקופה מתקשה לעקוב אחריהם ואחרי מצבם. המבקר העריך, שכמות גדולה של ילדים, 280 אלף, סובלים מעיכוב התפתחותי וזקוקים לטיפול.
כעת - אחרי כעשור של תשלומי החזרים, שהסתכמו לכ-80 מיליון שקל בשנה (מחציתם ניתנים לטיפולים לילדים עם אוטיזם ועם בעיות כרוניות, כשיתוק מוחין) - מעוניינים משרדי הבריאות והאוצר לשים להם סוף; ובמקביל לתקצב את הקופות באותו הסכום, מדי שנה, בתמורה לכך שיראו גידול בכמות הטיפולים. המשרדים גיבשו תוכנית להפסקת ההחזרים בהדרגה, וההחלטה הסופית תתקבל בשבועות הקרובים.
הפחתה בשלבים
אז כיצד ייראה המתווה לביטול ההחזרים? החל מנובמבר יופחת ההחזר להורים בעבור טיפולים פרטיים במחצית, מכ-200 שקל לטיפול כיום לכ-100 שקל; ובינואר 2021 יבוטלו ההחזרים כליל. ילדים שכבר מצויים בטיפול פרטי באפיק ההחזרים, יוכלו להמשיך בו.
הרציונל לצעד הזה הוא לייצר לחץ על המטפלים להפחתת העלות ל"טיפולים פרטיים על בסיס החזרים". במשרד הבריאות מקווים שלאור הפחתת ההחזרים, המטפלים לא יוכלו לגבות 200-300 שקל לטיפול מהורים, אלא פחות, כדי להתאים את עצמם לגובה ההחזר. כשזה יקרה כבר לא יהיה פער משמעותי בין התמורה המתקבלת בהחזרים לזו שמשלמת הקופה, פר-טיפול (חלק מהמטפלים שכירים וחלקם עצמאים), ולקופות יהיה קל יותר לגייס מטפלים ולהרחיב את השירותים.
לדברי גורם ממשלתי, "הציפייה היא שהשכר שיוצע למטפלים בקופות יעלה בהשוואה להיום, כי אם לא יוצע להם יותר, הם לא יבואו. הכוונה היא להפחית את אטרקטיביות השוק הפרטי ולהעלות את זו של המערכת הציבורית. זה מהלך הדרגתי, שייפרס על פני כשנתיים. ברור, שהעניין מורכב ושברנו את הראש אם ואיך לעשות את זה".
בנוגע לחשש שמעלים המטפלים, ש"מדובר במהלך המתנהל ללא רגולציה - מה בדיוק הקופות יצטרכו להראות כדי לקבל את הכסף?", ושהכסף שהוקצה למהלך "לא צבוע (לא מיועד בהכרח, ה' ו') להתפתחות הילד"; טוענים במשרד הבריאות, שלהיפך: זה כסף צבוע, והקופות יצטרכו להראות שהן מספקות יותר טיפולים, וערוכות לקלוט יותר מטפלים, לפני שיקבלו אותו. במשרד מבהירים, שהמהלך ילווה גם במחקר מלווה, שתכליתו לעקוב אחר התורים ולוודא שהם קוצרו.
גזירה קשה
הקופות, מצידן, מעוניינות במהלך הזה ועודדו את משרד הבריאות להניעו. מבחינתן, אחת הבעיות היא שילדים שמקבלים טיפול פרטי או לא מטופלים כלל - מגיעים לפתחן בהגיעם לגיל בגרות, כשהם סוחבים שלל בעיות. "הפרטת השירותים רק דרדרה את הרפואה הציבורית", אומר ד"ר מיכאל דוידוביץ, מנהל תחום התפתחות הילד במכבי, ויו"ר החברה להתפתחות הילד בהסתדרות הרפואית. "לאורך השנים התקשינו לגייס מטפלים, כי כולם רצו לעבוד בפרטי; והמטפלים הקיימים אמרו לנו: ‘או שנצמצם את המשרה או שנעזוב אתכם'".
אלא שכצפוי, ברגע שנודע למטפלים על כוונת המשרד לבטל את ההחזרים, קמה זעקה מצידם. לטענת פורום ארגוני הפסיכולוגיה הציבורית, בלי חלופה ברורה ומיידית להחזרים, התורים יוסיפו ויתארכו, ולכן מדובר ב"גזירה קשה עבור עשרות אלפי ילדים עם צרכים מיוחדים והרת אסון למערכת הציבורית של התפתחות הילד".
עוד כתב הפורום במכתב לסגן שר הבריאות, יעקב ליצמן, בסוף ספטמבר ש"על משרד הבריאות לדרוש מהקופות ליצור תשתיות ראויות, לפתוח מכונים נוספים להתפתחות הילד, להגדיל משמעותית את התקינה במכונים, להרחיב הסדרים עם היחידות ההתפתחותיות המוכרות על-ידי המשרד, ולעמוד בזמני ההמתנה שנקבעו. עד למיסוד מנגנון כזה, דורש הפורום "שלא לצמצם את הזכאות להחזרים".
לדברי הפסיכולוגית אסנת רייכמן אייזיקוביץ, נציגת פורום הארגונים למען הפסיכולוגיה הציבורית, בשיחה עם "גלובס" - "הקופה יכולה לרצות להוסיף לצוות שלנו ארבעה פסיכולוגים, אבל לא יהיה איפה לשים אותם. אין חדרים וכיסאות".
במשרד הבריאות מסבירים, שגם בהיעדר תשתיות ברמה המיידית, הקופה יכולה להתקשר בהסדרים עם מטפלים חיצוניים (שלא דרך מסלול ההחזרים).
מחסור בפריפריה
אף שנראה שביטול אפיק ההחזרים הוא המהלך הנכון, נדמה שאם יעמוד לבדו, הוא לא יספיק. בישראל יש מחסור חריף במטפלים בפריפריה, בעיקר קלינאי תקשורת ומרפאים בעיסוק, ומחסור כללי ברופאים מומחים לנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד. מחסור שמחייב פתיחת עוד תוכניות הכשרה למטפלים, בייחוד בדרום.
לפי דוח המבקר, באזור המרכז יש כחצי קלינאי תקשורת ל-1,000 איש, ובדרום - רק שישית. לפי משרד הבריאות, בכל ישראל, יש כיום רק 66 נוירולוגים עד גיל 65, כלומר: פחות מרופא אחד ל-30 אלף ילדים.
באחרונה אמר ל"גלובס" פרופ' יורם נבו, מנהל מכון הנוירולוגיה בבית החולים שניידר ויו"ר איגוד נוירולוגיית הילדים, "המחויבות שלנו היא שכל ילד עם בעיה נוירולוגית או התפתחותית יקבל טיפול במסגרת הציבורית, ובזמן סביר. כיום יש ילדים שאיכות חייהם נפגעת, כי הם מטופלים באיחור".