כנס של איגוד הבריאות ברוסיה / צילום: שאטרסטוק
לפני כמה שבועות קיבלתי שיחת טלפון מפתיעה מעורכת העוסקת בתוכן שיווקי באחד מפורטלי התוכן הגדולים והפופולריים בישראל. היא ביקשה להבין אם אביע נכונות לכתוב כתבות שיווקיות על "מחלות". היא הסבירה ש"אי אפשר כמובן לציין את שם התרופה, כי החוק בישראל אוסר על כך, אלא שמדובר בכתבות שיעסקו במחלות רלוונטיות, כדי להעלות את המודעות אליהן".
הפנייה אליי דווקא בעת הזו - שנדחתה מיד - לצד עוד כותבים, יש לשער, אינה מקרית. חודשי הקיץ והסתיו הם תקופת ה"מאני טיים" של ועדת סל התרופות - הוועדה שחורצת גורלות לא רק של חולים, אלא גם של תרופות. מי לחיים של שפע כלכלי, ומי למוות (לפחות עד השנה הבאה). עשרות מיליוני שקלים מונחים על הכף. "תרופה שנכנסת לסל ב-50 מיליון שקל לשנה - מבטיחה לעצמה הכנסה קבועה בגובה זה ללפחות עשר שנים. זה דרמטי", אומר פרופ' רפי ביאר, מנהל רמב"ם לשעבר ויו"ר ועדת הסל ב-2009-2011.
בישראל אסור לפרסם תרופות מרשם, אך על כתבות בעיתונות או כתבות שיווקיות העוסקות ב"מחלות" לא חל איסור, והגבולות בטווח זה מיטשטשים והולכים. השבוע משרד הבריאות החל לגלות דאגה בדיוק מסוג זה של טשטוש. הוא בא לידי ביטוי בכתבות אוהדות על תרופות מסוימות שהופיעו בעיתונות בתקופה האחרונה, חלקן מועמדות לסל השנה, תחת גילוי נאות שהעיתונאי שכתב אותן נכח בכנס מטעם חברת התרופות. במילים אחרות, לא מדובר ביחסי ציבור סטנדרטיים, כי אם במצב שבו עיתונאים כותבים על תרופה ומחקרים הנוגעים לה אחרי קבלת חוויית אירוח מטעמה.
כך היה השבוע עם טיפול חדש בדיכאון בספריי המכיל "קטמין" (חומר הרדמה) של חברת יאנסן בשם ספרבטו. גם בפורטל מאקו וגם ב"ישראל היום", כתבים שהיו אורחי יאנסן בכנס האירופי לנוירו פסיכו-פרמקולוגיה בקופנהגן כתבו על יעילותה של התרופה (הם ציינו שהיא מועמדת השנה לסל). בכתבה על כאבי ראש שהופיעה ב"וואלה ניוז", צוינו שלוש תרופות שמועמדות השנה לסל לטיפול בכאבי ראש, ובראשן Ajovy של "טבע", תוך גילוי נאות לכך שהכתבת הייתה אורחת של טבע בכנס בינלאומי לכאבי ראש - IHC 2019.
בכתבה אחרת ב"ידיעות אחרונות" נכתב באופן חיובי על תרופה אחרת - "טגריסו" של אסטרהזניקה - אגב גילוי נאות שהכתבת הייתה אורחת החברה בכנס האיגוד האונקולוגי האירופי בברצלונה. המקרה פחות מובהק, שכן התרופה כבר נכנסה לסל בשנה שעברה.
לנוכח שורת המקרים האלה, משרד הבריאות שלח השבוע השבוע מכתב חריף לחברות התרופות ולאגפי התרופות של הארגונים הכלכליים בישראל, שבו חידד שאירוחים מסוג אלה אסורים. "בהמשך לדיונים פנימיים שנערכו במשרד הבריאות ועל רקע דיוני ועדת הסל, נבקש להבהיר כי אין להעניק טובות הנאה מכל סוג שהוא לעיתונאים ואנשי תקשורת, ובכלל זה כדוגמת מימון נסיעות לחו"ל, מימון שהייה במלונות, מימון ארוחות וכדומה", נכתב. מנכ"ל המשרד, משה בר סימן טוב, הסביר בשיחה עם "גלובס", שהמכתב נשלח על רקע "עליית מדרגה השנה בכמות הכתבות מסוג זה שאנו נתקלים בהן. זה פסטיבל שגובר סביב הדיונים של ועדת הסל. כל תכליתו היא לעוות את שיקולי הוועדה".
"סל התרופות הוא הגביע הקדוש"
מדוע חודשי הקיץ והסתיו הם ה"מאני טיים" של ועדת הסל? בקיץ, אנשי משרד הבריאות עורכים מפגשים אחרונים עם כל גורם שמעוניין להשמיע קול בעניין תרופות וטכנולוגיות; חולים, חברות תרופות וכן הלאה. עוד בתקופה הזו האיגודים המקצועיים של הרופאים - האיגוד לאונקולוגיה, גניקולוגיה, רפואה פנימית וכן הלאה - מדרגים את התרופות המועמדות ומגישים את הרשימות לאגף להערכת טכנולוגיות במשרד הבריאות. ואז, באוקטובר-דצמבר מתכנסת ועדת הסל, על 20 חבריה, ומתחילה לחתוך בבשר החי של התרופות. עשרות עד מאות מהן, במאות מיליונים, נשארות בחוץ. המטרה הברורה לכן של חברות התרופות היא להביא דווקא את התרופה שלהן לקו הסיום, חרף האילוצים התקציביים הכבדים שתמיד מלווים את הוועדה, והשנה ביתר שאת - כשכלל עוד לא ברור אם יהיה תקציב, ובאיזה גובה.
"זה סופר קריטי לחברת תרופות להכניס תרופה לסל", אומר ש', לוביסט שייצג בעבר חברות תרופות מהגדולות במשק, והיום כבר לא עוסק בכך. "במקום לשלוח צבא תועמלניות לכל הרופאים, כדי שאולי אולי ימליצו עלייך (לרכישה עצמאית או דרך הביטוחים הפרטיים, ה"ו) - עצם ההימצאות בסל עושה את שלה. בהשאלה לעולם העסקים, זה כאילו זכית בלקוח אחד לכל החיים". א', אשת יחסי ציבור המייצגת חברות תרופות ומכירה היטב את העבודה מול הסל, מכנה אותו "הגביע הקדוש".
עד כמה השימוש בתקשורת כדי לקדם תרופה בסל הוא בכלל אפקטיבי?
"הקשב התקשורתי הוא חשוב, אז מנסים. אך כדי שיהיה לך בכלל סיכוי, זו חייבת להיות תרופה טובה, עם גב מדעי איתן. צריך לזכור שוועדת הסל לא סגורה הרמטית לעולם, כמו חבר מושבעים אמריקאי, שלא קורא עיתונים ולא רואה מימינו ומשמאלו. מה לעשות, יש ‘מחלות רייטינג', ויש מחלות שנשכחות בצל.
"יש גם השפעה שמגיעה מצד רופאים", ממשיכה א'. "רופאים בכירים כותבים חוות דעת לוועדת הסל, חיוביות ושליליות, לגבי טיפולים שונים; ולעתים מקריאים אותן. למה ואילו חוות דעת מקריאים ובאילו נסיבות? אני לא יודעת. אף פעם אי אפשר להיות בטוחים עד הסוף מה עומד מאחורי חוות הדעת הזו; אם הייתה איזו חברה שלחשה על אוזנו של הרופא".
יושבי ראש וחברי ועדה לשעבר מתארים מצבים שבהם - בעת שקראו מכתבים שהגיעו מחולים, לעתים בפורום של הוועדה עצמה - שמו לב שיש בהם משפטים בנוסחים זהים, שחוזרים על עצמם. "כשזה קרה, הבנו שהמקור, ככל הנראה, הוא חברת תרופות", אומר פרופ' יונתן לוי, שהיה יו"ר של ארבע ועדות סל בעשור האחרון, והוא כיום מנכ"ל משותף של בית החולים שערי צדק. "נתקלנו גם בנוסחים חוזרים שכאלה במכתבים שכתבו רופאים. וזה כבר בעייתי מאוד".
"לנגן על נקודת התורפה של חברי הוועדה"
אין כמעט חולק על כך שמנגנון ועדת סל התרופות בישראל הוא מהנקיים והמקצועיים שישנם במגזר הציבורי, וככזה מצליח לחסום את רוב הניסיונות להשפעה שיש עליו. אך אפילו טל מורגנשטיין, מנהלת האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, שמלווה את הוועדה מיומה הראשון, מודה שהיא חוששת ממה שהיא מכנה "מצבים סמויים של השפעה". "למשל, כשחברת תרופות פונה אליי ורוצה לדעת למה התרופה שלה קיבלה דירוג כזה ולא אחר, ואחרי שלוש שעות אני מקבלת טלפון מרופא מסוים, שמדקלם בדיוק את אותם דברים. כשחברה מסחרית מדברת איתי, האינטרס שלה ברור לי", אומרת מורגנשטיין. "אבל אם אותו רופא שהתקשר ייתקל בקולגה, חבר ועדה, במסדרון בית החולים, הקולגה לא בהכרח יידע מהו המקור".
עד כמה מאמצי חברות התרופות להכניס תרופה לסל חוצים קווים אתיים? מורגנשטיין מספרת על מקרה מלפני כמה שנים, כאשר הגיע לידיה מסמך של אחת מחברות התרופות, שבו נכתב שיש לבדוק אם לילדים שלה יש אסתמה. זה היה בתקופה שבה היו מועמדות לסל כמה תרופות לטיפול באסתמה. "נודע לי שחברה אחרת, שייצרה תרופה לטיפול במיגרנות, טענה שאני סובלת ממיגרנות. אני די בטוחה שהחברות ממפות את תחלואי חברי הוועדה, מתוך מחשבה שאולי דרכם יוכלו להשפיע עליהם".
האסטרטגיות האלה, כך מעריכים כמה גורמים מהתעשייה עדיין קיימות. "היינו עושים את הדברים האלה, ואני חושב שזה קורה גם היום", אומר ש', הלוביסט. "המיפוי הזה נועד לנגן על נקודות התרופה של חברי הוועדה; המחלה של הבן, סבתא, או הוא עצמו. ואז, אולי, אדאג לכך שהרופא האישי של חבר ועדה זה או אחר יכתוב מכתב לוועדה לגבי תרופה שיכולה לטפל במחלה".
עוד אפיק שדרכו מנסות חברות התרופות לפלס את דרכן לוועדת הסל הוא הצבת אנשים שהיו בעמדות בכירות במשרדי הבריאות והאוצר ובקופות החולים, בתפקידי מפתח אצלן; תפקידים הנושאים פעמים רבות את הטייטל Market Access. תכלית המינויים הללו ברורה: להסתייע בידע שצברו אותם אנשים בשירות הציבורי, כדי להכניס את התרופה לשוק, ובעיקר לסל התרופות. לפני כשנתיים, חשפה השופטת בדימוס הילה גרסטל ניסיון של אורי שמרת, מנהל Market Access בחברת התרופות MSD, חברה בת של מרק, שישב בעצמו בוועדת הסל בעבר כרכז בריאות באגף תקציבים באוצר, לשלוח במייל לחברי הוועדה חומר מקצועי על התרופה האונקולוגית קיטרודה, שהייתה אז מועמדת לסל. שמרת קיבל בתגובה מייל נזעם מגרסטל, שלפיו הכתובת המתאימה להעברת מידע מסוג זה היא אחת בלבד: אגף הטכנולוגיות במשרד הבריאות. על אף שחברי הוועדה מקבלים תכופות מיילים מחברות תרופות וחולים, ייתכן כי הפנייה הספציפית של שמרת צרמה להם במיוחד, דווקא בגלל הסטטוס הקודם שלו. מחברת MSD נמסר בתגובה: "החברה, על כל עובדיה ומנהליה, פעלה וממשיכה לפעול בהתאם לנהלי משרד הבריאות תוך שמירה על אתיקה ושקיפות".
בכירים נוספים בממשלה ובקופות שמשמשים כיום בתפקידים מובילים בחברות תרופות הם יאיר אסרף (לשעבר סמנכ"ל תכנון ותקצוב במשרד הבריאות) בנוברטיס אונקולוגיה; רביב סובל (לשעבר סגן ראש אגף תקציבים באוצר) בחברת התרופות AbbVie; ויואל ליפשיץ (לשעבר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות), שהוא כיום מנכ"ל לביא מדטק.
"הילה התקוממה ובצדק על המייל של אורי שמרת, וזה מראה שאפילו צל של לחץ זוכה לקיתונות של ביקורת", אומר פרופ' רוני גמזו, מנהל בית החולים איכילוב שהיה אז יו"ר ועדת הסל. "כיום, כאשר יש ניסיונות להפעיל לחצים, אני מניח שהם קורים בדרכים יותר מחוכמות, ובלי טביעות אצבע; אחרת זה מעורר אנטגוניזם.
הוועדה מוגנת יחסית ממצבים שבהם אדם זה או אחר מגבש דעתו ביחס לתרופה כתוצאה מלחצים, שכן החלטותיה חייבות להתקבל לקונצנזוס".
הלחצים פוחתים בשנים האחרונות
בכל זאת, משיחות שניהלנו בשבועות האחרונים עם גורמים רבים מעולמות השיווק והלובינג, הכול מעידים על מגמה ברורה: הניסיונות להפעיל לחץ והשפעה על ועדת הסל באמצעות מאמצי לובי מצויים בירידה בשנים האחרונות. זה קורה מאחר שלא ברור לחברות אם מאמצי הלובינג בתחום זה מצליחים להשיג משהו; מה גם שחוקי האתיקה בחברות הבינלאומיות הוקשחו בשנים האחרונות.
אילו חברות תרופות כן עובדות (עדיין) עם חברות לובינג? פייזר ישראל מיוצגת בידי גורן עמיר יועצים; AbbVie (וגם עמותת פרקינסון ישראל) מיוצגות בידי כהן-רימון-כהן; "פארמה ישראל", ארגון גג לחברות תרופות רב לאומיות הפועלות בישראל, בידי "גלעד לובינג"; ויאנסן ישראל (Janssen) בידי פוליסי של בוריס קרסני. פייזר מקדמת השנה לסל את טלזנה (Talzenna) לסרטן שד גרורתי וסטקוויס (Staquis) לאטופיק דרמטיטיס (אסתמה של העור); יאנסן את דרזאלקס (Darzalex) למיאלומה נפוצה וכאמור את הספריי ספרבטו (Spravato) לטיפול בדיכאון כבד; ו-AbbVie את סקייריזי (Skyrizi) לפסוריאזיס ואת רינבוק (Rinvoq) לדלקת פרקים.
איזה סוג של מאמצי השפעה כן נחשב אפקטיבי? שילוב כוחות שבין לובינג, יחסי ציבור והחולים עצמם, לכדי מחאה ציבורית מהדהדת, וכל עוד התרופה טובה. דוגמה מובהקת לכך היא המאבק הציבורי של ההורים לילדים חולי SMA מלפני שנתיים; מחלת ניוון שרירים גנטית-נדירה. התרופה אכן הייתה פורצת דרך: בפעם הראשונה, היא הצליחה למנוע גזר דין מוות כמעט ודאי מתינוקות וילדים שלקו בה.
ההורים לוו בידי איש יחסי ציבור ולוביסטית ורתמו לטובתם גם פוליטיקאים מובילים: מאיציק שמולי ועד יעקב ליצמן ושר האוצר משה כחלון. ליצמן אמר אז "מעולם לא התערבתי בדיוני ועדת הסל ולא אמרתי להם מה לעשות... אך כשראיתי את הילדים האלה, הבנתי שאי אפשר להסתכל להם בעיניים בלי להביא להם פתרונות". הוא אף אמר שיפנה ליו"ר הוועדה דאז, גמזו, ולמרכזת הוועדה, ד"ר אסנת לוקסמבורג, "כדי לברר אם הם חושבים באופן מקצועי שיש לתת כסף למימון התרופה". הורי הילדים הגיעו עד שר האוצר כחלון, ובמפגש עמו אמר לו אורן כץ, אב לשתי בנות עם SMA, דנה (13) ושחף (19): "אתה לא יכול להרשות לעצמך שילד אחד ימות בחורף הקרוב בגלל שיקולי תקציב".
התרופה נכנסה לסל בעלות אסטרונומית: כ-90 מיליון שקל בשנה, ל־94 ילדים. האם גם לולא המאבק הייתה מתקבלת אותה תוצאה? "אין ספק שהתרופה הייתה נכנסת. כי היא פשוט תרופה טובה", אומרת מורגנשטיין.
אך מה קורה כשכמה תרופות מצוינות ומהפכניות מגיעות לקו הסיום? זה בדיוק המקום שבו - לדעת מי שהיו מעורבים במאבק ילדי ה-SMA - למחאות חולים מתוקשרות, המלוות בלחץ פוליטי, יש כוח. "להערכתי, לולא המחאה, התרופה הייתה נכנסת אבל רק עבור תינוקות", אומר גורם המצוי במקרה.
ועוד אפשר לשאול: אם אכן למחאות חולים המקבלות הדים בתקשורת אין כל פוטנציאל השפעה, מדוע הפנה ליצמן עצמו בקשה לעיתונאים באחרונה, שלפיה הוא מבקש מהם "להפסיק לעסוק באיזו תרופה עוזרת או לא עוזרת; ידיעות שנועדו להשפיע על הוועדה. הוועדה צריכה לעשות את העבודה שלה בשקט".
ניגוד עניינים סמוי מהעין: כשחברת לובינג יכולה ללחוש על אוזנו של חבר ועדה
רופאים החברים בוועדת הסל ומצויים בניגוד עניינים מול חברת תרופות מסוימת (שלה תרופה המועמדת להיכנס לסל) בשל העובדה שהם עובדים מולה במישור המקצועי, מחויבים לחתום על מסמך ניגוד עניינים. החתומים על המסמך מנועים מלהשתתף בדיונים שבהם עוסקים בתרופה, וחלקם אף יוצא מהחדר כאשר התרופה עולה לדיון בוועדה. עם זאת, עשויים להיות מקרים של ניגודי עניינים שהם סמויים מעין, ונוגעים לחברות לובינג העובדות במקביל גם עם חברות תרופות וגם עם ארגונים שמי מאנשיהם הם חברי ועדה.
כך למשל, חברת הלובינג אימפאקט ייצגה עד לאחרונה גם את חברת חשמל וגם את חברת MSD (מרק). ל-MSD היו, ועדיין, שורת תרופות המועמדות להיכנס לסל. אחד מנציגי הציבור בוועדה הוא יו"ר חברת חשמל יפתח רון-טל, ואילו ל-MSD יש תרופות המועמדות להיכנס לסל, כמו התרופה האונקולוגית-אימונותרפית קיטרודה.
חברת הלובינג גורן עמיר יועצים מייצגת גם את שירותי בריאות כללית, שלה - כמו לכל קופות החולים - נציג קבוע בוועדת הסל. השנה, וגם אשתקד, מדובר בד"ר ניקי ליברמן, ראש אגף מדיניות בריאות בחטיבת הקהילה בקופה. במקביל, גורן עמיר מייצגים גם את פייזר ישראל, שלה כמה תרופות שמועמדות לסל.
קופת חולים מאוחדת מיוצגת בידי גלעד לובינג, שלקוח אחר שלה הוא "פארמה ישראל", ארגון גג לחברות תרופות רב לאומיות הפועלות בישראל. נציגה של "מאוחדת" בוועדה הוא סמנכ"ל רפואה, ד"ר דוד מוסינזון. "ברמה התיאורטית, חברת לובינג יכולה להגיד לאחד מנציגי הארגונים שהיא מייצגת ויושב בוועדה, 'רק תעיף מבט על המסמך הזה והזה'", אומר ש', הלוביסט. "הדברים האלה קורים. לכן אם קיים סוג כזה של קשר, הוא צריך להיות שקוף. כלומר, צריך להיות לגביו גילוי נאות".
שבי גטניו, מנכ"ל העמותה לדמוקרטיה מתקדמת, מוסיף ש"לוביסט נשכר בידי לקוח כדי לקדם אינטרסים באמצעות כישוריו וקשריו. כאשר חבר ועדה הוא נציג מטעם לקוח נוסף של הלוביסט, זה בהחלט קשר בעייתי שעל פניו נעלם מעיני הציבור. בעבר הצבענו על דפוס פעולה של חברות לובינג, שככל הנראה הפעילו לקוח אחד לצורך קידום אינטרס של לקוח אחר, ייתכן שאפילו ללא ידיעת הלקוח".
מהוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2020 נמסר: "חברי ועדת הסל מתבקשים למלא הצהרת ניגוד עניינים מפורטת (גילוי נאות). בנוגע לנושא שהועלה בפנייה, חברי ועדת הסל מונחים להעביר כל פנייה שקיבלו למזכירת הוועדה, כך שהיא תופץ בשקיפות (מי פנה ומהי הפנייה) לכל החברים כדי למנוע הטיות אפשריות".
מחברת טבע נמסר בתגובה: "טבע פועלת בהתאם לנהלי משרד הבריאות וכללי הציות והאכיפה הפנים-ארגוניים המחמירים שאימצה. יודגש כי כל נסיעת עיתונאי לכנס מקצועי נעשתה בהתאם להוראות משרד הבריאות המסדירות נושא זה ומגדירות את הכללים להעלאת מודעות למחלות".
מאסטרהזניקה נמסר בתגובה: "החברה מקפידה לעמוד בכל הכללים שנקבעו על פי נוהל 134 של משרד הבריאות ותקנה 28 לפקודת הרוקחים. אסטרהזניקה מאמינה בחשיבות הנגשת מידע רפואי חדשני לציבור ופועלת בכפוף לנהלים המפורטים של משרד הבריאות".
מחברת התרופות יאנסן וממאקו, וואלה ניוז, "ישראל היום" ו"ידיעות אחרונות" ביקשו שלא להגיב.
***גילוי מלא: מאקו, וואלה, "ישראל היום" ו"ידיעות אחרונות" נמצאים בתחרות עם "גלובס". הפרקטיקה של כתבות תמורת תשלום או נסיעות לחו"ל על חשבון מסוקרים איננה מתקיימת ב"גלובס" כאמור בס' 15 לקוד האתי של העיתון. לקריאת הקוד חפשו במדור "חזון" באתר "גלובס".